2021年慢性腎衰竭(慢性腎臟病)診療指南

2021年慢性腎衰竭(慢性腎臟病)診療指南

占比較小。慢性腎衰的臨床表現(xiàn)包括貧血、骨代謝異常、水電解質(zhì)紊亂、尿毒癥癥狀等。其中，尿毒癥癥狀是慢性腎衰的最終表現(xiàn)，包括惡心、嘔吐、乏力、食欲不振、皮膚瘙癢等。此外，慢性腎衰還容易引發(fā)心血管疾病、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。對于慢性腎衰的治療，首先應(yīng)該控制病因，如控制糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。此外，還應(yīng)采取藥物治療、營養(yǎng)支持、透析治療等綜合措施。對于尿毒癥期的患者，腎移植是最理想的治療方法，但由于供體短缺等原因，目前仍面臨很大的挑戰(zhàn)。因此，對于慢性腎衰患者，早期診斷、早期治療非常重要，可以有效延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量和預(yù)后。高鉀血癥更易發(fā)生。高鉀血癥可引起心律失常，甚至心搏驟停，是尿毒癥患者常見的致命性并發(fā)癥之一。2.貧血和骨代謝紊亂貧血是慢性腎衰的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率與腎功能下降程度有關(guān)。腎功能下降，EPO分泌減少，造成紅細(xì)胞生成減少，從而出現(xiàn)貧血。同時，腎臟對鈣、磷等骨代謝物質(zhì)的調(diào)節(jié)能力也下降，導(dǎo)致骨骼疏松和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率增加。3.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥慢性腎衰常伴隨著多種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、左心室肥厚、心力衰竭等。這些并發(fā)癥的發(fā)生與腎功能下降引起的水、電解質(zhì)代謝紊亂、貧血、鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。同時，尿毒癥患者的血管壁也易受到損傷，進(jìn)一步加重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尿毒癥患者常伴隨著多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如周圍神經(jīng)病變、腦病、抽搐等。這些并發(fā)癥的發(fā)生與尿毒癥引起的代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂、血液pH值異常等有關(guān)。同時，尿毒癥患者的血液中毒素濃度也較高，對神經(jīng)系統(tǒng)的損害更為明顯。慢性腎衰是一種嚴(yán)重的疾病，其并發(fā)癥眾多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。因此，對于慢性腎衰患者，及時治療和管理并發(fā)癥，是非常重要的。同時，也需要加強(qiáng)對慢性腎衰的預(yù)防和早期診斷，以盡早干預(yù)和治療。鈣化”等因素，CKD患者更容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化和心血管疾病。高鉀血癥是CKD患者常見的代謝紊亂之一，嚴(yán)重的高鉀血癥會帶來危險(xiǎn)，需要及時治療。低鉀血癥也可能會出現(xiàn)，原因可能是鉀攝入不足、胃腸道丟失過多或使用排鉀利尿劑等。鈣磷代謝紊亂在CKD患者中也很常見，主要表現(xiàn)為磷過多和鈣缺乏。鈣缺乏可能與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥和代謝性酸中毒等因素有關(guān)。血磷濃度通常由腸道對磷的吸收和腎的排泄來調(diào)節(jié)。在腎衰的早期，血鈣和磷仍能維持在正常范圍，只有在腎衰的中、晚期才會出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥。這些因素可能會誘發(fā)甲狀旁腺激素（PTH）升高，即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨營養(yǎng)不良。在CKD患者中，蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥和血清白蛋白水平下降等。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖。高脂血癥也很常見，其中多數(shù)病人表現(xiàn)為輕到中度高甘油三脂血癥，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥或二者兼有。維生素代謝紊亂也相當(dāng)常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。CKD患者的心血管系統(tǒng)表現(xiàn)也很常見，其中高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動脈粥樣硬化等最為常見。由于高磷血癥、鈣分布異常和“血管鈣化”等因素，CKD患者更容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化和心血管疾病。以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩CRF進(jìn)展。同時，限制鈉鹽、鉀鹽、水分的攝入，防止水腫和高血壓的發(fā)生。二、終末期腎衰的治療：對于已經(jīng)發(fā)展到終末期腎衰（ESRD）的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行透析或腎移植治療。透析治療包括血液透析、腹膜透析和血液灌流透析等，其目的是替代腎臟的排泄功能，維持生命。