兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入護(hù)理查房課件

高齡孕產(chǎn)婦危重癥——兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入護(hù)理查房前言嚴(yán)峻現(xiàn)狀2016年我國(guó)全面放開二胎政策，高齡孕產(chǎn)婦和高危孕產(chǎn)婦比例上升，35—39歲婦女生育率由2004年8.65‰增長(zhǎng)到2014年17.04‰，40—44歲婦女生育率由1.77‰增長(zhǎng)到3.96‰，病理妊娠發(fā)生率，妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高?！a(chǎn)科現(xiàn)狀“井噴式”分娩量，

“兇險(xiǎn)性”前置胎盤高齡孕產(chǎn)婦——危重癥處理更需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作——ICU、麻醉科、內(nèi)外科等——新生兒科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)——血庫(kù)、檢驗(yàn)科、影像科等——醫(yī)院支撐2病例匯報(bào)

患者：周龍銀，30歲，于2019年4月17日因“停經(jīng)35+3周，陰道流液流血2小時(shí)”主訴入院。入院時(shí)生命體征：T:36.7℃，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血壓103/62mmHg。既往史：患有慢性咽炎多年，其它無(wú)異常。家族史：無(wú)異常。產(chǎn)科檢查：入院時(shí)陰道血染伴凝血塊，內(nèi)診：宮頸長(zhǎng)2cm,宮口容1指，已破膜，羊水因血較多，顏色難辨。輔助檢查：B超報(bào)告：胎盤二級(jí)，位于子宮下段左前壁及側(cè)后壁（因胎頭遮擋胎盤下緣顯示不清），在孕中期行胎兒系統(tǒng)B超提示：前置胎盤（植入可能）入院診斷：1、胎膜早破；2、前置胎盤；3、宮內(nèi)孕35+3周G4P1LOA先兆早產(chǎn)；4、前次剖宮產(chǎn)；5、上感；6、宮腔粘連帶診療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)輔助檢查，監(jiān)測(cè)胎心，觀察陰道流血流水情況。給予肌注地塞米松促胎肺成熟，靜滴抗生素預(yù)防感染治療，于4月19日行二次剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)+盆腔粘連松解+宮腔填塞術(shù)。于11：22術(shù)中取一男活嬰，因早產(chǎn)轉(zhuǎn)新生兒科。術(shù)中見胎盤大面積植入，人工剝離后修剪殘余胎盤，胎盤娩出后給予按摩子宮，多種宮縮劑促宮縮，宮腔填塞紗布止血，術(shù)中出血約1500ml，術(shù)后探查陰道及子宮下段積血約1500ml,肌注麥角新堿無(wú)效，再給予球囊填塞下段宮腔壓迫止血，并給予促宮縮、輸血、抗休克、預(yù)防感染治療。術(shù)后觀察2小時(shí)B超提示紗布條填塞的體部宮腔內(nèi)及腹腔內(nèi)無(wú)積血，但子宮下段活動(dòng)性出血多，填塞球囊導(dǎo)管引流血量多，再次經(jīng)陰道探查，清理積血約800ml，經(jīng)多方專家會(huì)診、評(píng)估，為挽救患者生命，最終討論結(jié)果盡快行子宮全切術(shù)。于14：46在全麻下行子宮全切術(shù)，術(shù)中失血200ml,清理陰道積血300ml，術(shù)中術(shù)后累積出血4500ml.輸紅細(xì)胞懸液20u,冰凍血漿2200ml、冷沉淀30u。經(jīng)積極搶救，患者于18：00生命體征平穩(wěn)，返回病房，術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)直至出院。術(shù)后9天病檢回報(bào)：子宮下段淺肌層可見胎盤絨毛組織，肌壁淺層可見滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤(rùn)，符合胎盤植入病理改變出院診斷：1、兇險(xiǎn)性前置胎盤；2、胎盤植入；3、難治性產(chǎn)后出血；4、瘢痕子宮；5、宮內(nèi)孕35+5周G4P2LOA二次剖宮產(chǎn)；6、胎膜早破.3產(chǎn)后出血急救流程-14產(chǎn)后出血急救流程-25專業(yè)知識(shí)——兇險(xiǎn)性前置胎盤定義：兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血的主要原因之一，出血兇險(xiǎn)，常并發(fā)休克和彌散性血管內(nèi)凝血嚴(yán)重并發(fā)癥。前置胎盤又分為三種情況：完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋住孕媽媽子宮頸口。部分性前置胎盤：胎盤部分覆蓋子宮頸口。