肝內(nèi)膽汁淤積的診斷步驟與治療要點(diǎn)

關(guān)于肝內(nèi)膽汁淤積的診斷步驟與治療要點(diǎn)第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三慢性肝病伴肝內(nèi)膽汁淤積（IHC)發(fā)生率M.Bartolini,IP.Almasio,et,al.MulticentreSurveyofthePrevalenceofIntrahepaticCholestasisin2520ConsecutivePatientswithNewlyDiagnosedChronicLiverDisease.DrugInvestigation4(Suppl.4):83-89,1992第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三膽汁淤積發(fā)生機(jī)制第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三BA健康志愿者(nmol/L)膽汁淤積患者(nmol/L)CDCA257±5684±60TCDCA120±2216578±4370GCDCA776±11228535±5734CA182±83173±137TCA180±4754487±13419GCA233±5656222±15714UDCA138±2520±11TUDCA5±175±22

未妊娠婦女

妊娠婦女正常

膽汁淤積(n=20)(n=38)(n=39)總膽汁酸(μmol/L)

5.7±0.4

6.6±0.3

62.1±8.2膽酸的比率甘氨酸/?；撬?.6±0.21.4±0.10.8±0.1初級膽酸/次級膽酸1.8±0.12.0±0.17.1±0.7三羥基膽酸/二羥基膽酸0.5±0.10.6±0.12.4±0.2膽酸/鵝去氧膽酸

0.9±0.1

1.1±0.1

4.0±0.3膽汁酸潴留是膽汁淤積的共同病理機(jī)制未妊娠婦女、妊娠婦女、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積患者的血清膽汁酸比例構(gòu)成健康志愿者和肝外膽汁淤積患者的血清主要膽汁酸比例構(gòu)成第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三常見慢性肝內(nèi)膽汁淤積的分類慢性肝內(nèi)膽汁淤積原發(fā)性膽汁淤積繼發(fā)性膽汁淤積■原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)■原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)■IgG4相關(guān)膽管炎(IAC)■ABCB4基因突變■進(jìn)?行?性?家?族?性?肝?內(nèi)?膽?汁?淤?積(PFIC)■妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積(ICP)■酒精性肝病(ALD)■非酒精性脂肪肝(NAFLD)■慢性病毒性肝炎■藥物性肝損傷（DILI)繼發(fā)性硬化性膽管炎（SSC)ChristophJüngst,ThomasBerg,JunCheng,RichardM.Green,JidongJia,et,al,Intrahepaticcholestasisincommonchronicliverdiseases,EurJClinInvest.

2013Oct;43(10):1069-83.第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三ALP異常證實ALP異常為肝源性GGT和/或直接膽紅素升高病史、查體、超聲超聲正常，無明確臨床線索超聲異常膽管擴(kuò)張或局部病變，和/或明確的臨床線索強(qiáng)烈提示診斷進(jìn)一步行特異性檢查明確診斷AMA-ANAAMA和PBC特異性ANA(-)AMA或PBC特異性ANA(+)(PBC)用藥史(-)用藥史(+)肝活檢停藥觀察正常膽管或其他損傷MRCP±超聲內(nèi)鏡正常狹窄(硬化性膽管炎)不懷疑硬化性膽管炎懷疑硬化性膽管炎觀察ERCP成人膽汁淤積性疾病常規(guī)診斷路徑第一步第二步第三步第四步第五步段維佳摘譯，賈繼東審校，2009年歐洲肝病學(xué)會膽汁淤積性肝病的診治指南簡介臨床肝膽病雜志2009年第25卷第6期第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三自身抗體AIHPBCPSCAMA陰性PBC一般自身抗體

ANA±抗SMA00000120%~30%20%~30%

+抗

LKM13%-4%–

pANCA60%~90%<1%60%~90%

+AMA–>95%––RF>50%>50%

肝臟相關(guān)自身抗體

抗-ASGPR80%~90%

抗-SLA/LP30%

抗-LC120%~25%

自身抗體比較ANA：抗核抗體

(anti-nuclearantibody)SMA：抗平滑肌抗體

(smoothmuscleantibody)LKM1：I型肝-腎微粒體抗體

(type1liver-kidneymicrosomalantibodies)pANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體

