醫(yī)院心內(nèi)科室規(guī)章制度(標(biāo)準(zhǔn)版)

醫(yī)院心內(nèi)科室規(guī)章制度(標(biāo)準(zhǔn)版)

公司名稱：XXX有限責(zé)任公司醫(yī)院心內(nèi)科室規(guī)章制度目錄：1.心內(nèi)科工作制度2.心內(nèi)科搶救制度3.心內(nèi)科病歷書寫制度4.心內(nèi)科會診制度5.心內(nèi)科醫(yī)師值班制度6.心內(nèi)科醫(yī)囑制度7.心內(nèi)科知情同意書制度8.手術(shù)病人轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后的交接制度9.心內(nèi)科患者的初始評估制度10.心內(nèi)科患者檢查和治療轉(zhuǎn)運制度11.心內(nèi)科患者入住處理基本流程12.心內(nèi)科患者轉(zhuǎn)出交接流程13.心內(nèi)科病房護理管理制度14.心內(nèi)科護理工作制度15.醫(yī)院感染管理制度16.預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度17.危重病人進行高風(fēng)險診療操作的許可授權(quán)制度18.為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度19.心內(nèi)科的收治范圍20.心內(nèi)科患者轉(zhuǎn)出制度21.心內(nèi)科患者安全管理制度22.心內(nèi)科搶救物品管理制度23.心內(nèi)科護理記錄書寫規(guī)范24.心內(nèi)科儀器管理制度25.心內(nèi)科探視制度26.心內(nèi)科消毒隔離制度心內(nèi)科工作制度：1.心內(nèi)科由護士長負(fù)責(zé)管理，各級醫(yī)師和護士必須給予必要的協(xié)助。2.保持病房整潔、舒適、安全、安靜，避免噪聲，任何人不得在病房內(nèi)大聲喧嘩。3.保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，空氣清新，每天定時通風(fēng)和空氣消毒。4.醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴(yán)肅，不得在病區(qū)內(nèi)打首基、用餐。5.病房床單位及患者物品擺放整齊、規(guī)范，貴重物品嚴(yán)格交接班。患者在住院期間必須穿著病員服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。6.所有與醫(yī)療、護理有關(guān)的儀器設(shè)備和急救儀器、物品、藥品、一次性用物應(yīng)放置在固定位置，使用后及時物歸原處，定時進行保養(yǎng)、維修和補充，保證使用完好率100%。7.各級醫(yī)護人員要特別警惕各種報警信號，聽到報警必須立即檢查，迅速采取措施進行處理，及時消除報警。8.護士的工作地點就在護士站與患者床旁，除工作需要，一般不允許離開工作地點。9.值班醫(yī)師值班期間不允許離開病房，醫(yī)護人員每天查房2次。10.根據(jù)手衛(wèi)生要求做好手部清潔和消毒，患者使用的儀器和物品要專人專用。11.遇有嚴(yán)重感染、傳染、免疫功能低下等患者應(yīng)與其他患者隔離，有條件應(yīng)安置在單間隔離病房，專人護理。護士必須嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班，確保接班護士確認(rèn)無問題后，交班護士方可離開。與醫(yī)療無關(guān)的人員限制出入，科室公示家屬探視制度。定期召開患者或家屬座談會，進行健康宣教，并聽取意見改進工作。全科醫(yī)護人員應(yīng)隨時保持聯(lián)絡(luò)通暢以應(yīng)付緊急情況，任何實收都要以病房工作為先。護士長應(yīng)全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)及設(shè)備，并指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。心內(nèi)科搶救制度要求搶救工作有周密、健全的組織分工，由科主任及護士長負(fù)責(zé)指揮和組織。參加搶救的人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，全力以赴，緊密配合。醫(yī)師未到之前，護士要守候在患者床旁，根據(jù)病情及時給與相應(yīng)的處理，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道、呼吸機輔助通氣、胸外心臟按壓等，并詳細記錄。對疑難病例或重大搶救，應(yīng)立即向上級醫(yī)師和有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)報告，組織會診。凡涉及法律糾紛，應(yīng)立即報告科主任和上級有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。搶救一般可分為三個基本階段，即維持基本生命階段、進一步復(fù)蘇階段和長程生命支持階段，根據(jù)各階段的重點進行搶救工作的安排，有預(yù)見性地采取各項護理措施，并做好人員分工，做到忙而不亂，配合有序。搶救患者需專人守護，要求做到觀察細致、處理及時、記錄準(zhǔn)確完成、交接班詳細。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對制度，三班有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交代。各種搶救器械、物品和藥品要力求齊備，定人保管，定好位置，定量儲存。用后及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。及時與患者家屬或單位聯(lián)系，及時通報病情變化。搶救結(jié)束后，認(rèn)真做好搶救記錄及登記工作，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，促進工作。心內(nèi)科病歷書寫制度要求病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。同時體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。新入院患者的心內(nèi)科病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本要求》。病歷記錄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。病歷內(nèi)容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚?？陀^如實反映病情。病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據(jù)。入院24小時內(nèi)完成入院病歷書寫。格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。病歷書寫時限要求與醫(yī)院要求一致。內(nèi)科入院患者首次主治醫(yī)師查房記錄原則上在24小時內(nèi)完成，主任首次查房記錄在48小時內(nèi)完成。遇疑難病例或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應(yīng)及時申請?？茣\或多科會診。原發(fā)病診療科室負(fù)責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會診范圍?？崎g會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。非急診會診，會診醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位進行會診，并寫會診記錄。院內(nèi)多科會診：由科主任或當(dāng)時主持診療的主治醫(yī)師提出，商定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診一般由心內(nèi)科主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應(yīng)請醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會診。院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出，經(jīng)心內(nèi)科科主任、醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準(zhǔn)備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。