邊緣性前置胎盤：胎盤處于子宮的下段，胎盤到達(dá)子宮頸口，但尚未完全覆蓋住子宮頸。6專業(yè)知識(shí)——胎盤植入定義：胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期胎盤植入時(shí)而非妊娠后期。胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胎盤植入的高危因素：人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡。胎盤植入的分類：粘連性胎盤：絨毛直接附著于子宮肌層所致，有完全性與部分性粘連性胎盤二種。此種胎盤可能部分能自行剝離，但部分會(huì)殘留宮腔，需行人工剝離，手術(shù)較困難，但可涉及到一部分肌層組織。植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜，?？稍斐勺訉m破裂。注意：若徒手剝離胎盤時(shí)，手感分不清附著界限則切忌以手指用力分離胎盤，因很可能是胎盤植入，此情況應(yīng)剖腹切開子宮檢查，若確診則以施行子宮次全切除為宜。7婦產(chǎn)科血管的介入治療產(chǎn)后介入治療有兩種術(shù)式：經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)與雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)：動(dòng)脈栓塞閉塞出血?jiǎng)用}，使出血器官內(nèi)動(dòng)脈壓明顯下降，血流緩慢，有利于血栓的形成。雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：子宮動(dòng)脈栓塞后因子宮供血減少，子宮平滑肌纖維缺血、缺氧導(dǎo)致收縮加強(qiáng)，達(dá)到控制出血的目的。子宮動(dòng)脈呈明顯的單側(cè)供血，即一側(cè)的子宮動(dòng)脈在正常情況下僅向同側(cè)子宮體供血，但在子宮體的中部有大量的交通支，平時(shí)很少開放，當(dāng)一側(cè)子宮動(dòng)脈被栓塞時(shí)交通支隨即開放，向?qū)?cè)子宮動(dòng)脈供血。因此必須同時(shí)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，否側(cè)效果欠佳。栓塞時(shí)運(yùn)用明膠海綿，10-20天后可被組織血管吸收。8婦產(chǎn)科血管的介入術(shù)前術(shù)后常規(guī)血管介入選擇性地適用于切ロ妊娠、宮頸妊娠、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、婦科腫瘤和子宮血管畸形等。術(shù)前常規(guī):備皮留置導(dǎo)尿管術(shù)前鎮(zhèn)靜:魯米那100mg術(shù)前30分鐘肌注開通左手靜脈通道:生理鹽水500m+地塞米松5mg術(shù)前30分靜脈滴注備齊介入手術(shù)藥品:造影劑歐乃派克50ml×2瓶，麻醉劑利多卡因5mlX3支，抗凝劑肝素1.25萬(wàn)單位メ3支，生理鹽水500ml×4瓶，明膠海綿2包術(shù)后常規(guī)穿刺點(diǎn)壓迫止血:術(shù)后指壓2小時(shí)，力度適當(dāng)，再用重約500g沙袋壓4小時(shí)。術(shù)后平臥12小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6小時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛、抗感染等對(duì)癥支持治療護(hù)理應(yīng)注意觀察穿刺部位敷料是否干燥，有無(wú)出血、滲血，注意觀察下肢皮溫和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。9護(hù)理計(jì)劃——1 序號(hào)護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施1焦慮：與現(xiàn)實(shí)的或設(shè)想的對(duì)胎兒威脅有關(guān)焦慮感減輕或消失1.鼓勵(lì)病人說(shuō)出導(dǎo)致其焦慮的因素，使病人減少焦慮感，并鼓勵(lì)其與護(hù)士交談。

2.介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生，護(hù)士，幫助病人熟悉環(huán)境，消除陌生感，建立醫(yī)患之間的信任感。

3.關(guān)心體貼病人，詳細(xì)解釋病情病程進(jìn)展對(duì)胎兒及孕婦的影響，盡可能多給予關(guān)愛。

4.治療護(hù)理中，打消病人對(duì)用藥等治療手段的顧慮。2有感染的危險(xiǎn):術(shù)前與胎膜早破有關(guān)，術(shù)后與手術(shù)中大出血，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)無(wú)感染發(fā)生1.術(shù)前密切觀察陰道流血流液的性質(zhì)及量。