(anti-neutrophilcytoplasmicantibodies)ASGPR：肝唾液酸糖蛋白受體

(hepaticasialoglycoproteinreceptor)SLA/LP：可溶性肝抗原

(solubleliverantigen)LC1：肝細(xì)胞質(zhì)抗原

(livercytosolicantigen)第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性抗體檢測的應(yīng)用獲取AMA和ANA樣本AMA+/ANA-AMA+/ANA+AMA-/ANA-AMA-/ANA+膽管造影膽管造影—初步診斷PBC—考慮肝活檢—肝活檢—考慮PBC/重疊綜合征正常異常異常正常藥物引起病毒性肝炎全身性疾病感染結(jié)節(jié)病淀粉樣變淋巴瘤PSC繼發(fā)性硬化性膽管炎艾滋病膽管疾病自身免疫性膽管疾病肝活檢T.PerezFernandez,P.LopezSerranoelt.Diagnosticandtherapeuticapproachcholestaticliverdisease.RevistaEspanolaDEEnfermedadesDigestivasCopyright?2004AranEdiciones,S.L.第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肝內(nèi)膽汁淤積性肝病的治療第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肝內(nèi)膽汁淤積的常見治療方法■膽汁酸藥物（TUDCA、UDCA)■

S-腺苷蛋氨酸(SAMe)■磷脂酰膽堿■免疫抑制劑■肝酶誘導(dǎo)劑(PFIC)■考來烯胺（減輕瘙癢癥狀）■受體拮抗劑阿片受體拮抗劑(如納洛酮、納曲酮、納美芬等)

■中藥茵梔黃、苦黃、巖黃連等具有消炎利膽、清熱利濕）■病因治療（針對性）■癥狀治療（分階段、個體化）■藥物治療■其他方式■ERCP■肝移植■血液凈化第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三消除膽汁酸潴留是對癥治療重要目標(biāo)免疫或化學(xué)機(jī)制導(dǎo)致的膽管損傷疏水性膽汁酸潴留疏水性膽汁酸加重膽管損傷細(xì)胞損傷、凋亡、壞死

纖維化、肝硬化肝移植

膽汁酸

藥物等第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PBC的治療第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PBC的確診?PBC診斷需至少符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)中2條以上：?存在膽汁淤積的生化學(xué)表現(xiàn)，主要為AKP水平升高；?特異性自身抗體：⑴

AMA滴度>1:100(國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn))，陽性率超過90%；

AMA對于診斷PBC的特異性超過95%；

⑵M2型AMA（抗PDC-E2）；

⑶特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體。

?組織學(xué)改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞。第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PBC的治療?UDCA、TUDCA是最有效的藥物?早期生化應(yīng)答對預(yù)測遠(yuǎn)期療效有重要意義

應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：?巴黎標(biāo)準(zhǔn)：治療1年后Tbil≤1mg/dl(17μmol/L)ALP≤3ULNAST≤2ULN?巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)：治療1年后ALP下降40%或降至正常?對UDCA應(yīng)答不佳需新藥物新方法?PBC-AIH可加用糖皮質(zhì)激素第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三UDCA和TUDCA?長期以來UDCA作為PBC的一線治療藥，取得較好臨床評價?新藥TUDCA是UDCA與牛磺酸酰胺化的結(jié)合產(chǎn)物保護(hù)：低轉(zhuǎn)化率，較少被腸菌轉(zhuǎn)化吸收：主動轉(zhuǎn)運(yùn)吸收活性：生理活性，直接起效極性：更強(qiáng)，水溶性，親水性更好側(cè)鏈?；撬峄鶊F(tuán)的作用TUDCA結(jié)構(gòu)式?；撬峄鶊F(tuán)結(jié)合型膽汁酸具有一定優(yōu)勢，更好的新一代膽汁酸藥物第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三1.FrankDombrowski1,etal,Tauroursodeoxycholicacidinsertsthebilesaltexportpumpintocanalicularmembranesofcholestatic

ratliver，LaboratoryInvestigation(2006)86,166–1742.UrsodeoxycholicAcidinCholestaticLiverDisease:MechanismsofActionandTherapeuticUseRevisited3.UlrichBeuers,TauroursodeoxycholicAcidStimulatesHepatocellularExocytosisandMobilizesExtracellularCa++Mechanisms

