醫(yī)院護(hù)理核心工作制度范本整理課件

1護(hù)理核心工作制度xxx醫(yī)院主講人：xxxx2思考三個(gè)問題1、為什么要學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度？2、初涉臨床的你最害怕什么？3、你該怎樣去應(yīng)對(duì)你的害怕？為什么要學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度？

護(hù)理核心制度在臨床工作中應(yīng)用的體會(huì)護(hù)理工作核心制度是提高護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全的基本制度，是指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的核心，是規(guī)范護(hù)理工作的指南，作為臨床一線的護(hù)理人員，必須要加深對(duì)護(hù)理核心制度內(nèi)涵的理解，掌握并正確運(yùn)用，嚴(yán)格落實(shí)，時(shí)刻牢記醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，只有在護(hù)理工作中全面落實(shí)護(hù)理工作核心制度，才能保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全。3初涉臨床的你最害怕什么？經(jīng)驗(yàn)不足？工作沒信心？

怕犯錯(cuò)？不明白工作流程？

。。。。。。4你該怎樣去應(yīng)對(duì)你的害怕？三部曲：1.記住曾經(jīng)的成功，建立自信。———基礎(chǔ)2.自我暗示，勇敢嘗試，認(rèn)真對(duì)待，反復(fù)思考，勤于總結(jié)?！椒?.多一些努力，多一些毅力，少一些抱怨。不斷的提升自己的能力，學(xué)習(xí)更多的知識(shí)?！P(guān)鍵5

