慢性肺原性心臟病講解

慢性(mànxìng)肺源性心臟病

Chronic

Pulmonary-Heart

Disease第一頁，共二十四頁。整理課件概念(gàiniàn)慢性肺源性心臟病是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。慢性肺心病在我國是常見病，男女發(fā)病率無明顯差異，肺心病患病率隨年齡增長而增高，規(guī)律是老年>中年>青年。肺心病與地域、氣候的關(guān)系是居住寒冷、潮濕、日照不足地區(qū)人群的患病率明顯增高，冬季發(fā)病率增高，不同氣候帶的冬季持續(xù)(chíxù)的時(shí)間長短不同，北方肺心病的發(fā)作或加重季節(jié)比南方長；吸煙者的肺心病患病率明顯高于不吸煙者，并與煙齡、吸煙量密切相關(guān)。有資料表明，吸煙者患病率較不吸煙者高5.4倍。

第二頁，共二十四頁。整理課件病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制

第三頁，共二十四頁。整理課件病因(bìngyīn)許多呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展到一定程度都可發(fā)生肺心病。這些疾病可分為三大類：

1．支氣管肺疾病包括慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。2．胸廓(xiōngkuò)疾病嚴(yán)重胸廓畸形和胸廓改形術(shù)后，嚴(yán)重胸膜增厚或廣泛胸膜粘連等。3．肺血管疾病原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈血栓塞癥、肺動(dòng)脈內(nèi)膜炎、廣泛結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等。第四頁，共二十四頁。整理課件此外睡眠呼吸暫停綜合癥、呼吸中樞興奮性不足和世居高原者所產(chǎn)生的低氧血癥和高碳酸(tànsuān)血癥，盡管胸廓和肺臟完全正常，也可以發(fā)生肺心病。上述三類疾病中引起肺心病最重要、最常見的疾病是慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫，即前面已述及的慢性阻塞性肺疾病（COPD）。統(tǒng)計(jì)資料表明，由此發(fā)展為肺心病者占84.01%。由慢支發(fā)展形成肺心病一般需要10～20年。肺心病有較高的病死率，其主要死因?yàn)榉涡阅X病（33.65%）和呼吸衰竭（31.27%），其他依次為心衰、循環(huán)衰竭、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血等。病因(bìngyīn)第五頁，共二十四頁。整理課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制

肺動(dòng)脈高壓的形成(xíngchéng)肺心病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是肺動(dòng)脈高壓

心臟病變和心力衰竭其他重要器官的損害第六頁，共二十四頁。整理課件肺動(dòng)脈高壓的形成(xíngchéng)機(jī)制1.肺血管阻力增加的功能性因素：①缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。其中體液因素在缺氧性肺血管收縮中占重要地位。收縮血管活性物質(zhì)增多如：前列腺素、白三烯、5－羥色胺、血管緊張素－II、血小板活化因子；內(nèi)皮源性舒張因子/內(nèi)皮源性收縮因子的平衡失調(diào)；局部血管收縮物質(zhì)/局部血管舒張物質(zhì)比例；缺氧使肺血管平滑肌收縮；②高碳酸血癥時(shí)H離子產(chǎn)生過多2.肺血管阻力增加的解剖性因素：P873.血容量(róngliàng)增多和血液粘稠度增加第七頁，共二十四頁。整理課件臨床表現(xiàn)

本病是一慢性過程，臨床(línchuánɡ)上除原發(fā)病的各種癥狀和體征外，主要表現(xiàn)為肺、心功能衰竭以及其他臟器損害的征象。

第八頁，共二十四頁。整理課件肺、心功能代償期（包括(bāokuò)緩解期）

（1）癥狀主要是慢支和阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)，如慢性咳嗽、咳痰、氣急、活動(dòng)后呼吸困難、體力下降等。（2）體征醫(yī)生查體時(shí)可有以下征象：①肺氣腫征：如桶狀胸、呼吸音減弱；其心濁音界不易叩出，心音遙遠(yuǎn)；膈肌因肺過度充氣而下降，使肝上界及下緣明顯下移。伴支氣管痙攣或感染時(shí)可聞及干、濕性羅音。②

