肺結(jié)節(jié)診治指南

關(guān)于肺結(jié)節(jié)診治指南第1頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺結(jié)節(jié)（pulmonarynodule）的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液[1]。依據(jù)在CT下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)(純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié))。2013年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）發(fā)布的第3版對(duì)單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南第2頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)結(jié)節(jié)的大以8mm為界，將≤8mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)（sub-centimeternodules）。將直徑＞3cm的病灶定義為肺部腫物（lung-mass）而非結(jié)節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑＞3cm的肺部腫物通常為惡性。當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)密度呈良性鈣化灶（彌散的、中央的、薄層的或爆米花樣鈣化形式）、結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪樣低密度（如錯(cuò)構(gòu)瘤）或動(dòng)靜脈畸形等良性特征時(shí)，可隨訪觀察或不隨訪，以避免不必要的檢査，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]宋勇，姚艷雯

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《中華肺部疾病雜志:電子版》

第3頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。本文基于2013年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(Americancollegeofchestphysicians，ACCP)發(fā)布的第3版對(duì)單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)

節(jié)的臨床處理路徑指南”，就性質(zhì)不確定性肺結(jié)節(jié)臨床處進(jìn)展綜述如下：一、影像學(xué)評(píng)估在胸部X線檢査中，肺結(jié)節(jié)的檢出率僅為0.09%~0.20%，而CT則能髙達(dá)40%~60%，且目前關(guān)于胸部X線檢査對(duì)判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)以及良惡性的研究很少，因此胸部CT檢查是判斷肺結(jié)節(jié)特征（包括結(jié)節(jié)大小、邊界特征及密度）的主要依據(jù)。第4頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三當(dāng)患者胸部CT檢查確定存在肺部結(jié)節(jié)時(shí)，需要對(duì)患者既往CT圖像的同一部位進(jìn)行重審。結(jié)節(jié)的大小和特征信息對(duì)于良惡性判斷以及制定后續(xù)治療方案有著重要的意義。第5頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三研究結(jié)果顯示：不論是實(shí)性結(jié)節(jié)還是亞實(shí)性結(jié)節(jié)，亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結(jié)節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70%

和10%。第6頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、臨床處理策略目前，基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(jí)（很低度：＜5%；低-中度：5%-65%；髙度：＞65%）、肺癌危險(xiǎn)因素和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)前心血管及肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者有3個(gè)基本的處理策略：（1）外科手術(shù)治療；（2）非手術(shù)活檢；（3）連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。第7頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三毫無(wú)疑問(wèn)，外科手術(shù)治療是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于具有高度惡性（＞65%）概率的肺結(jié)節(jié)，推薦處理策略就是外科手術(shù)，除非患者存在手術(shù)禁忌證或者無(wú)法耐受手術(shù)。外科手術(shù)治療主要包括電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研究結(jié)果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率（26%）顯著低于開胸手術(shù)治療（35%）