接下來讓我們一起步入學(xué)習(xí)的殿堂

開始共同提升自己吧67核心制度一、醫(yī)囑執(zhí)行制度二、查對(duì)制度三、護(hù)理查房制度四、護(hù)理會(huì)診制度五、分級(jí)護(hù)理制度六、交接班制度七、輸血安全管理制度八、危重病人搶救制度九、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度十、患者告知制度十一、護(hù)理文書書寫制度8一、醫(yī)囑執(zhí)行制度1、凡用于患者的各類藥品和各類檢查，操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)書面醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄單。2、醫(yī)師下達(dá)書面醫(yī)囑后，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真復(fù)查，核對(duì)，如對(duì)醫(yī)囑有凝問時(shí)應(yīng)與開具醫(yī)囑的醫(yī)生核對(duì)，待雙方確認(rèn)醫(yī)囑無誤后再轉(zhuǎn)抄、打印執(zhí)行。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡明扼要。④查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的要求。1、為什么要學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度？時(shí)間可選在下午治療少時(shí)進(jìn)行。討論時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。①保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。（1）輸血前，須經(jīng)兩名醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行“三查八對(duì)”并簽名：①持交叉配血報(bào)告單與病歷共同核對(duì)受血者床、姓名,、病案號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量及血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完整。必要時(shí)可以選擇使用“專科護(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)而為患者采取的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施的內(nèi)容。3、急救物品由治療班負(fù)責(zé)每周查對(duì)一次，藥品的質(zhì)量、批號(hào)、有效期、登記簽名補(bǔ)充”。(七)、各組當(dāng)班人員負(fù)責(zé)接收新入院患者，書寫病區(qū)交班報(bào)告，報(bào)告要求真實(shí)，清晰，簡明扼要，有連貫性，交清病區(qū)動(dòng)態(tài)，出院、轉(zhuǎn)入、新入、手術(shù)、危重等。不明白工作流程？4、使用《護(hù)理技術(shù)操作知情同意書》三查：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。責(zé)任護(hù)士每天對(duì)所管床病人按護(hù)理程序查房1次，隨時(shí)修訂護(hù)理診斷，落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施，向病人進(jìn)行健康教育。初涉臨床的你最害怕什么？3．?dāng)[藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。2、醫(yī)師下達(dá)書面醫(yī)囑后，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真復(fù)查，核對(duì)，如對(duì)醫(yī)囑有凝問時(shí)應(yīng)與開具醫(yī)囑的醫(yī)生核對(duì)，待雙方確認(rèn)醫(yī)囑無誤后再轉(zhuǎn)抄、打印執(zhí)行。3、急救物品由治療班負(fù)責(zé)每周查對(duì)一次，藥品的質(zhì)量、批號(hào)、有效期、登記簽名補(bǔ)充”。主班負(fù)責(zé)查對(duì)白天所有醫(yī)囑，中夜班負(fù)責(zé)查對(duì)本班及白班醫(yī)囑，每周一次由護(hù)士長督查本周內(nèi)所有長期、臨時(shí)醫(yī)囑和費(fèi)用，并登記簽名。3、講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語言，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。2、醫(yī)師下達(dá)書面醫(yī)囑后，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真復(fù)查，核對(duì)，如對(duì)醫(yī)囑有凝問時(shí)應(yīng)與開具醫(yī)囑的醫(yī)生核對(duì)，待雙方確認(rèn)醫(yī)囑無誤后再轉(zhuǎn)抄、打印執(zhí)行。（5）晚交班：由各組組長與夜班人員進(jìn)行交接班，除辦公交接外還需進(jìn)行床邊交接班，共同巡視重危，大手術(shù)及病情有特殊變化和需要翻身的患者護(hù)理組長每日帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士對(duì)本組病人查房1次，查房時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情及護(hù)理情況，對(duì)該病人的護(hù)理措施提出指導(dǎo)性意見。（六）連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)性。3、急救物品由治療班負(fù)責(zé)每周查對(duì)一次，藥品的質(zhì)量、批號(hào)、有效期、登記簽名補(bǔ)充”。(五)、各組組員負(fù)責(zé)完成白天的各項(xiàng)護(hù)理工作和護(hù)理記錄，做到“五查”查看新入病人的初步處理情況，查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，查危、重、癱瘓患者皮膚，查患者排泄物處理是否妥善，查患者各種導(dǎo)管是否通暢。2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡明扼要。1、嚴(yán)格查對(duì)流程，每日由治療班與配液中心送液人員進(jìn)行數(shù)量的核對(duì)，再由治療班和各小組成員（一般為二人共同核對(duì)）核對(duì)科別、液體名稱、劑量，準(zhǔn)確無誤后打勾，推至病房，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡，準(zhǔn)確無誤后打勾方可執(zhí)行操作，并簽上時(shí)間、姓名。(五)、各組組員負(fù)責(zé)完成白天的各項(xiàng)護(hù)理工作和護(hù)理記錄，做到“五查”查看新入病人的初步處理情況，查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，查危、重、癱瘓患者皮膚，查患者排泄物處理是否妥善，查患者各種導(dǎo)管是否通暢。3．?dāng)[藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。11、調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。(七)、各組當(dāng)班人員負(fù)責(zé)接收新入院患者，書寫病區(qū)交班報(bào)告，報(bào)告要求真實(shí)，清晰，簡明扼要，有連貫性，交清病區(qū)動(dòng)態(tài)，出院、轉(zhuǎn)入、新入、手術(shù)、危重等。9一、醫(yī)囑執(zhí)行制度3、非急救情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，護(hù)士也不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如在搶救過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)師認(rèn)可后方可執(zhí)行，并保留空安瓶，事后由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)充下達(dá)醫(yī)囑。10醫(yī)囑執(zhí)行制度4,、中午或晚上薄弱時(shí)段，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后必須提醒當(dāng)班護(hù)士及時(shí)處理執(zhí)行。5、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有凝問或藥物劑量超量時(shí)，要及時(shí)與開具醫(yī)囑的醫(yī)師核對(duì)并提出凝問，待雙方確認(rèn)醫(yī)囑無誤后后再轉(zhuǎn)抄、打印執(zhí)行。11醫(yī)囑執(zhí)行制度6、主班護(hù)士對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)查、核對(duì)后，打印醫(yī)囑標(biāo)簽后交由各班再次核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。7、病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)停止以前所有醫(yī)囑。12二、查對(duì)制度落實(shí)的具體措施(一)、醫(yī)囑查對(duì)主班負(fù)責(zé)查對(duì)白天所有醫(yī)囑，中夜班負(fù)責(zé)查對(duì)本班及白班醫(yī)囑，每周一次由護(hù)士長督查本周內(nèi)所有長期、臨時(shí)醫(yī)囑和費(fèi)用，并登記簽名。13查對(duì)制度(二)、服藥

、注射的查對(duì)