肺動(dòng)脈高壓，右心肥厚，擴(kuò)大征象：如肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)(kàngjìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)等。

第九頁，共二十四頁。整理課件肺心功能失代償(dàichánɡ)期（包括急性加重期）

主要表現(xiàn)為呼吸衰竭或者伴有心力衰竭（1）、呼吸衰竭詳見本章第九節(jié)《呼吸衰竭》（2）、心力衰竭主要表現(xiàn)為右心衰竭，也可出現(xiàn)心律失常，若同時(shí)有左心衰竭應(yīng)注意排除合并冠心病或高血壓性心臟病。①癥狀：由于右心功能不全，靜脈回流受阻，出現(xiàn)各臟器慢性持續(xù)性淤血、水腫的表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐、鈉水潴留于體內(nèi)造成體重增加、下肢水腫、腹脹、腹痛、尿少、夜尿多等。②

體征：醫(yī)生查體可見：頸部血管（靜脈）充盈或怒張；肝臟腫大和壓痛；水腫和胸腹水。水腫首先出現(xiàn)于身體(shēntǐ)的下垂部位，經(jīng)常臥位者以腰骶部為明顯，能起床活動(dòng)者以腳、踝內(nèi)側(cè)較明顯，常于晚間出現(xiàn)，休息一夜后可消失，顏面部一般不腫。病程晚期可出現(xiàn)全身性水腫。水腫為對(duì)稱性、凹陷性，胸水以雙側(cè)為多見，如為半側(cè)則多位于右側(cè)；腹水多發(fā)生于病程晚期，如有三尖瓣關(guān)閉不全，腹水可較早出現(xiàn)。聽診時(shí)胸骨左緣第3～4肋間可聞及舒張期奔馬律；三尖瓣還可聞及收縮期吹風(fēng)性雜音；還可出現(xiàn)頸靜脈收縮期搏動(dòng)和肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)；長期嚴(yán)重右心衰竭還可有紫紺。

第十頁，共二十四頁。整理課件并發(fā)癥肺心病可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（1）肺性腦病是肺心病死亡的首要原因，肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合癥，應(yīng)引起十分重視。（2）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。（3）心律失常多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。（4）休克肺心病發(fā)生休克的原因有感染、上消化道出血、嚴(yán)重心力衰竭或心律失常。但肺心病所致休克并不常見。（5）消化道出血。（6）彌散(mísàn)性血管內(nèi)凝血（DIC）

第十一頁，共二十四頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查

（一）

血液檢查(jiǎnchá)（二）

血?dú)夥治觯ㄈ?/p>

心電圖（四）

X線檢查（五）超聲心動(dòng)圖（六）其他檢查

第十二頁，共二十四頁。整理課件心電圖按1977全國肺心病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要(zhǔyào)條件：額面平均電軸大于或等于＋90度。V1R/S≥1.重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）。Rv1＋Sv5>1.05mV。aVRR/S或R/Q≥1。V1—V3呈現(xiàn)QS、Qr、qr（須除外心肌梗塞）肺型P波：P波電壓≥0.22mv；或電壓≥0.2mv，呈尖峰型；或低電壓時(shí)P波電壓>1/2波，呈尖峰型；P電軸≥＋80°。次要條件：肢體導(dǎo)聯(lián)普遍低電壓；完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。具有１項(xiàng)主要條件即可診斷，兩項(xiàng)次要條件者為可疑。第十三頁，共二十四頁。整理課件X線檢查(jiǎnchá)按1977年全國肺心病會(huì)議(huìyì)試行草案的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑>15mm；右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值大于或等于1.07；經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2毫米以上。肺動(dòng)脈段中度突出或其高度大于或等于3毫米。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對(duì)比。圓錐部顯著突出（右前斜45度），或“錐高”大于或等于7毫米。右心室大（結(jié)合不同體位判斷）。具上述五項(xiàng)中的一項(xiàng)即可確診。第十四頁，共二十四頁。整理課件第十五頁，共二十四頁。整理課件第十六頁，共二十四頁。整理課件超聲心動(dòng)圖檢查(jiǎnchá)按1980年全國肺心病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要條件：右心室流出道內(nèi)徑≥30mm。右心室內(nèi)徑≥20mm。右心室前壁的厚度≥5.0mm，或者前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者。左/右心室內(nèi)徑比值<2。右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm。右心室流出道/左心房內(nèi)徑比值>1.4。肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象(zhēngxiàng)者（ａ波低平或<2mm，有收縮中期關(guān)閉征等）。第十七頁，共二十四頁。整理課件診斷要點(diǎn)(yàodiǎn)（見教材）

