創(chuàng)傷與急救課件-參考

Traumaaid創(chuàng)

傷

急

救1概述

隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是35歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對(duì)人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對(duì)傷員的存活至關(guān)重要。2350米腳手架突倒塌45南寧頂棚坍塌1死4傷2005.2.286廣東梅州民房倒塌2人死亡2005.3.27廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷2005.1.27中新網(wǎng)1月27日:2004年全國共發(fā)生建筑施工事故1086起、死亡1264人。8印度踩踏事件300多人死亡2005.1.25印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬人舉行大型宗教集會(huì)。商店電線短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生。9火災(zāi)2004年春節(jié)期間(1.21-28)，全國共發(fā)生火災(zāi)17265起，死141人，傷100人，直接損失4047.7萬元。10112004年超載4554人死亡12公安部:2003年我國個(gè)人轎車新增146萬余輛13142004年全國道路交通事故情況全國道路交通事故共567753起107077人死亡480864人受傷直接財(cái)產(chǎn)損失23.9億元15廣西南丹礦井透水事故2001.7.17死80人吞噬礦工的“鬼門關(guān)”武警戰(zhàn)士巡邏把守16遼寧鐵嶺煙花爆炸2003.12.30死38人17陜西銅川煤礦特大瓦斯爆炸166人2004.11.28陜西銅川陳家山煤礦特大瓦斯爆炸。井下作業(yè)239名礦工，127人安全出井，166人被困井下。182004年中國的警鐘2005/01/1716:42新華北京電:國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù):2004年，全國共發(fā)生事故803571起，死亡136755人一次死亡30人以上14起，死亡860人。

全國平均每天370多人死于事故370÷24＝15(每4分鐘1人死于事故)19戰(zhàn)爭的代價(jià)20戰(zhàn)地救護(hù)21現(xiàn)代戰(zhàn)爭救護(hù)22一、創(chuàng)傷的概念

創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機(jī)體遭受外界某些物理性、化學(xué)性、生物性等致傷因素作用后引起的人體結(jié)構(gòu)與功能的破壞。

狹義是指機(jī)械能量作用于人體所造成的機(jī)體完整性破壞。嚴(yán)重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。23二、創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類

1．刺傷：因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點(diǎn)是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。24（一）按致傷原因分類

2．火器傷：由槍、炮、火箭等用火藥作動(dòng)力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。252627

被老虎咬傷的右手28（一）按致傷原因分類

3．?dāng)D壓傷：人體肌肉豐富的肢體，受重物長時(shí)間擠壓(一般>1～6小時(shí))造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。29擠壓傷特點(diǎn)：在受到嚴(yán)重?cái)D壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴(yán)重度不同的表現(xiàn)。30（一）按致傷原因分類

4．玻璃碎片傷(glassfragmentinjury)簡稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關(guān)。31（一）按致傷原因分類

5．鈍挫傷(contusion)

因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當(dāng)鈍器作用于體表的面積較大時(shí)，其力的強(qiáng)度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴(yán)重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。

32（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類

1．閉合傷(closedinjury)

皮膚保持完整性，表面無傷口者。

如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。33

閉合傷的特點(diǎn)：

傷情并不一定很輕，其難點(diǎn)在于確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。34（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類

2．開放傷

有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。開放傷有外出血，受傷時(shí)細(xì)菌侵人，感染機(jī)會(huì)增多。35（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類

2．開放傷

按有無穿透體腔分：

(1)非穿透傷：投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。

(2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。

36（三）按受傷部位分類

根據(jù)損傷的解剖部位可分為：頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。37（四）按傷情分類

1．輕傷

無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場無需特殊處理的傷情。2．重傷

暫時(shí)無生命危險(xiǎn)，生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴(yán)密觀察，力爭在傷后12小時(shí)內(nèi)處理。3．危重傷指有生命危險(xiǎn)，需緊急救命