1．必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。

三查：操作前查、操作中查、操作后查

八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法、有效期。

2．備藥前要檢查藥品有無沉淀、混濁、變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂痕，有效期和批號(hào)。如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不可使用。

14查對(duì)制度

3．?dāng)[藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。

4．易過敏藥，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。

5．發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。

15查對(duì)制度(三)、藥品查對(duì)1、治療室藥品分類放置，由治療班負(fù)責(zé)查對(duì)，每月大查對(duì)一次各種藥品的質(zhì)量、批號(hào)、有效期并登記簽名，平時(shí)每周小查一次；16查對(duì)制度2、特殊用藥由治療班保管、登記，每周查對(duì)一次，用后及時(shí)補(bǔ)充；3、急救物品由治療班負(fù)責(zé)每周查對(duì)一次，藥品的質(zhì)量、批號(hào)、有效期、登記簽名補(bǔ)充”。17查對(duì)制度(四)、靜脈輸液查對(duì)1、嚴(yán)格查對(duì)流程，每日由治療班與配液中心送液人員進(jìn)行數(shù)量的核對(duì)，再由治療班和各小組成員（一般為二人共同核對(duì)）核對(duì)科別、液體名稱、劑量，準(zhǔn)確無誤后打勾，推至病房，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡，準(zhǔn)確無誤后打勾方可執(zhí)行操作，并簽上時(shí)間、姓名。18查對(duì)制度2、靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格按靜脈輸液及添加液體的操作流程，在操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)、一注意”；3、白天的臨時(shí)輸液由主班打印醫(yī)囑標(biāo)簽交與治療班，二人共同核對(duì)準(zhǔn)確無誤并經(jīng)雙方認(rèn)可后由治療班進(jìn)行液體配制，交各組護(hù)理人員執(zhí)行。19查對(duì)制度(五)、一次性醫(yī)用用品由白班護(hù)士每周二向庫房管理人員領(lǐng)取，同時(shí)注意查對(duì)查對(duì)有效期、批號(hào)、質(zhì)量。20查對(duì)制度(六）、靜脈輸血查對(duì)1、主班接到患者輸血醫(yī)囑后，通知各組當(dāng)班護(hù)理人員進(jìn)行血交叉標(biāo)本的抽取送至輸血科，接到領(lǐng)血通知后到輸血科領(lǐng)回血液，當(dāng)班護(hù)士二人共同查對(duì)無誤后方可輸入，并雙簽名；21查對(duì)制度2.輸血時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。

三查：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。

八對(duì)：姓名、床號(hào)、病案號(hào)、血瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類、劑量。22查對(duì)制度3、輸血期間嚴(yán)密觀察,做好搶救準(zhǔn)備工作。輸血完畢，應(yīng)保留血瓶(袋)24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。取血后30分鐘內(nèi)輸入，觀察5—10分鐘，患者有無異常方可離開；4、夜班急診輸血由值班護(hù)士與值班醫(yī)師兩人共同查對(duì)無誤后雙簽名方能輸入。23查對(duì)制度（七）、每個(gè)班次在執(zhí)行治療、護(hù)理操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)、一注意”。三、護(hù)理查房制度

（一）護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高?；颊叩?。（二）具體方法和步驟。①護(hù)士長或護(hù)理組長每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。②初級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者的護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士

長或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。24護(hù)理查房制度③上級(jí)護(hù)士根據(jù)患者的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中。對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。④查房過程中，根據(jù)病情和專科護(hù)理工作需要，由責(zé)任護(hù)士向其他專科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的要求。⑤查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。⑥護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。25護(hù)理查房制度（三）三級(jí)護(hù)理查房

1.責(zé)任護(hù)士每天對(duì)所管床病人按護(hù)理程序查房1次，隨時(shí)修訂護(hù)理診斷，落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施，向病人進(jìn)行健康教育。時(shí)間可在晨午間護(hù)理、為病人治療過程中、小夜班等。如果責(zé)任護(hù)士不在班，則由護(hù)理組長安排本組護(hù)士查房。

