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文檔簡介

口腔頜面外科病史記錄口腔醫(yī)學(xué)系口腔領(lǐng)面外科病史記錄病史記錄:又稱病歷、病親;是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄,內(nèi)容包括患者發(fā)病、病情演叟、轉(zhuǎn)歸和診斷情況●思考:病歷”與“病例”的區(qū)?口腔領(lǐng)面外科病史記錄通過問診、查體、輔助檢查等獲得資料進(jìn)行歸納分析,整理形成記錄—病歷書寫病歷的作用醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作的基礎(chǔ)資料健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)2009年12月26日第11屆全國人大常委會第12次會議通過《侵權(quán)貴任法》,內(nèi)容包括:12章92條第七章醫(yī)療損容貨任11條第58親慶者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)疔機構(gòu)有過錯口(一)違反法碑、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診疔規(guī)范的規(guī)定口(二)隱匱或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料口(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。病歷書寫要求內(nèi)容要真實格式要規(guī)范描述用詞精煉恰當(dāng)書寫要全面基本要求●使用藍(lán)黑、碳素墨水書寫●病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄●病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時.應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,矦留原記錄浡楚、可辮,并注明修改時間,修改人僉名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任※一、門診病史一、門診病史簡明扼要,重點突出般情況:姓名、性別、年齡、籍貫、就診時間重點記述患者主訴和現(xiàn)病史及相關(guān)的鑒別診斷情況包括:主訴、病史、檢査、診斷、處置、醫(yī)師簽名(一)初診記錄1主訴:●簡單記述患者就診時訴說的主要癥狀;患病部位、主要癥狀、發(fā)病時間例:1、左上后牙疼痛三日2、全口牙刷牙出血一

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