處理的傷情。38（五）按受傷組織器官多少分類

單發(fā)傷受傷組織器官為一個(gè)。多發(fā)傷受傷組織器官為多個(gè)。39創(chuàng)傷評(píng)分能以量化標(biāo)準(zhǔn)判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、指導(dǎo)救護(hù)、預(yù)測創(chuàng)傷結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。按病情評(píng)估作用量化系統(tǒng)預(yù)后/比較系統(tǒng)按數(shù)據(jù)依據(jù)來源生理評(píng)分解剖評(píng)分綜合評(píng)分按使用場合醫(yī)院前評(píng)分醫(yī)院內(nèi)評(píng)分40常用創(chuàng)傷評(píng)分法1.修正的創(chuàng)傷記分RTS2.簡明創(chuàng)傷分級(jí)法AIS3.損傷嚴(yán)重度評(píng)分ISS4.新?lián)p傷嚴(yán)重評(píng)分NISS5.創(chuàng)傷嚴(yán)重度ASCOT與TRISS計(jì)量法6.急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分APACHE41修訂創(chuàng)傷記分(RTS)毛細(xì)血管再充盈和呼吸狀態(tài)在現(xiàn)場不易測定，僅保留3個(gè)變量，組成了RTS(見表)。編碼值GCS收縮壓mmHg

呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~4910~29＞296~91~542損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)1971年美國醫(yī)學(xué)會(huì)提出簡化損傷分級(jí)(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS-90診斷編碼

AIS-90由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值1～6分)。43AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用1～6分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識(shí)喪失

Lossofconsciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序，序號(hào)為02～99。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴(yán)重性代碼。分六級(jí):1輕度、2中度、3較嚴(yán)重、4嚴(yán)重、5危重、6致死性。以上編碼應(yīng)用較難掌握，實(shí)際編碼應(yīng)用評(píng)分工具。44AIS-90的評(píng)分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評(píng)分者AIS945損傷嚴(yán)重度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，

ISS≥25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來計(jì)算ISS值。46ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。47ISS評(píng)分舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動(dòng)脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=3448急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時(shí)A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時(shí)PaO2≥7061~7055~60＜55動(dòng)脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評(píng)分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動(dòng)脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評(píng)分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，

APACHEⅡ＞20時(shí)死亡50%，為重癥49致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克三、創(chuàng)傷后病理生理變化50三、創(chuàng)傷后的病理生理變化創(chuàng)傷直接造成的組織破壞和功能障礙，主要是創(chuàng)傷性炎癥、全身反應(yīng)。局部反應(yīng)（創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)）:包括組織水腫、變性、壞死、溶解及清除等。局部腫脹

—充血滲出疼痛—組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放

臨床癥狀多在48～72h達(dá)到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。有許多介質(zhì)參與炎癥反應(yīng)。

51（一）創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù):滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營養(yǎng)成分創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用：大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官52（二）創(chuàng)傷后全身反應(yīng)1.創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)：是機(jī)體創(chuàng)傷后對(duì)有害刺激所做出的維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的綜合反應(yīng)。包括：精神刺激、組織損傷、血液重新分布、器官功能不全、創(chuàng)傷并發(fā)癥等。2.創(chuàng)傷后代謝改變：

1）能量消耗增加，代謝率升高；

2）高血糖伴胰島素抵抗；

3）脂肪分解加速；

4）蛋白質(zhì)分解代謝增加。3.創(chuàng)傷后免疫功能變化：免疫功能抑制過度的炎癥反應(yīng)

534.易發(fā)生多器官功能不全MODS直接損害內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能、缺血和再灌注損傷、激活炎癥細(xì)胞和體液因子，引起過度的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，消弱或破壞機(jī)體的局部屏障和全身防御系統(tǒng)，導(dǎo)致感染和膿毒血癥。5.體溫變化創(chuàng)傷后發(fā)熱是炎性介質(zhì)作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致。若體溫中樞直接受損，可致中樞性高熱或體溫過低。創(chuàng)傷休克時(shí)可見體溫過低。創(chuàng)傷后3-5天內(nèi)可因大量壞死組織產(chǎn)生吸收熱，一般體溫在38.5℃以下。合并感染時(shí)，體溫明顯升高。54創(chuàng)傷后組織修復(fù)的病理過程

創(chuàng)傷后（3～5日）以變質(zhì)滲出為主創(chuàng)傷后（5～8日）以肉芽組織增生為主

9日～數(shù)周或數(shù)月）以纖維組織增生為主，傷口愈合。早期炎癥反應(yīng)