第8頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三非手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來(lái)明確良惡性診斷，具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，適用于中度惡性概率（10%~60%）肺結(jié)節(jié)明確診斷，或者患者要求術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥較高的患者。非手術(shù)活檢主要包括：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢（TTNB）、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲（EBUS）、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航（VBN）。第9頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三TTNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周圍無(wú)肺氣腫，支氣管鏡技術(shù)則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。一項(xiàng)基于39個(gè)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，EBUS、ENB和VBN對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度均達(dá)到70%左右，其中直徑＞2cm的肺結(jié)節(jié)為82%，直徑≤2cm的肺結(jié)節(jié)為61%。第10頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三所有CT監(jiān)測(cè)隨訪觀察均應(yīng)選擇薄層低劑量非增強(qiáng)CT掃描。與外科手術(shù)治療和非手術(shù)活檢相比，CT監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)于良性病變避免了不必要的侵人性檢査，卻存在延誤診斷和治療的風(fēng)險(xiǎn)。2013年TheNewEnglandJournalofMedicine最新發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，低劑量CT篩查可以降低長(zhǎng)期吸煙患者肺癌的死亡率，提示對(duì)于肺癌危險(xiǎn)人群CT篩查尤為重要。第11頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)162例孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床研究結(jié)果顯示，隨訪觀察是延誤診治的重要因素之一。然而2013年ACCP第3版肺結(jié)節(jié)臨床處理路徑指南根據(jù)既往的大部分研究結(jié)果，總結(jié)CT監(jiān)測(cè)對(duì)肺結(jié)節(jié)患者生存率并無(wú)明確影響。CT監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證主要包括：（1）惡性概率很低（＜5%）或者偏低（30%~40%）的肺結(jié)節(jié)；（2）具有外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢的禁忌證；（3）不能耐受外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢。第12頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三在隨訪過(guò)程中推薦監(jiān)測(cè)病灶的體積變化，病灶體積維持2年穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)則提示良性病變，因?yàn)橛凶C據(jù)表示惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的體積增倍時(shí)間（VDT）通常在400d以內(nèi)，但亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的VDT則需要更長(zhǎng)的時(shí)間。第13頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、臨床處理路徑2013年ACCP發(fā)布了第3版對(duì)單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南，根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小和性質(zhì)，將該指南要點(diǎn)分述如下。1.直徑≥8mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)：如圖1所示，對(duì)于直徑≥8mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，首先需要臨床醫(yī)生判斷患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、肺結(jié)節(jié)的惡性概率及PET掃描評(píng)估。第14頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第15頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三盡管部分醫(yī)生仍以臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，現(xiàn)有的方法中以MayoClinic模型估算法應(yīng)用最為廣泛該模型基于6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（年齡、吸煙史、胸外腫瘤病史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征及結(jié)節(jié)定位）根據(jù)公式計(jì)算出肺結(jié)節(jié)的惡性概率：第16頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性概率=ex/（1+ex）X=-6.8272+（0.0391×年齡）+（0.7917×吸煙史）+（1.3388×腫瘤病史）+（0.1274×結(jié)節(jié)直徑）+（1.0407×毛刺征）+（0.7838×定位）公式說(shuō)明：e是自然對(duì)數(shù)（e=2.718281828459045