2.護(hù)理組長每日帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士對(duì)本組病人查房1次，查房時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情及護(hù)理情況，對(duì)該病人的護(hù)理措施提出指導(dǎo)性意見。時(shí)間可選在下午治療少時(shí)進(jìn)行。如果護(hù)理組長不在班，則由護(hù)士長完成本組二級(jí)查房。

3.護(hù)士長每周1次查房一次，重點(diǎn)為本科新病人、危重、疑難、一級(jí)護(hù)理病人、有管道病人、壓瘡病人等，查房時(shí)由責(zé)任護(hù)士或組長匯報(bào)病情及護(hù)理，護(hù)士長通過查體了解護(hù)士護(hù)理病人的情況，了解病人反饋，基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理，健康教育是否到位，護(hù)理記錄與實(shí)際是否相符，最后由護(hù)士長對(duì)查房發(fā)現(xiàn)的問題分析講評(píng)，指導(dǎo)組長及管床護(hù)士護(hù)理工作。如果護(hù)士長不在班（公休或出差），則由護(hù)士長指定高年資護(hù)師完成三級(jí)查房。26護(hù)理查房制度（四）查房記錄

。1.一般病情病人，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料填寫病人相關(guān)信息2.既有護(hù)理首頁又有護(hù)理記錄病人，如病情無特殊變化，在護(hù)理記錄表格上欄空格處填寫：護(hù)士長查房、護(hù)理組長查房，在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)劃勾即可。

3.對(duì)于危重、病情特殊變化的病人，護(hù)理組長、護(hù)士長查房時(shí)提出指導(dǎo)性意見，由責(zé)任護(hù)士填寫：護(hù)士長查房：……護(hù)理組長查房：……，然后護(hù)士長及護(hù)理組長簽名（與醫(yī)生三級(jí)查房病歷記錄類似，貫簽姓名）。4.護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄每月至少一次。27四、護(hù)理會(huì)診制度

(一)?？谱o(hù)理會(huì)診1)高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參與會(huì)診資質(zhì)。申請(qǐng)會(huì)診需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。2）病區(qū)遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時(shí)，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o(hù)理會(huì)診。并明確提出護(hù)理會(huì)診目的和解決的問題，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。3）護(hù)理會(huì)診由專科護(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。4)進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。28護(hù)理會(huì)診制度5)參加會(huì)議的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。討論時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。

6)會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。7）會(huì)診結(jié)束后，由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并有簽名。29護(hù)理會(huì)診制度（二）疑難病例護(hù)理會(huì)診

1)病區(qū)收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。2)對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見。3031五、分級(jí)護(hù)理制度（一）、特級(jí)護(hù)理護(hù)理內(nèi)容1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄出入量；32分級(jí)護(hù)理制度4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、圧瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。33分級(jí)護(hù)理制度（二）、一級(jí)護(hù)理護(hù)理內(nèi)容1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；34分級(jí)護(hù)理制度4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、圧瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。35分級(jí)護(hù)理制度（三）、二級(jí)護(hù)理護(hù)理內(nèi)容1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；36分級(jí)護(hù)理制度4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。37分級(jí)護(hù)理制度（四)、三級(jí)護(hù)理護(hù)理內(nèi)容1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。38六、值班、交、接班制度(一)、各班值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證在本班內(nèi)完成各項(xiàng)診療、護(hù)理工作和各項(xiàng)護(hù)理記錄。(二).值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強(qiáng)安全管理，遇有重大問題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示匯報(bào)。39值班、交、接班制度(三)、值班者必須在交班前完成各項(xiàng)護(hù)理工作和記錄，整理好物品，特殊情況應(yīng)做詳細(xì)交班，換藥班負(fù)責(zé)換藥室物品的補(bǔ)充工作，治療班負(fù)責(zé)治療室物品的補(bǔ)充工作，并為各班做好充分的工作準(zhǔn)備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位，接班過程中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)面提出，由交班者負(fù)責(zé)，接班后因交接不清，而引發(fā)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。40值班、交、接班制度(四)、按時(shí)交接班，接班者必須提前15分鐘到崗，接班后做到“四看”看有無待執(zhí)行醫(yī)囑，交班報(bào)告，了解病區(qū)患者在位和去向，看重點(diǎn)病人的體溫單，了解有無發(fā)熱病人需待處理，看各項(xiàng)護(hù)理記錄是否記錄完整。41值班、交、接班制度