肉芽組織增生

瘢痕形成二、創(chuàng)傷后的病理生理變化*5555四、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立低氧血癥和失血是創(chuàng)傷患者早期死亡的最常見原因。氣道損傷或梗阻與創(chuàng)傷患者低氧血癥的發(fā)生密切相關(guān)。（一）評(píng)估氣道1.初期評(píng)估：問、視、聽、觸、測2.輔助檢查：根據(jù)致傷的部位和機(jī)制選擇相關(guān)檢查。（二）創(chuàng)傷氣道的建立首要措施（頸椎）1.頜面部損傷的氣道處理2.喉及氣管損傷的氣道建立*5656多發(fā)傷

1.

多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。

57多發(fā)傷的特點(diǎn)不同器官可以相互影響，加重?fù)p傷反應(yīng)；傷情較單一損傷嚴(yán)重、復(fù)雜；傷情變化快，死亡率高；休克發(fā)生率高；低氧血癥發(fā)生率高；容易漏診和誤診；并發(fā)癥發(fā)生率高；在搶救時(shí)各部位傷的治療方法往往發(fā)生矛盾。58不同器官相互影響DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺換氣不足胸部敗血癥腦疝腦高顱壓頭部腎功不全合

并

癥出血性休克主要病理變化腎臟器損害四肢損傷部位59易混淆的概念

1.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。60易混淆的概念

2．復(fù)合傷

(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。61易混淆的概念

3．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。62易混淆的概念

4．多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。63易混淆的概念

5．合并傷：

兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。64傷情評(píng)估與判斷（一）初級(jí)評(píng)估

1.首階段評(píng)估氣道A、呼吸B、循環(huán)C、能力喪失D、暴露E2.次階段評(píng)估跟進(jìn)F、關(guān)懷措施G、病史H、檢查I。65傷情評(píng)估與判斷（二）重點(diǎn)評(píng)估1.顱腦外傷：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、肢體運(yùn)動(dòng)感覺、輔助檢查2.頸部外傷外形與活動(dòng)，有無損傷、出血、血腫，頸動(dòng)脈損傷、頸強(qiáng)直、頸后部壓痛、頸椎損傷。頸動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱和節(jié)律，氣管是否局中。3.胸部外傷體檢—鎖骨有無隆起、變形、壓痛體檢—胸廓外形，有無傷口、出血或畸形，胸廓起伏是否對(duì)稱，胸廓擠壓痛判斷有無肋骨骨折。胸壁反常運(yùn)動(dòng)判斷有無連枷胸。胸部X線、CT檢查、胸腔穿刺。66傷情評(píng)估與判斷（二）重點(diǎn)評(píng)估4.腹部外傷有無腹內(nèi)臟器損傷；實(shí)質(zhì)臟器、空腔臟器。評(píng)估外力作用于腹部損傷的位置，腹痛、腹脹和腹膜炎的范圍和程度。腹腔穿刺，直腸指檢，腹部X片，CT，超聲檢查。是否需要剖腹探查，凡有腹膜炎一般需要。5.泌尿系統(tǒng)外傷出血、排尿困難、尿外滲，血尿程度與泌尿系統(tǒng)損傷嚴(yán)重程度并非一致。導(dǎo)尿，超聲，CT，膀胱鏡6.骨盆骨折骨盆變形、骨盆分離實(shí)驗(yàn)、骨盆擠壓征陽性骨盆骨折本身易致低血壓、失血性休克、伴有腹內(nèi)臟器損傷、膀胱破裂、尿道直腸損傷等更加重了休克。67傷情評(píng)估與判斷（二）重點(diǎn)評(píng)估7.脊柱骨折與脊髓損傷懷疑有脊柱損傷，不能隨意改變體位，不要盲目搬動(dòng)患者。檢查脊柱用軸線翻身法側(cè)臥傷員，自上而下觸診脊椎和整個(gè)背部及測試肛門反射。脊髓損傷8.四肢損傷的評(píng)估局部情況—疼痛、功能障礙、畸形血管損傷—檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)和缺血體征周圍神經(jīng)損傷—肱骨中下段骨折、腓骨頸骨折易致橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷。筋膜間隔綜合征—由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因畸形缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。多見于前臂掌側(cè)和小腿。脂肪栓塞綜合征—骨髓破壞脂滴加入靜脈竇，使肺腦脂肪栓塞—呼吸功能不全、發(fā)紺、腦梗死。68（三）診斷多發(fā)傷同一傷因兩條以上①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折②頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷③胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管損傷④腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫⑤泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。⑥骨盆骨折伴有休克⑦脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑧上肢長骨干、肩胛骨骨折⑨下肢長骨干骨折⑩四肢廣泛撕脫傷69（四）持續(xù)評(píng)估