DefectiveinCholestasis,liverCenteranddepartmentofinternalmedicine,Yaleuniversityschoolofmedicine.上調(diào)

表達(dá)增強(qiáng)活性促進(jìn)內(nèi)插TUDCA可促進(jìn)毒性膽汁酸以及結(jié)合型膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)與排泌Bsep:膽鹽輸出泵，轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁酸Mrp2：多耐藥相關(guān)蛋白2，轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁酸和結(jié)合型膽紅素膽汁酸藥物調(diào)控膽汁排泌的分子機(jī)制第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三膽汁酸藥物可抑制疏水性膽汁酸毒性1.SchoelmerichJ,etal.Influenceofhydroxylationandconjugationofbilesaltsontheirmembrane-damagingproperties.Studieson

isolatehepatocytesandlipidmembranevesicles.Hepatology4,6661,19842.CohenDE,Structurealterationsinlecithin-cholesterolvesiclesfollowinginteractionswithmonomericandmicellarbilesalts:J.LipidResearch31:55-70,19903.HeumanDM,etal.Ursodeoxycholateconjugatedprotectagainstdisruptionofcholesterol-richmembranesbybilesalts.

Gastroenterology1994;106:1333-13414.LeuschnerU,TUDCAandUDACareincorporatedintohepatocytemembranes:differentsites,butsimilar

effects.Ital.J.Gastroenterol.1995;27:376-377

5.BeuersU.DrugInsight:mechanismsandsitesofactionofursodeoxycholicacidincholestasis，NatClinPractGastroenterol

Hepatol.2006Jun;3(6):318-28.

6.MariekeH.Schoemaker,LauraCondedelaRosa,etal,TauroursodeoxycholicAcidProtectsRatHepatocytesFromBileAcid-Induced

ApoptosisviaActivationof，SurvivalPathways,HEPATOLOGY,June2004大鼠肝細(xì)胞培養(yǎng)研究，以GCDCA為凋亡誘導(dǎo)劑，細(xì)胞培養(yǎng)體系分別加入不同類型膽汁酸進(jìn)行測試細(xì)胞凋亡標(biāo)志物活性6。1.TUDCA具有穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的作用1，2，3，42.TUDCA通過不同的分子信號通道抑制疏水性膽汁酸誘導(dǎo)的凋亡5第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三TUDCA治療PBC的臨床研究現(xiàn)有研究顯示：TUDCA改善PBC患者的生化指標(biāo),至少和UDCA一樣有效，并有較好的藥代數(shù)據(jù)。研究者設(shè)計受試者人數(shù)給藥方案評價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果不良反應(yīng)Crosigniani等人隨機(jī)劑量效應(yīng)研究24名患者500mg

1000mg

1500mg

三個劑量組

治療6個月血清肝酶（AST、ALT、GGT、ALP）水平、血漿甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇以及膽汁酸組成測定以1000mg/天和1500mg/天的劑量治療后，高密度脂蛋白膽固醇顯著下降；以1000-1500mg/天的劑量治療后，AST、ALT、GGT和ALP的水平顯著降低無嚴(yán)重不良反應(yīng)Setchell

等人隨機(jī)劑量效應(yīng)研究

藥物代謝

動力學(xué)研究24名患者500mg

1000mg

1500mg

三個劑量組

治療6個月膽汁和血清中膽汁酸測定膽汁中TUDCA含量從2.5%分別增至34.4%、32.8%和41.6%（500、1000、1500mg）甘氨酸/?；撬岜嚷蕪?：9降至1：1（1500mgTUDCA），石膽酸沒有增加