2.術(shù)前合理使用抗生素預(yù)防感染。

3.教會(huì)病人正確使用會(huì)陰墊。

4.術(shù)后注意觀察切口敷料，保持外陰清潔，勤換內(nèi)衣。

5.及時(shí)了解血常規(guī)，及血紅蛋白，進(jìn)高蛋白飲食，以病情輸白蛋白，增強(qiáng)抵抗力。

6.宣教產(chǎn)褥期與正常預(yù)防感染的措施。

7.協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng)。10護(hù)理計(jì)劃——2 序號(hào)護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施3休克的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后宮內(nèi)大出血有關(guān)產(chǎn)后大出血止住糾正休克1.嚴(yán)密觀察病情變化，及生命體征變化，心電監(jiān)護(hù)。

2.注意觀察顏面及皮膚顏色，及全身溫度變化。

3.觀察子宮出血情況，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血量。

4.給予吸氧，靜脈通路快速輸液，給予生命支持。

5.急配血，遵醫(yī)囑輸紅懸，血小板，冰凍血漿，冷沉淀。

6.注意觀察尿量，記每小時(shí)尿量，防止腎衰。

7.糾正酸中毒，碳酸氫鈉堿化4恐懼：與知識(shí)不足有關(guān)，與產(chǎn)后大出血有關(guān)病人家屬了解子宮出血的有關(guān)事項(xiàng)，積極配合治療，對(duì)切除子宮能理解和支持。1.告訴家屬，產(chǎn)婦大出血的原因及有效的治療方法，取得家屬理解，增強(qiáng)信心。

2.講述子宮出血的原因及病理變化。

3.有更多的時(shí)間與病人家屬一起，給予心理上支持。11護(hù)理計(jì)劃——3序號(hào)護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施5體液不足的危險(xiǎn)：產(chǎn)后大出血有關(guān)

1.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的與產(chǎn)后大出血有關(guān)變化，心電監(jiān)護(hù)。

2.重視病人的主訴，有無(wú)口渴等癥狀。

3.保持有效的輸液。4.嚴(yán)密記錄出入量。6舒適的改變：與疼痛有關(guān)1.敘述疼痛減輕了

2.病人敘述感覺舒適1.教會(huì)病人分散注意力的方法，如深呼吸，自己默數(shù)數(shù).

2.按醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。

3.對(duì)手術(shù)后切口痛給予預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，并介紹用藥后反應(yīng)。

4.鼓勵(lì)其愛人給予關(guān)心。

5.保持外陰尿道口清潔12護(hù)理計(jì)劃——4序號(hào)護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施7活動(dòng)無(wú)耐力：疲乏，與產(chǎn)后大出血失血過(guò)多有關(guān)。24小時(shí)后，病人訴說(shuō)疲乏感減輕了。1.營(yíng)造安靜，舒適的休息環(huán)境。

2.指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行身體能耐受的活動(dòng)。

3.活動(dòng)量增加時(shí)，要給予鼓勵(lì)。

4.制定活動(dòng)計(jì)劃要有充分的休息時(shí)間，休息時(shí)間避免不必要的操作及探視。8知識(shí)缺乏：產(chǎn)褥期衛(wèi)生常識(shí)及母乳喂養(yǎng)知識(shí)缺乏病人能敘述示范標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃內(nèi)容。掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)1.根據(jù)病人所處的各個(gè)階段及時(shí)做好標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃的落實(shí)2.提供病人希望獲得的信息3.教會(huì)病人正確擠奶方法，保持泌乳通暢。4.告知母乳儲(chǔ)存的方法及注意事項(xiàng)。13出院的健康宣教子宮切除者，不會(huì)再有月經(jīng)。手術(shù)后6-8周內(nèi)避免提重物超過(guò)3公斤、彎腰取物及爬樓梯，可適當(dāng)使用束腹帶。3個(gè)月內(nèi)勿久坐、長(zhǎng)途旅行、避免瑜珈及韻律舞等易增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免造成骨盆腔內(nèi)出血。每日觀察傷口是否有紅、腫、熱、痛或