氣道、呼吸情況、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血氧飽和度、清醒程度、皮膚溫度、顏色及濕度、脈搏速率及強(qiáng)度、血壓和尿量等。70評(píng)估時(shí)的注意點(diǎn)

不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴(yán)重或危及生命。不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。71救治與護(hù)理（一）救治原則和程序

優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，再進(jìn)行后續(xù)處理。初級(jí)評(píng)估之首階段評(píng)估ABCDE，同時(shí)或然后按VIPCO程序進(jìn)行搶救再進(jìn)行次階段FGHI評(píng)估判斷，決定安全轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案。72急救護(hù)理現(xiàn)場急救:脫離危險(xiǎn)環(huán)境，放置合適體位現(xiàn)場心肺復(fù)蘇解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)性出血處理創(chuàng)傷性血?dú)庑乇４骐x斷肢體傷口處理抗休克現(xiàn)場觀察，記錄傷情73轉(zhuǎn)送和途中護(hù)理運(yùn)送條件傷員體位搬送方法途中注意觀察病情做好交接74急診室救護(hù)盡快傷情判斷和分類---以采取針對(duì)性救治措施手術(shù)原則---搶救生命、保存臟器和肢體基礎(chǔ)上盡可能維持功能。傷情判斷分3類：致命性創(chuàng)傷—緊急復(fù)蘇后立即手術(shù)；生命體征尚平穩(wěn)—密切觀察1-2h，做好配血和檢查，同時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備；潛在性創(chuàng)傷—密切觀察，進(jìn)一步檢查明確診斷。75急診科救護(hù)呼吸支持—保持呼吸道通暢循環(huán)支持—抗休克控制出血—包扎止血鎮(zhèn)靜止痛和心理治療防治感染—無菌操作，抗生素，破傷風(fēng)抗毒素密切觀察傷情支持治療—水電解質(zhì)酸堿平衡，保護(hù)臟器重要功能配合醫(yī)生對(duì)各臟器損傷的治療76謝謝！77

嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，浮動(dòng)胸壁下方的肺實(shí)質(zhì)遭受挫傷，引起動(dòng)靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。78

自由浮動(dòng)的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)方向相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”

“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動(dòng)”，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。7980開放性氣胸時(shí)，外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口?？砂榭v隔擺動(dòng)。張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。818283評(píng)估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光的反應(yīng)。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標(biāo)之一。

意識(shí)障礙的程度代表腦損傷的嚴(yán)重程度。如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫。

84急診室救護(hù)抗休克、控制出血、處理胸部、顱腦、腹腔內(nèi)臟、呼吸道傷及骨折一個(gè)中心以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。簡單判定休克:血壓脈率差=收縮壓－脈率，正常30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克?？剐菘藥讉€(gè)問題:認(rèn)識(shí)不清、

補(bǔ)液速度不夠、補(bǔ)液成份欠妥、

補(bǔ)鹼不宜過量

。兩個(gè)重點(diǎn)原發(fā)傷的早期手術(shù)處理:原則救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三。充分合理的氧供。三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能監(jiān)測。營養(yǎng)支持。防感染