慢性肺心病的診斷要根據(jù)病史、體征、心電圖、X線，并參考放射性同位素、超聲心動(dòng)圖、心電向量圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查(jiǎnchá)作出診斷。上述各項(xiàng)要求均有具體指標(biāo)和條件。第十八頁，共二十四頁。整理課件診斷要點(diǎn)(yàodiǎn)（見教材）

現(xiàn)將慢性肺心病基層診斷參考條件列舉如下，便于理解和記憶。（1）慢性胸肺疾患或具有明顯肺氣腫征。（2）氣急、發(fā)紺能除外其它心臟病所致者，或出現(xiàn)無其它原因可以解釋的神志改變。（3）劍突下明顯增強(qiáng)的收縮期搏動(dòng)(bódòng)或/和三尖瓣區(qū)（或劍突下左側(cè)）心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。（4）肝大壓痛，肝頸反流征陽性或/和踝以上水腫伴頸靜脈怒張。（5） 靜脈壓增高。（6）既往有肺心病史或左心衰竭史者。以第（1）條為基數(shù)，加上第（2）條至第（6）條中任何一條即診斷為肺心病。由此可見，慢性呼吸系統(tǒng)疾病史對(duì)于肺心病的診斷是必須的條件。第十九頁，共二十四頁。整理課件治療(zhìliáo)

（一）

急性期加重期治療(zhìliáo)1.控制感染2.氧療糾正缺氧和二氧化碳潴留3.控制心力衰竭4.控制心律失常5.抗凝治療6.加強(qiáng)護(hù)理

（二）緩解期治療

第二十頁，共二十四頁。整理課件控制(kòngzhì)心力衰竭

（1）

利尿劑使用原則及應(yīng)注意的問題：原則：少量、短程(duǎnchénɡ)、注意補(bǔ)鉀；應(yīng)注意的問題：低鉀、低氯性堿中毒，使組織缺氧加重；痰液粘稠不易排痰；血液濃縮。（2）強(qiáng)心藥使用原則及應(yīng)注意的問題：原則：小劑量、作用快、排泄快；應(yīng)注意的問題：糾正缺氧、防治低鉀、不能以心率作為療效判斷指征；應(yīng)用指征：見教材P90(3)血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮的問題第二十一頁，共二十四頁。整理課件護(hù)理(hùlǐ)

（一）

評(píng)估重點(diǎn)（二）

氧療的護(hù)理注意濃度、濕化、呼吸道通暢問題、生命體征監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)等。（三）

鎮(zhèn)靜劑的使用(shǐyòng)（四）

搶救準(zhǔn)備工作（五）與病人及其家屬溝通健康(jiànkāng)教育第二十二頁，共二十四頁。整理課件復(fù)習(xí)(fùxí)思考題

1、

什麼是肺心病？2、

肺心病的病因有哪幾類？3、

肺心病發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制(jīzhì)與哪些因素有關(guān)？4、

肺心病有哪些并發(fā)癥？5、

何為肺性腦??？6、

引起肺心病并發(fā)休克的原因有哪些？7、

肺心病可有哪些心電圖改變？可有哪些X線表現(xiàn)？8、

怎樣診斷肺原性心臟?。科渲凶顬橹匾臈l件是什麼？9、

肺心病急性發(fā)作期心力衰竭時(shí)洋地黃應(yīng)用要注意哪些問題？10、長期氧療有哪些好處？試述其適應(yīng)癥11、對(duì)于大多數(shù)肺心病患者為什麼給予低濃度吸氧？當(dāng)一位慢性肺心病人突然呼吸十分表淺，氧分壓降至30-40mmHg以下，應(yīng)該怎樣緊急處理？

第二十三頁，共二十四頁。整理課件內(nèi)容(nèiróng