）；年齡按數(shù)字計(jì)算；如果既往有吸煙史（無(wú)論是否已戒除）則為1，否則為0；如果5年內(nèi)（含5年）有胸外腫瘤史則為1，否則為0；結(jié)節(jié)直徑以毫米為單位計(jì)算；如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺則為1，否則為0；如果肺結(jié)節(jié)定位在上為1，否則為0。第17頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三如60歲的老年患者，既往有吸煙史，無(wú)胸外腫瘤病史。CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)大小為20mm，邊緣毛刺征陽(yáng)性，定位在上葉。則依據(jù)公式計(jì)算得到的X為0.683，肺結(jié)節(jié)惡性概率為66.4%。如果惡性概率很低（＜5%），或者惡性概率為低-中度（5%~65%），但是患者具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，則推薦首次檢查后3-6，9-12，18-24個(gè)月行CT掃描嚴(yán)格定期隨訪。第18頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)于能耐受手術(shù)的低~中度（5%~65%）、高度惡性（＞65%）概率肺結(jié)節(jié)，使用PET掃描評(píng)估代謝及分期后可選擇外科手術(shù)治療、非手術(shù)活檢及CT監(jiān)測(cè)；對(duì)于不能耐受手術(shù)的高度惡性概率肺結(jié)節(jié)，PET評(píng)估后可行化療、放療、放化療及射頻消融治療。第19頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.直徑＜8mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)：如圖2所示，2013年ACCP第3版指南與2005年美國(guó)Fleischner學(xué)會(huì)制定的實(shí)性小結(jié)節(jié)隨訪指南一致，即根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、患者年齡和吸煙史等肺癌危險(xiǎn)因素確定CT監(jiān)測(cè)隨訪的時(shí)間和間隔。第20頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第21頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：Detterbeck和Homer認(rèn)為，直徑≤10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)通常被證實(shí)為非典型腺瘤樣增生（AAH）或原位腺癌（AIS），而直徑＞10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)為浸潤(rùn)性腺癌（IA）的可能性大。如果部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分體積超過(guò)結(jié)節(jié)總體積的50%，或者原有的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)發(fā)展為部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，均要高度懷疑惡性。第22頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三2013年ACCP推薦亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的處理路徑如下：（1）對(duì)于直徑≤5mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，通常不需要隨訪。對(duì)于直徑5~10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，每年復(fù)查1次CT，共3年。對(duì)于直徑＞10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次CT檢查后3個(gè)月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術(shù)，否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。第23頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）對(duì)于直徑≤8mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢査后3、12、24個(gè)月行CT掃描嚴(yán)格定期隨訪，此后3年每年復(fù)查1次CT。在隨訪過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。對(duì)于直徑＞8mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢査后3個(gè)月復(fù)查CT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對(duì)于直徑＞15mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無(wú)需復(fù)查CT，直接積極處理。第24頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.多發(fā)肺結(jié)節(jié)：對(duì)于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會(huì)發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺結(jié)節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的周圍常有數(shù)個(gè)良性的小結(jié)節(jié)，并且這些小結(jié)節(jié)直徑通常＜4mm，提示很低的惡性概率。2013年ACCP推薦對(duì)于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待每個(gè)單獨(dú)的結(jié)節(jié)，可行PET掃描進(jìn)一步評(píng)估，而不是武斷地假定額外的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶或良性病變。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理具有一定難度，需綜合考慮多個(gè)系統(tǒng)，除非證實(shí)是腫瘤轉(zhuǎn)移灶，否則應(yīng)當(dāng)積極對(duì)待及處理。第25頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三謝謝！第26頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第27頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第28頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第29頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第30頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第31頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三吸煙：吸煙的定義是每天吸1支以上，連續(xù)吸超過(guò)6個(gè)月。研究中發(fā)現(xiàn)，每天吸煙2盒以上的男性，肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的20.4倍。吸煙量越大、吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)也越大。被動(dòng)吸煙者的風(fēng)險(xiǎn)與被動(dòng)吸煙年限相關(guān)。心理因素心理適應(yīng)能力差、精神長(zhǎng)期壓抑、A型性格（指動(dòng)作快、性急、進(jìn)取心強(qiáng)、易激動(dòng)）顯著等，都會(huì)提高肺癌的發(fā)病危險(xiǎn)。廚房油煙女性肺癌與廚房油煙關(guān)系較密切。新鮮蔬菜攝入少：10年前的生活中，攝入較多蔬菜、適量新鮮水果，對(duì)男性肺癌有保護(hù)作用；攝入量越大，保護(hù)作用越明顯。攝入較多蔬菜對(duì)女性作用雖不如男性明顯，但也有保護(hù)趨勢(shì)。此外，酸味（醋類）食品、辛辣食品、蔥蒜類食物對(duì)肺癌有保護(hù)作用，而油炸食品、腌曬食品則會(huì)提高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。呼吸系統(tǒng)疾病史既往肺疾病史（哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺炎和結(jié)核）是肺癌的危險(xiǎn)因素，其中肺結(jié)核的關(guān)系最密切。體質(zhì)指數(shù)低：體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重/身高2）較低（小于20），肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加。大氣污染，凡10年前住宅周圍500米內(nèi)有污染源（冶煉、化工、焦化）的，肺癌發(fā)病危險(xiǎn)會(huì)提高。職業(yè)接觸粉塵、石棉塵也會(huì)顯著提高肺癌的發(fā)病危險(xiǎn)。此外，室內(nèi)污染對(duì)肺癌的影響也不容忽視。除了以上這些因素，經(jīng)常