。85多發(fā)傷急救護(hù)理措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現(xiàn)呼吸道阻塞，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，中等流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應(yīng)進(jìn)行靜脈切開或深靜脈置管。首選平衡鹽液1000～2000ml，40～60ml/min。配血:立即抽血配血，盡快補(bǔ)充全血。置管:置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；血?dú)庑卣呒皶r(shí)進(jìn)行胸膜腔閉式引流，并觀察有無進(jìn)行性血胸。皮試:青霉素、普魯卡因、TAT皮試。包扎:開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。86復(fù)合傷兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)評(píng)估病情:包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動(dòng)情況等。87復(fù)合傷的急救護(hù)理保持呼吸道通暢:清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，將病人的頭偏向一邊，以防止誤吸。對(duì)舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定。必要時(shí)氣管切開或氣管插管。維持有效的循環(huán)血量:用動(dòng)、靜脈套管針迅速建立通道2～3條，必要時(shí)可加壓輸液或輸血，專人負(fù)責(zé)，防止加壓空氣輸入?？刂苹顒?dòng)性出血:閉合性損傷，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。開放性損傷有明顯外出血，應(yīng)壓迫止血。嚴(yán)密觀察病情并記錄:意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量等。88放射復(fù)合傷以放射損傷為主，常合并燒傷、創(chuàng)傷、沖擊傷傷情判斷:臨床特點(diǎn)是各傷相互加重整體損傷重、休克加重、感染加重造血損傷加重、創(chuàng)面?zhèn)谟涎舆t。急救護(hù)理:現(xiàn)場救護(hù):抗感染、抗休克:早期抗輻射處理:創(chuàng)面?zhèn)诘奶幚?89燒沖復(fù)合傷以熱燒傷為主，常合并沖擊傷傷情判斷:體表傷易發(fā)現(xiàn)，重要的是判斷有無內(nèi)臟沖擊傷整體損傷加重(休克、感染率高)、心肺損傷腎功能損傷、造血功能損害、聽器等沖擊傷急救護(hù)理:防治肺損傷:補(bǔ)液抗休克:抗感染:保護(hù)心、腦、肺、腎功能:創(chuàng)面處理90沖擊傷沖擊傷又稱爆震傷，為炸彈、氣浪彈、魚雷、核武器等超高能武器產(chǎn)生的沖擊波所致。沖擊波具有高壓和高速，從中心向四周擴(kuò)展。聽器、肺腦、胃腸和膀胱等損傷，體表無傷口。人體被推動(dòng)或被拋擲，可致其他機(jī)械性創(chuàng)傷。防護(hù)措施:進(jìn)入防御工事、山嶺背面、堅(jiān)固的戰(zhàn)車(坦克等)、堅(jiān)固地下室等。暴露人員采取俯臥位、足向爆炸中心并掩耳張口，可減輕超壓所致的損傷程度。

91聽器沖擊傷超壓沖擊鼓膜、中耳鼓室與外耳道之間有明顯的壓力差，導(dǎo)致鼓膜破裂、鼓室積血、聽骨鏈離斷等。內(nèi)耳也可能有滲血、出血、耳蝸結(jié)構(gòu)紊亂等。臨床表現(xiàn):有耳聾、耳鳴、耳痛、眩暈、頭痛等。耳聾多為傳導(dǎo)性，也可為混合性。外耳道可流出漿液或血性液體等。治療:主要是防止感染。用消毒的干棉球和小鑷清除外耳道血液、污物，禁用藥液滴入或沖洗。清潔后以酒精棉球消毒，需要時(shí)以干紗條引流(但勿填塞)。全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎癥治愈后作修復(fù)術(shù)。92核武器復(fù)合傷

指原子彈、氫彈、中子彈或氫鈾的爆炸對(duì)人體的損傷。光輻射、沖擊波、早期核輻射、放射性核沾染。防護(hù)

構(gòu)筑工事借用大型坦克、艦艇等有屏蔽厚度和密閉性能。個(gè)人防護(hù):進(jìn)入工事。利用土丘、彈坑等進(jìn)行掩蔽。在開闊地面，應(yīng)迅速足向爆心俯臥，盡量以衣物遮蓋頭面部，閉緊眼睛，暫時(shí)屏氣和用手指堵耳。穿戴防護(hù)衣和面具。迅速撤離殺傷區(qū)。防護(hù)放射性沾染93化學(xué)復(fù)合傷以軍用毒劑為主，平時(shí)化學(xué)毒物排放或泄漏傷情評(píng)估:毒物經(jīng)呼吸、消化道、皮膚粘膜進(jìn)入人體神經(jīng)毒劑，如沙林、梭曼、VX。糜爛性毒劑，如硫芥、路易氣。全身中毒劑，如氫氰酸、氯化氰。窒息性毒劑，如光氣、雙光氣。刺激性毒劑，如CS、苯氯乙酮、亞當(dāng)劑。失能性毒劑，如BZ。94化學(xué)復(fù)合傷急救護(hù)理

