跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策

跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策**科**跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策四、防跌倒管理流程及相關(guān)規(guī)定三、跌倒風(fēng)險評定量表二、外在因素一、內(nèi)在因素跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策神經(jīng)系統(tǒng)疾病中風(fēng)、癡呆/精神錯亂、顱腦外傷后、帕金森綜合征

關(guān)節(jié)肌肉疾病?心臟疾病心力衰竭、心律失常?內(nèi)環(huán)境紊亂脫水、血生化指標(biāo)異常、糖尿病低血糖?知覺障礙視覺、聽覺、平衡能力、認(rèn)知能力?體位性低血壓年齡、營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱肌肉力量下降平衡感差/走路不穩(wěn)、行動不便/需扶助器（拐杖等）協(xié)助大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉）骨質(zhì)疏松頭暈、失眠溝通障礙認(rèn)知力、記憶力下降憂郁、精神上的意識欠情或躁動不安對風(fēng)險的認(rèn)知態(tài)度、缺乏自信或害怕跌倒飲酒、利尿劑、瀉藥、心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）、鎮(zhèn)靜催眠藥（安定）、抗抑郁藥三環(huán)類（阿米替林、多慮平等）、抗精神病類藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）與病人疾病相關(guān)與病人健康相關(guān)與病人心理相關(guān)與使用藥物相關(guān)一、內(nèi)在因素跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制、缺乏或未使用適當(dāng)?shù)募s束工具、

環(huán)境改變、病室走廊堆積雜物、

不適當(dāng)使用床欄、不適當(dāng)輔助器具、不良臨床警報系統(tǒng)、地面濕滑（浴室、廁所）、光線不足二、外在因素跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策多個研究表明：病人跌倒時有陪護(hù)者比無陪護(hù)者多②主要原因：1、認(rèn)識不足。不知如何正確使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒；2、異性子女照護(hù)病人如廁之困境；3、病人不愿叫醒家屬協(xié)助4、病人以及家屬低估其跌倒的風(fēng)險；5、

陪護(hù)者普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識和培訓(xùn)，部分對護(hù)理指導(dǎo)的遵從性低；6、

陪護(hù)者對協(xié)助病人的日常生活起主要作用陪護(hù)者的重要性跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策危險程度MFS分值

措施零危險0—24一般措施低度危險25—45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險>45高危險防止跌倒措施測評跌倒相關(guān)心理以及自我信念測評平衡功能以及體能Berg平衡量表⑥計時起立-步行試驗⑦測評綜合因素莫爾斯跌倒評估量表托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具（STRATIFY量表）HendrichⅡ跌倒風(fēng)險評估模型三、跌倒風(fēng)險評定量表Morse跌倒危險因素評估量表

項目

評分標(biāo)準(zhǔn)MFS分值近3月有無跌倒無：0有：25多于一個疾病診斷無：0有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車：0接受藥物治療否：0是：20步態(tài)/移動正常、臥床不能移動：0虛弱：10嚴(yán)重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制能力：15總得分跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策莫爾斯跌倒評估量表使用中存在的問題③

不同的護(hù)士對于莫爾斯跌倒評估量表的認(rèn)識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項差異較大。**造成差異的主要原因：1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念2、以詢問代替觀察3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對護(hù)理指導(dǎo)的遵從性。

計時起立-步行試驗

完成時間

測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時間（以秒為單位）以及測試過程中可能出現(xiàn)跌倒的危險性。

評定方法：患者著平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高約45cm，扶手高約20cm），身體靠著椅背，雙手放在扶手上。在離座椅3m處劃一條粗線作為標(biāo)記。當(dāng)測試者發(fā)出“開始”的指令后患者從背靠椅上站起。站穩(wěn)后按照平時走路的步態(tài)向前走3米，過粗線后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。

工具：秒表、一張有扶手的凳子<20s,說明患者有獨(dú)立的活動能力；完成時間>30s說明患者需要協(xié)助方可完成大部分活動。跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括以下措施：Δ在床頭卡上做明顯標(biāo)記Δ盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房Δ告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)患者Δ通知醫(yī)生患者的高危情況進(jìn)行有針對性的治療Δ加強(qiáng)對患者夜間巡視Δ將兩側(cè)四個床檔抬起Δ必要時限制患者活動，適當(dāng)約束

跌倒/墜床提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲高危險防止跌倒措施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策防跌倒管理流程管理層執(zhí)行層制定預(yù)防跌倒/墜床規(guī)范掌握方法與責(zé)任跌倒/墜床風(fēng)險評估發(fā)現(xiàn)跌倒/墜床人群掌握高危人群信息實施預(yù)防跌倒/墜床措施檢查指導(dǎo)排除環(huán)境危險因素巡視觀察發(fā)現(xiàn)跌倒/墜床事件迅速評估受傷程度及時處理迅速報告填寫跌倒/墜床登記報告表查看患者指導(dǎo)追蹤明確責(zé)任制定改進(jìn)措施執(zhí)行持續(xù)改進(jìn)總結(jié)分析跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策注：對有跌倒危險的病人進(jìn)行以下措施宣教，并在宣教措施欄內(nèi)打√，因各種原因無法落實的措施，請在欄內(nèi)填“×”。預(yù)防病人跌倒措施宣