腎移植是目前治療ESRD最有效的方法，其優(yōu)點(diǎn)是可以恢復(fù)腎臟的生理功能，提高生活質(zhì)量和生存率。但是，腎移植也存在一些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，需要患者和醫(yī)生共同權(quán)衡利弊，做出決策。三、急性腎衰的治療：急性腎衰的治療原則是迅速識別病因，積極去除或治療病因，保護(hù)腎臟功能，防止病情進(jìn)一步惡化。常見的急性腎衰病因包括腎缺血、腎毒性藥物、感染、腎臟梗死等。治療措施包括補(bǔ)液、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、控制感染等。在治療過程中，需要密切監(jiān)測患者的病情和生命體征，及時調(diào)整治療方案，防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡?？傊?，對于慢性腎衰患者，延緩或逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展是治療的關(guān)鍵，而對于急性腎衰患者，迅速識別病因，積極治療是最重要的措施。在治療過程中，需要綜合考慮患者的病情、生理特點(diǎn)和心理狀態(tài)，制定個體化的治療方案，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果。治療慢性腎衰的措施包括營養(yǎng)治療和糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂等方面。營養(yǎng)治療方面，對于CRF病人，蛋白攝入量一般為0.6-0.8g/kg.d，磷攝入量應(yīng)控制在600-800mg/d以內(nèi)，動物蛋白與植物蛋白應(yīng)保持合理比例。對于蛋白攝入量限制較嚴(yán)格的病人，動物蛋白可占50%-60%。在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，可同時補(bǔ)充適量的必需氨基酸和/或不加限制的動物蛋白與植物蛋白的比例。此外，病人還需攝入足量熱卡，以減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗。糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂方面，對于代謝性酸中毒，口服碳酸氫鈉（NaHCO3）是主要的糾正方法。輕者可口服1.5-3.0g/d，中、重度患者可口服3-15g/d，必要時可靜脈輸入。為防止心臟負(fù)荷加重，輸入速度宜慢。同時，可根據(jù)患者情況口服或注射呋塞米（呋喃丙胺酸，速尿）20-200mg/d，以增加尿量，防止鈉潴留。為防止水鈉潴留，需適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl攝入量應(yīng)不超過6-8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般控制在2-3g/d（NaCl攝入量5-7g/d），個別嚴(yán)重病例可限制為1-2g/d。1.維持治療：對于慢性腎衰患者，應(yīng)采取維持治療措施，包括控制血壓、限制蛋白質(zhì)攝入、補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)等。此外，血PTH應(yīng)保持在150-300pg/ml以避免骨病的發(fā)生。2.預(yù)防感染：慢性腎衰患者應(yīng)注意預(yù)防感冒和其他病原體感染。在使用抗生素時，應(yīng)選擇腎毒性最小的藥物，并調(diào)整劑量。3.高脂血癥的治療：對于慢性腎衰患者和一般高脂血癥患者，治療原則相同。但對于維持透析的患者，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)可以放寬，如血膽固醇水平保持在250-300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150-200mg/dl。4.口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法：對于透析前的慢性腎衰患者，口服氧化淀粉、活性炭制劑、大黃制劑或甘露醇等可以增加尿毒癥毒素的排出，對減輕氮質(zhì)血癥有一定的輔助作用。5.其他治療：對于糖尿病腎衰竭患者，隨著GFR的下降，必須相應(yīng)減少胰島素用量。高尿酸血癥通常不需要藥物治療，但如有痛風(fēng)，則可以口服別嘌醇。對于皮膚瘙癢，口服抗組胺藥物、控制高磷血癥及強(qiáng)化透析可以有效控制癥狀。6.替代治療：當(dāng)慢性腎衰患者GFR6-10ml/min并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)時，應(yīng)進(jìn)行透析治療。對于糖尿病腎病，可適當(dāng)提前安排透析。血液透析和腹膜透析的療效相近，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上可互為補(bǔ)充。血透前3-4周應(yīng)預(yù)先做動靜脈內(nèi)瘺，血透治療一般每周做3次，每次4~6小時。腹膜透析療法設(shè)備簡單，易于操作，可在患者家中自行操作。腎小球?yàn)V過功能的檢測和評估方法有多種，包括血清肌酐濃度、肌酐清除率和同位素法測腎小球?yàn)V過率。但對于不同人群，這些指標(biāo)的正常值可能會有所不同。因此，根據(jù)患者的具體情況，臨床醫(yī)生應(yīng)選擇適合的檢測方法。另外，目前常用的簡化MDRD公式和Cockroff-Gault公式雖然有一定局限性，但仍然是常用的評估腎小球?yàn)V過率的方法。在診斷CKD3期時，應(yīng)謹(jǐn)慎對待，特別是對于老年或女性患者。除了根據(jù)GFR的值來作出診斷外，還應(yīng)考慮腎損害的其他表現(xiàn)。此外，蛋白尿的程度也是判斷CKD性質(zhì)和輕重的重要指標(biāo)之一。尿白蛋白排出率是早期腎損害的敏感指標(biāo)