處理原則:首先處理危及生命的創(chuàng)傷，再處理毒物中毒特效抗毒與綜合療法相結(jié)合局部處理與全身治療相結(jié)合急救防護(hù):毒劑偵檢、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣消除毒物:脫去染毒衣服，大量清水或鹼性液沖洗、浸泡，脂溶性毒劑可用白陶土、棉花、手巾等吸附。眼染毒沖洗10分鐘?？诜疚锟纱咄?、洗胃、導(dǎo)瀉。傷口染毒應(yīng)沖洗、早期清創(chuàng)，沖洗時(shí)防止洗液沾染周圍組織。

抗毒療法、保護(hù)重要器官功能、預(yù)防并發(fā)癥95顱腦創(chuàng)傷按損傷部位分類:頭皮損傷:頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷顱骨損傷:顱蓋骨、顱底骨(前、中、后)骨折腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷顱內(nèi)血腫:硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓生命體征紊亂(兩慢一高)按傷情分類：GCS評(píng)分:13-15分為輕度傷，9-12為中度傷，5-8為重度傷。3-4分為特重傷96Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。入院時(shí)GCS≤9分與死亡率密切相關(guān)?，F(xiàn)場搶救時(shí)GCS評(píng)分不能正確判斷傷員的預(yù)后，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場GCS評(píng)分。GCS缺點(diǎn):未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過程或毒性反應(yīng)。Ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一項(xiàng)來判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評(píng)分一樣正確。

97傷情評(píng)估受傷史：了解受傷時(shí)間、原因及暴力性質(zhì)、受傷時(shí)頭部著力點(diǎn)及范圍、受傷時(shí)及受傷后情況。臨床表現(xiàn)：

1）意識(shí)障礙

2）頭痛、嘔吐

3）眼球變化

4）肢體偏癱

5）生命體征變化

6）腦疝輔助檢查：CT、X線98救治原則緊急處理：

正確判斷傷情、嚴(yán)密觀察病情；保持呼吸道通暢及充分給氧；控制出血與糾正休克；優(yōu)先處理危及生命的合并傷。手術(shù)治療開放傷力爭6小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，最遲不過72小時(shí)，硬膜外可置管引流。閉合傷嚴(yán)重者力爭1小時(shí)內(nèi)開顱血腫清除、去肌瓣減壓或鉆孔引流。非手術(shù)處理頭位與體位、氣道管理、嚴(yán)密觀察病情顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測:對(duì)抗腦水腫:脫水、激素、過度換氣、對(duì)抗高熱、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。99急救護(hù)理氣道管理---保持氣道通暢，確保供氧生命體征的觀察---及時(shí)檢查和記錄基本癥狀和體征明確有顱內(nèi)血腫，應(yīng)盡早開顱減壓，清除血腫腦室引流液的觀察顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理營養(yǎng)支持---開通靜脈補(bǔ)液

100胸部創(chuàng)傷分類:根據(jù)暴力性質(zhì)不同:

鈍性傷、穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通:

開放性損傷、閉合性損傷傷情評(píng)估:病史：受傷方式及受力點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難、呼吸運(yùn)動(dòng)異常(反常呼吸、縱隔擺動(dòng))、咯血、休克。輔助檢查：X線、胸腔穿刺、心包穿刺等。101救治原則:糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂

維持呼吸通暢、給氧；控制外出血、補(bǔ)充血容量；鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護(hù)脊柱（尤其是頸椎）。緊急處理：開放性氣胸張力性氣胸連枷胸血?dú)庑匦呐K大血管損傷102急救護(hù)理保持呼吸道通暢病情觀察吸氧胸腔閉式引流的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜止痛保持輸液通暢體位飲食103急救護(hù)理現(xiàn)場急救:保持呼吸道通暢、變開放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應(yīng)傷側(cè)鎖中線2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動(dòng)胸壁、胸骨骨折過伸仰臥搬運(yùn)、擴(kuò)容抗休克、傷情未明禁食禁水。血?dú)庑鼐茸o(hù):胸穿、胸膜腔閉式引流、進(jìn)行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開胸清除血塊。104急救護(hù)理連枷胸救護(hù):迅速糾正反常呼吸:胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、控制性機(jī)械通氣(呼吸機(jī)內(nèi)固定)適用于雙側(cè)反常呼吸伴嚴(yán)重肺挫傷、低氧血癥、肺分流≥25%的病人。止痛:肋間神經(jīng)阻滯、藥物、硬膜外麻保持氣道通暢:超聲霧化、持續(xù)給氧限制輸液量:≤1000ml/d，多用膠體心包填塞救護(hù):靜脈壓升高、動(dòng)脈壓降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、緊急手術(shù)、術(shù)后監(jiān)測及對(duì)癥。105腹部創(chuàng)傷特點(diǎn):多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%分類:根據(jù)傷口是否與外界相通:

開放性損傷、閉合性損傷開放性損傷傷口有無與腹腔相通:

穿透傷、非穿透傷傷情評(píng)估:受傷史臨床表現(xiàn)：生命體征、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、胃腸出血。實(shí)驗(yàn)室檢查、腹穿、腹腔灌洗、X線、B超、CT、腹腔鏡。106救治原則術(shù)前準(zhǔn)備:維持呼吸循環(huán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、

“四禁”、抗生素。剖腹探查:適用于腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重、凝內(nèi)出血或穿孔、腹穿或灌洗陽性。原則是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修補(bǔ)，先重后輕”。術(shù)后護(hù)理:半臥位；觀察TPRBP、出血情況、腸蠕動(dòng)；靜脈輸液；引流監(jiān)護(hù)；鎮(zhèn)靜止痛；預(yù)防感染。107骨關(guān)節(jié)損傷傷情評(píng)估:外傷史局部表現(xiàn):一般疼痛與壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙；特有畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感、彈性固定、骨端移位關(guān)節(jié)空虛、患肢長度異常。輔助檢查:X線、CT傷情特點(diǎn):傷情危重，死亡率高并發(fā)癥多:休克

、截癱、感染、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎108急救護(hù)理傷情觀察:立即觀察生命體征、全身情況及意識(shí)。觀察傷部血運(yùn)、感覺、肌力?，F(xiàn)場救護(hù):搶救生命:脫離現(xiàn)場、心肺復(fù)蘇、處理威脅生命的合并傷、搶救休克、昏迷頭偏一側(cè)。創(chuàng)口處理:加壓包扎、止血帶、開放骨折骨端外露應(yīng)包蓋傷口醫(yī)院清創(chuàng)復(fù)位、抗生素TAT。妥善固定:臨時(shí)固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重?fù)p傷、便于運(yùn)輸。109急救護(hù)理傷員的轉(zhuǎn)送:脊柱骨折正確的搬運(yùn)是手托法、滾動(dòng)法，頸椎骨折須固定牽引頸部。開放性骨關(guān)節(jié)傷清創(chuàng)術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備:備血、抗生素、大出血者備止血帶清創(chuàng)術(shù):創(chuàng)緣切除、擴(kuò)大創(chuàng)口、徹底切除異物和失活組織、反復(fù)止血、保護(hù)神經(jīng)肌腱、沖洗創(chuàng)腔(脈沖)、一期或二期縫合。術(shù)后:患肢功能位或持續(xù)牽引?？股?、早期活動(dòng)、2-3周后功能鍛煉。110急救護(hù)理骨折復(fù)位:手法復(fù)位、切開復(fù)位骨折固定及護(hù)理:外固定:小夾板固定:抬高患肢、觀察血運(yùn)石膏繃帶固定:未干石膏搬運(yùn)用手掌不用手指、用軟枕、通風(fēng)或電烤促干、抬高患肢觀察血運(yùn)、保持清潔、防止褥瘡、早期鍛煉骨外支架固定內(nèi)固定:螺絲釘、接骨鋼板、髓內(nèi)針111急救護(hù)理持續(xù)牽引及護(hù)理:有牽引和復(fù)位的雙重作用。用于不穩(wěn)定骨折。牽引方法:皮牽引用于小兒、骨牽引用于成人。護(hù)理:臥硬板床、患肢置功能位、保持牽引有效注意皮牽水皰、骨牽針眼感染預(yù)防褥瘡和呼吸、泌尿感染、預(yù)防血栓性靜脈炎指導(dǎo)功能鍛煉功能鍛煉:講解意義、制定計(jì)劃、指導(dǎo)方法112113八、急救護(hù)理1保持呼吸道通暢及充分供氧2迅速止血

3輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液

4配血

5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

6術(shù)前準(zhǔn)備

7重要臟器的功能監(jiān)測

8心理護(hù)理

1141.保持呼吸道通暢及充分供氧

在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血?dú)庑?，?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。1152.迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。

骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應(yīng)。1162.迅速止血

抬高傷肢，增加回心血量。

體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。

1173.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液

（1）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。

1183輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液

（1）迅速建立有效的靜脈通道：靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。

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目前臨床上多采用16～18號(hào)靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。

Lucas主張對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的傷員，在來診的第一個(gè)15～30min內(nèi)輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到充足的血液灌注。但對(duì)合并顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童傷員搶救時(shí)要適當(dāng)控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴(yán)格控制輸液量，以防循環(huán)負(fù)擔(dān)過重造成腦水腫及心肺功能衰竭等。1203輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液

（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。

晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉

膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學(xué)合成的膠體液。1213輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液平衡鹽液又稱乳酸林格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國內(nèi)外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液。1223輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液平衡鹽液主要作用是擴(kuò)張細(xì)胞外液，對(duì)維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉6g、KCl0.3g、CaCl20.2g、乳酸鈉3.1g。123生理鹽水

所謂“生理鹽水”并不“生理”。0.9％NaCl溶液中所含的鈉比正常的細(xì)胞間液高10mmol/L。而所含的Cl則要高40mmol/L。若腎功能正常，此多余的Na+、Cl-可以經(jīng)腎臟排泄加以調(diào)節(jié)，若腎功能發(fā)生障礙，則將導(dǎo)致高氯血癥。同時(shí)0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。當(dāng)大量輸入時(shí)，則將加重酸中毒。124葡萄糖溶液：不能作為擴(kuò)溶劑

葡萄糖分子可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，隨之輸入的水分僅1／12留在血漿中，其它大部分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，至于它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細(xì)胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。

創(chuàng)傷傷員胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥。

若腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來鈉鉀的喪失，產(chǎn)生低鉀低鈉血癥，對(duì)休克治療不利。

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高滲氯化鈉溶液（7.5％NaCl）

對(duì)休克時(shí)間較長，對(duì)輸液、升壓藥、激素治療均無反應(yīng)，可選用7.5％NaCl少量應(yīng)用，4小時(shí)內(nèi)注入總量不超過400毫升。

作用機(jī)理是：靜脈注入高滲鹽水后，使液體滲透壓升高，從而能把組織間隙及腫脹細(xì)胞內(nèi)的部分水分吸出，擴(kuò)大了血容量，回心血量增加，周圍血管阻力下降，微循環(huán)改善，提高了臟器血液灌注，增進(jìn)心臟的效能。同時(shí)亦增加了堿儲(chǔ)備，糾正酸中毒。危險(xiǎn)性：血鈉、血氯化物和細(xì)胞外液滲透壓均會(huì)提高，從而引起神經(jīng)癥狀。

126全血

最好的膠體液，可以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時(shí)間長，40～60分鐘，可輸新鮮血；如為2周以上，會(huì)有RBC破壞，血液pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。大量快速輸血時(shí)，可致消化性凝血??；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。

127血漿、人體蛋白擴(kuò)充血容量，較長時(shí)間地保留在血管內(nèi)。右旋糖酐

較長時(shí)間地維持膠體滲透壓但影響凝血功能，應(yīng)限量，少于1500毫升／2小時(shí)。128輸液輸血的晶、膠體比例

抗休克首先要迅速擴(kuò)容，故一般均先用晶體復(fù)蘇。血源困難時(shí)，晶膠比例可以為4：1