未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)Invemizzi

等人有關(guān)膽汁酸組成的

與UDCA

交叉對照

研究12名患者日劑量為750mg的TUDCA治療2個月+2個月洗脫+日劑量為750mg的UDCA治療2個月肝功能測定以及膽汁和糞便中膽汁酸的測定對比于UDCA，TUDCA引起膽汁酸組成發(fā)生更有利的變化，替換疏水性膽汁酸，增加親水性。TUDCA比UDCA更適于原發(fā)性膽汁性肝硬化的長期治療。未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)Larghi等人UDCA對照、交叉研究20名患者

TUDCA-UDCA12名UDCA-TUDCA8名日劑量為500mg的TUDCA治療6個月+3個月洗脫+UDCA治療6個月血清肝酶定量測定結(jié)果證明，TUDCA在短期治療中與UDCA一樣安全有效未發(fā)現(xiàn)副作用第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三TUDCA/UDCA治療PBC有效性和安全性的雙盲雙模擬、隨機(jī)、平行對照、多中心臨床試驗從2009年9月至2012年7月，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院國家藥品臨床研究基地負(fù)責(zé)，北京、上海、廣州、杭州、武漢、昆明、成都和西安共計24家試驗中心參加，采用多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬、陽性藥平行對照方法進(jìn)行III期臨床試驗，評價其臨床療效和安全性。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三研究目的：以UDCA為對照，評價TUDCA治療PBC的有效性及安全性試驗組：?；切苋パ跄懰崮z囊，飯后口服，每日3次，每次1粒

熊去氧膽酸膠囊模擬藥，飯后口服，每日3次，每次1粒n=129對照組：熊去氧膽酸膠囊，飯后口服，每日3次，每次1粒

?；切苋パ跄懰崮z囊模擬藥物，飯后口服，每日3次，

每次1粒，n=68

試驗藥物與對照藥物均為250mg/粒（有效成分）周期：24周TUDCA/UDCA治療PBC有效性和安全性的雙盲雙模擬、隨機(jī)、平行對照、多中心臨床試驗第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)過24周TUDCA或UDCA治療后，其有效率（ALP水平較基線下降40%以上）分別為55.81%和52.94%。n=129n=68結(jié)果和結(jié)論第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)過24周治療后試驗組和對照組血清ALP、血清膽紅素、GGT、ALT和AST水平較基線均有顯著下降次要療效指標(biāo)對照基線均有顯著下降。ALP總膽紅素GGTALTALP試驗組基線454.1225.41544.61105.25105.9324周287.6022.34305.7873.7170.37對照組基線466.9627.99545.88100.6095.9624周265.9221.43231.4061.5062.12結(jié)果和結(jié)論第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三整個試驗過程中，試驗組和對照組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，治療前后的血常規(guī)、腎功能和凝血功能的生化指標(biāo)無顯著變化，這表明TUDCA治療劑量是安全的。?；切苋パ跄懰崮z囊TUDCA治療PBC療效肯定，安全性好。結(jié)果和結(jié)論第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PSC的治療第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PSC治療的要點(diǎn)治療的主要目標(biāo)：為PSC的相關(guān)并發(fā)癥，包括：脂溶性維生素缺乏、骨質(zhì)疏松、大膽管狹窄、膽管癌。肝移植是終末期PSC惟一有效的治療手段。藥物治療：1.UDCA（可改善生化指標(biāo)，對PSC死亡率及肝移植率無改善，2010AASLD

未推薦）

原因：可能與其低吸收率，石膽酸產(chǎn)生TUDCA（主動吸收，代謝產(chǎn)物石膽酸較少）新的希望？2.免疫抑制劑（AASLD和EASL均不推薦，合并重疊綜合征除外）3.內(nèi)鏡治療4.手術(shù)治療5.肝移植第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PBC和PSC臨床特征區(qū)別PBC和PSC的特征參數(shù)PBCPSC年齡年齡中位數(shù)50歲(30-70)年齡中位數(shù)30歲性別90%女性70%男性臨床進(jìn)程不斷進(jìn)展不可預(yù)測但不斷進(jìn)展相關(guān)疾病干燥綜合癥