“五清楚”毒麻精神藥品的數(shù)量與治療班當(dāng)面交接清楚，大手術(shù)、危重、新入病人的病情與護(hù)理班到床旁交接清楚，待執(zhí)行醫(yī)囑與主班交接清楚，各種臨時(shí)治療，正在靜脈輸血，輸液或特殊檢查的患者與治療班交接清楚。急救器材、藥品及有關(guān)物品與換藥班交接清楚。42值班、交、接班制度(五)、各組組員負(fù)責(zé)完成白天的各項(xiàng)護(hù)理工作和護(hù)理記錄，做到“五查”查看新入病人的初步處理情況，查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，查危、重、癱瘓患者皮膚，查患者排泄物處理是否妥善，查患者各種導(dǎo)管是否通暢。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)性。（1）輸血前，須經(jīng)兩名醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行“三查八對(duì)”并簽名：①持交叉配血報(bào)告單與病歷共同核對(duì)受血者床、姓名,、病案號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量及血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完整。9、護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；4．易過敏藥，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。(3)護(hù)士長應(yīng)重點(diǎn)檢查護(hù)士著裝，注意護(hù)士是否認(rèn)真聽交班內(nèi)容并根據(jù)情況提問，講評(píng)護(hù)士站、治療室、等衛(wèi)生整理情況；如果責(zé)任護(hù)士不在班，則由護(hù)理組長安排本組護(hù)士查房。3．?dāng)[藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。接下來讓我們一起步入學(xué)習(xí)的殿堂11、調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。（三）取血后在30分鐘內(nèi)輸入，輸血開始，應(yīng)觀察5—10分鐘，患者無異常方可離去。如果護(hù)士長不在班（公休或出差），則由護(hù)士長指定高年資護(hù)師完成三級(jí)查房。2、靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格按靜脈輸液及添加液體的操作流程，在操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)、一注意”；3、護(hù)士可以做的：當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。1)高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參與會(huì)診資質(zhì)。9、搶救結(jié)束后，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于應(yīng)急備用狀態(tài).（九）如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將原袋送至輸血科查明原因。3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；2、護(hù)士告知內(nèi)容：各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡明扼要。43值班、交、接班制度(六)、晨交班：

(1)每日上午8：00準(zhǔn)時(shí)交班，全體護(hù)士均參加，集體站立于護(hù)辦室中，參加人員精神飽滿、思想集中、嚴(yán)肅認(rèn)真、著裝整潔、掛牌上崗，交班護(hù)士立于全體護(hù)士對(duì)面。44值班、交、接班制度(2)脫稿交班，重點(diǎn)突出、簡明扼要地報(bào)告患者的出入情況、危重、手術(shù)和病情變化、特殊處置等。接班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取交班內(nèi)容，不清楚時(shí)應(yīng)提出質(zhì)疑。45值班、交、接班制度(3)護(hù)士長應(yīng)重點(diǎn)檢查護(hù)士著裝，注意護(hù)士是否認(rèn)真聽交班內(nèi)容并根據(jù)情況提問，講評(píng)護(hù)士站、治療室、等衛(wèi)生整理情況；同時(shí)強(qiáng)調(diào)當(dāng)天的工作重點(diǎn)等。護(hù)辦室交接班結(jié)束即進(jìn)行床邊交接班，由護(hù)士長帶領(lǐng)各組組長和各組責(zé)任2班人員共同進(jìn)行床邊交接班，共同巡視重危，大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，并對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、健康宣教是否到位、三無六潔，皮膚壓瘡情況做重點(diǎn)檢查。46值班、交、接班制度（4）下午由各組責(zé)2班人員對(duì)本組新入、病情有特殊變化和有特殊治療的患者與各組組長進(jìn)行交接班。（5）晚交班：由各組組長與夜班人員進(jìn)行交接班，除辦公交接外還需進(jìn)行床邊交接班，共同巡視重危，大手術(shù)及病情有特殊變化和需要翻身的患者47值班、交、接班制度(七)、各組當(dāng)班人員負(fù)責(zé)接收新入院患者，書寫病區(qū)交班報(bào)告，報(bào)告要求真實(shí)，清晰，簡明扼要，有連貫性，交清病區(qū)動(dòng)態(tài)，出院、轉(zhuǎn)入、新入、手術(shù)、危重等。48值班、交、接班制度(八).護(hù)士長每天至少做到兩次查房，早晨上班后與下午下班前各一次，監(jiān)督和指導(dǎo)交接班情況。重點(diǎn)檢查當(dāng)天護(hù)理工作及落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，杜絕和減少護(hù)理隱患。做到每日下班前查房、交代夜間交接班特殊注意事項(xiàng)及工作，從而保證護(hù)理工作的連續(xù)性。49七、輸血安全管理制度（一）輸血安全查對(duì)制度（1）輸血前，須經(jīng)兩名醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行“三查八對(duì)”并簽名：①持交叉配血報(bào)告單與病歷共同核對(duì)受血者床、姓名,、病案號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量及血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完整。②查：供血者條形碼、血型(包括RH因子)、血袋號(hào)、血量、采血日期、血液有無凝塊、溶血、血袋有無破損等；50輸血安全管理制度