心內(nèi)科應(yīng)綜合會診意見，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和會診意見的采納實施。心內(nèi)科醫(yī)師值班制度應(yīng)建立分級值班制度，明確各級醫(yī)師職責(zé)，并確保貫徹執(zhí)行。一線值班醫(yī)師應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨立值班，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行診療活動。7.電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)需要能夠有效識別錄入者的身份和權(quán)限。這樣可以確保醫(yī)生只能錄入他們有權(quán)限錄入的醫(yī)囑，從而減少醫(yī)療錯誤的風(fēng)險。8.嚴(yán)格執(zhí)行不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限也是非常重要的。這可以確保醫(yī)生只能開具他們有資格開具的醫(yī)囑，從而減少醫(yī)療錯誤的概率。心內(nèi)科知情同意書制度在心內(nèi)科臨床診治過程中，如果患者的病情危重、體質(zhì)特殊、需要進行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療或費用過大等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該履行告知責(zé)任，并詳細填寫知情同意書。知情同意書的內(nèi)容應(yīng)包括有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風(fēng)險性及可能并發(fā)癥等，同時也應(yīng)該包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內(nèi)容應(yīng)該使用同一個格式及內(nèi)容，并應(yīng)根據(jù)專業(yè)的發(fā)展不斷完善和修訂。知情系列醫(yī)療文書的簽字應(yīng)包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國臨床實踐中，家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費的負(fù)擔(dān)）也需要簽字，并注明與患者的關(guān)系。知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務(wù)時，可以根據(jù)具體情況選擇告知對象。家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。如果需要委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書寫的《授權(quán)委托書》。在緊急避險時，以維持病人生命安全為原則。對于危及病人生命的手術(shù)、操作，有時由于特殊原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。如果由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。為最大限度維護患者的生存權(quán)，對心肺復(fù)蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知，除非患者或其授權(quán)家屬已提前簽署拒絕搶救同意書。知情同意書一旦簽署，具有法律效力，必須妥善保存，切勿丟失。手術(shù)病人由其他科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后的交接制度心內(nèi)科醫(yī)生、護士應(yīng)該與病人所在原科室醫(yī)務(wù)人員及麻醉人員進行交接，全面了解病人的情況。這包括病人的姓名、年齡、以及其他有關(guān)資料。在了解病人的麻醉前狀態(tài)時，應(yīng)包括簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史，心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。此外，還需要了解病人對術(shù)前藥的反應(yīng)及監(jiān)護導(dǎo)管置入情況。在了解病人的麻醉情況時，應(yīng)包括麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。麻醉中的問題包括困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥物和正性肌力藥物的使用，以及低體溫等。在麻醉期間需要注意液體平衡，包括晶體液和膠體液輸入量、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量和尿量等。此外，需要記錄輸注的藥物和劑量，以及術(shù)中最新的實驗室檢查結(jié)果。預(yù)測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難和清醒時血壓波動等。手術(shù)情況需要記錄所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題，術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題，以及預(yù)測可能遇到的問題，如止血問題和血液制品補充等。對于進入心內(nèi)科的患者，需要進行系統(tǒng)準(zhǔn)確的評價，以制訂診治原則。一般觀察需要根據(jù)心肺復(fù)蘇CAB原則迅速確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)、氣道通暢和判斷通氣，并確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管及其他各引流管通暢并正常工作。確認(rèn)心內(nèi)科所有的監(jiān)護儀已校對并正確連接。循環(huán)系統(tǒng)需要檢查心率和心律，ECG監(jiān)測有無心肌缺血和/或心律失常，并檢查起搏器的功能。評價體循環(huán)需要比較動脈血壓和袖帶血壓結(jié)果，檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量，并測定中心靜脈壓和熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導(dǎo)管）。呼吸系統(tǒng)需要確認(rèn)呼吸機已連接和正確調(diào)整，檢查氣管插管的位置和氣囊容量，并接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。確認(rèn)胸引管開放并引流。如在心內(nèi)科開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據(jù)動脈血氣和胸片結(jié)果進行調(diào)整。經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。檢查術(shù)后出血情況，注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流性狀及量。中樞神經(jīng)系統(tǒng)需要評估意識水平，包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)及四肢活動變化。腎臟系統(tǒng)需要記錄24小時尿量和單位時間尿量，注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿），必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。胃腸系統(tǒng)需要檢查胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。皮膚需要檢查受壓部位有無皮膚損害。體溫需要測定中心體溫和外周體溫，如直腸溫度低于35℃，用復(fù)溫毯復(fù)溫，并注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。完成APACHEII評分和/或Glasgow昏迷評分是針對因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人的一項重要任務(wù)。在評估病人病情時，APACHEII評分可以提供有用的信息。這個評分系統(tǒng)可以根據(jù)病人的生理指標(biāo)、年齡和患病情況等因素來評估病人的嚴(yán)重程度。這可以