(70%)炎性腸病(70%)硬皮病(5%)胰腺炎

(≦25%)甲狀腺疾病

(20%)特發(fā)性纖維化疾病(特發(fā)性腹膜后纖維化)血清學(xué)95%

AMA陽性0%to5%AMA陽性(低滴度)20%

ANA

陽性6%

ANA

陽性60%

ANCA陽性82%

ANCA

陽性放射影像學(xué)正常肝內(nèi)、外膽管多發(fā)性狹窄和不規(guī)則擴(kuò)張。彌漫性狹窄和狹窄段之間的擴(kuò)張膽管形成典型的“串珠樣”改變膽管損傷小膽管增生,小葉間膽管消失匯管區(qū)小膽管消失伴輕度纖維化,第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三AIH的治療第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三AIH的治療■未達(dá)到指征：綜合評估、個體化治療■抗炎保肝甘草酸類藥物、水飛薊素

可降低ALT、AST及膽紅素水平，確切療效待證實■中藥1

白勺總苷■其它藥物UDCA、TUDCA1.張廣，周金漢，自身免疫性肝炎中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀，世界中醫(yī)藥，2010,5（1）75-6■標(biāo)準(zhǔn)治療：免疫抑制劑：潑尼松（或潑尼松龍）和硫唑嘌呤

指標(biāo)絕對指征相對指征無1ALT或AST＞10ULN＜10ULN正?；蜉p度升高2ALT或AST＞5ULN＜5ULN

3丙種球蛋白＞2ULN＜2ULN輕度升高4組織學(xué)改變橋接壞死

多小葉性壞死門脈周圍性肝炎無活動性肝炎5癥狀明顯中度無6病情進(jìn)展持續(xù)進(jìn)展

第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三AIH的治療治療方案（劑量mg.d-1)療程

聯(lián)合治療

單獨(dú)治療

強(qiáng)的松（龍）硫唑嘌呤強(qiáng)的松（龍）第一周305060第二周205040第三周155030第四周155030維持2年

1050

20第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PBC和AIH臨床特征區(qū)別

自身免疫性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化AIHPBC年齡中年女性中年女性抗原HLA-DR4HLA-DR8自身免疫性抗體檢測抗核抗體

ANA抗線粒體抗體AMA抗平滑肌抗體

ASMA生化檢查檢查↑血清IgG↑血清IgM膽酶升高并發(fā)癥各種自身免疫性疾病干燥綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性甲狀腺炎硬皮病治療類固醇激素TUDCA,UDCA肝移植用藥禁忌

類固醇激素第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PBC-AIH重疊綜合征的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三藥物性膽汁淤積的治療第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三藥物性膽汁淤積的治療▄藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷，其中20%～25%為膽汁淤積型肝損傷，其特點(diǎn)為AKP>2×ULN或R值（R為ALT/ULN與AKP/ULN的比值）≤2，預(yù)后相對良好。▄病史詢問較困難，應(yīng)反復(fù)追問近6周內(nèi)的用藥史。▄

治療關(guān)鍵是停用和避免再次應(yīng)用該種或同類的致肝損傷藥物，多數(shù)患者停藥后可逐漸恢復(fù)。▄治療用藥可以選擇SAMe、UDCA、TUDCA1抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽等）。對于免疫介導(dǎo)的藥物性膽汁淤積，可以考慮使用激素治療。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三藥物性膽汁淤積的治療張貝，?；切苋パ跄懰嶂委熌懼俜e型藥物性肝病的臨床療效，醫(yī)學(xué)信息2013臨床醫(yī)學(xué)年12月第26卷第12期(上)MedicalInformation.Dec.2013.Vol.26.No.121.2方法兩組患者一旦確診為膽汁淤積型藥物性肝病，立即停用可疑的致病藥物。對照組：給予護(hù)肝、降酶等對癥治療，對照組給予維生素、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽（GSH），靜脈滴注治療，劑量：1.8g/d，療程4w。觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用TUDCA，治療，劑量：250mg/次，3次/d，療程8w。研究標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者自覺癥狀消失，血清膽紅素恢復(fù)至正常水平；有效：患者自覺癥狀明顯減輕，血清膽紅素水平下降50%以上；無效：患者自覺癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，血清膽紅素下降不足50%，或無下降，或升高。第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三酒精性肝病導(dǎo)致的膽汁淤積第35頁，