（二）輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員持受血者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋再次核對(duì)病人姓名、病案號(hào)、血型（包括Rh因子）。核對(duì)無誤后，開始輸注。51輸血安全管理制度（三）取血后在30分鐘內(nèi)輸入，輸血開始，應(yīng)觀察5—10分鐘，患者無異常方可離去。（四）輸血應(yīng)遵照醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，將血液或血液成分用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。52輸血安全管理制度（五）輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免強(qiáng)烈震蕩，血液內(nèi)不得加入藥物。（六）連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。53輸血安全管理制度（七）輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察有無輸血不良反應(yīng)。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，積極治療搶救。54輸血安全管理制度（八）輸血后，認(rèn)真檢查穿刺部位有無血腫或滲血?？昭Ａ?4小時(shí)，交叉配血報(bào)告單跌在病歷中保存。（九）如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將原袋送至輸血科查明原因。55八、危重病人搶救制度1、搶救要求：①保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。②做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。2、搶救藥械、藥物：必須處于應(yīng)急完備狀態(tài)，按“四定”原則管理3、護(hù)士可以做的：當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。56危重病人搶救制度4、分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)守規(guī)章制度和搶救規(guī)程。5、嚴(yán)密觀察病情變化，就地?fù)尵?，穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。6、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑：復(fù)誦口頭醫(yī)囑，保留安瓿，兩人核對(duì)記錄后方棄去，提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。57危重病人搶救制度7、護(hù)理記錄：①詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，②因搶救病人未能及時(shí)書寫的，搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明.8、及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系.9、搶救結(jié)束后，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于應(yīng)急備用狀態(tài).58九、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度1、護(hù)理單元設(shè)置：①防范處理護(hù)理不良事件的《預(yù)案》，預(yù)防其發(fā)生②建立護(hù)理不良事件《登記本》，及時(shí)據(jù)實(shí)登記2、不良事件發(fā)生后：①及時(shí)如實(shí)上報(bào)并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。②有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀③上報(bào)時(shí)間：立即----當(dāng)事人立即口頭報(bào)當(dāng)值醫(yī)生、護(hù)理組長/高級(jí)責(zé)任護(hù)士，必要時(shí)逐級(jí)上報(bào)

59護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度

當(dāng)日：護(hù)士長上報(bào)給護(hù)理部主任24h內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告》7天內(nèi)上交《護(hù)理不良事件調(diào)查處理表》

60十、患者告知制度1、病人有權(quán)接受和拒絕治療。2、護(hù)士告知內(nèi)容：各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果。3、講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語言，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語4、使用《護(hù)理技術(shù)操作知情同意書》5、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌道歉，取得病人諒解。十一、護(hù)理文書書寫制度1、臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資源的總和，是護(hù)士觀察、評(píng)估、判斷患者問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對(duì)單等。

2、護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

3、護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。

重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目及特殊情況記錄等。

61護(hù)理文書書寫制度

必要時(shí)可以選擇使用“?？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)而為患者采取的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施的內(nèi)容。4、護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡明扼要。

5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

62護(hù)理文書書寫制度7、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。

8、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

9、護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。

63護(hù)理文書書寫制度10、調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