教

時

間提高防范意識懸掛預(yù)防跌倒/墜床標(biāo)志，列入交班內(nèi)容向病人及家屬宣教預(yù)防措施教病人如何使用呼叫鈴告知病人體位轉(zhuǎn)移或行走時尋求護(hù)士的協(xié)助指導(dǎo)病人勿跨越床欄及從床尾下床指導(dǎo)病人勿扶持家具輔助步行告知病人從臥位至下床活動需做到3個30秒告知家屬需陪伴病人身邊隨身備帶病人慣用品如眼鏡、鞋、助聽器等滿足需求呼叫鈴放在病人可觸及的位置協(xié)助病人入廁或及時給予便器助行器的使用安排合適的助行器并教會正確的使用方法盡量讓病人使用慣用的助行器助行器放置在病人隨手可取的位置病房物品的使用及時鎖上病床及輪椅的輪軸病床調(diào)至合適的高度運(yùn)送病人的輪椅及平車需加安全帶或護(hù)欄約束的使用為有需要的病人上肢體約束和床欄坐輪椅時上安全帶穿著指導(dǎo)給予病人合身的衣物，以免絆倒指導(dǎo)病人穿防滑鞋藥物反應(yīng)評估病人現(xiàn)用藥物的效果及副作用并及時告知病人環(huán)境足夠的照明地面干爽，尤其是病人的活動范圍行人道通暢，無家具雜物阻路盡快使病人熟悉病房的環(huán)境指導(dǎo)病人使用病房及洗手間的扶手其它措施

護(hù)士簽名海南省人民醫(yī)院防跌倒護(hù)理措施

科室：

姓名：

年齡：

性別：

床號：

住院號：海南省人民醫(yī)院住院患者預(yù)防跌倒

/墜床告知書科室：性別：年齡：住院號：診斷：尊敬的

患者：

目前我們對您進(jìn)行跌倒/墜床評估，分值為

分，屬高危險，即您在住院期間存在跌倒/墜床風(fēng)險，請您在住院期間注意以下幾個問題：（1）因您行動不便，無法自我照顧

,

家屬需陪伴在您身邊。（2）如您需要協(xié)助，請呼叫器呼叫護(hù)士幫助。（3）當(dāng)您服用鎮(zhèn)靜劑或降壓藥時，下床活動應(yīng)注意安全，必要時給予協(xié)助。（4）病床不宜過高并固定床腳剎車，必要時拉起床檔；下床時，請您先放下床檔，切勿翻越；當(dāng)您或家屬使用完床搖把后立即還納至原位，避免絆倒。（5）您上下輪椅時，須固定輪椅剎車，收起腳踏板。（6）地面有水時請待干后再行走，避免滑倒。（7）請您隨時收納物品，保持病房走道整潔、暢通，無雜物。（8）改變體位應(yīng)遵守

"三步曲

",即平躺

30秒、坐起30秒、站

30秒后再行走，避免體位改變性低血壓，尤其是夜間。（9）當(dāng)您在行走時出現(xiàn)頭暈、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐下，并叫他人幫助。（10）術(shù)后情況許可時由護(hù)士攙扶去廁所大小便

,如果病情危重則在床上正確使用便器。（11）請勿扶持家具輔助步行。（12）若您的衣褲過長，請更換合適衣褲，避免絆倒。病人陳述：本人已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，理解住院期間可能發(fā)生跌倒/墜床的危險，理解以上預(yù)防跌倒/墜床的措施并遵照執(zhí)行。患者簽名：家屬簽名：家屬與病人關(guān)系：告知人：

日期：跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策科別：發(fā)生日期：上報日期：A：病人一般資料：患者姓名：

年齡：

性別：

床號：

住院號：入院時間：診斷：MFS分值：B：跌倒/墜床情況：跌倒/墜床經(jīng)過：

傷情評估：跌倒/墜床對病人的影響：C：跌倒/墜床后的處理措施：責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士：護(hù)士長：病人跌倒/墜床登記報告表備注：登記報告表由病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士（當(dāng)班護(hù)士）負(fù)責(zé)填寫，一式兩份，一份上交，另一份留科室觀察記錄。跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策四、干預(yù)措施干預(yù)措施健康教育防范意識改善環(huán)境疾病治療功能鍛煉風(fēng)險評估跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策健康教育教育病人增加下肢肌力的方法；穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子；教導(dǎo)使用警報器和呼叫鈴；所需物品放在伸手可及的范圍；告知病房設(shè)備位置并教導(dǎo)如何尋求協(xié)助；教導(dǎo)病人采取漸進(jìn)式活動以改變姿勢；教育病人跌倒的風(fēng)險以及認(rèn)識自身行動的限制。防范意識醒目的防跌倒警示對認(rèn)知障礙、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日?；顒樱ㄈ缙鸫?、散步、如廁、洗澡等）應(yīng)確保隨時有人照顧。對跌倒高風(fēng)險的病人，護(hù)士應(yīng)患者與家屬進(jìn)行溝通，將患者病情、可能跌倒的危險因素、護(hù)理采取的措施做詳盡的說明，以取得理解和配合。跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)對策改善環(huán)境定期探視病人；醫(yī)療設(shè)備的安全；病褲應(yīng)長短合適；穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子；廁所和浴室應(yīng)有防滑設(shè)計，設(shè)置扶手、呼叫器等；地板、臺階和地面斜面落差處應(yīng)清晰易辨，可裝設(shè)扶手；

改善照明，電燈開關(guān)應(yīng)設(shè)于伸手可及處，裝置自動感應(yīng)燈；避免使用過長的床單地板病房隨時保持開門狀態(tài)，減少障礙物和開門動作。病房通道保持通暢，避免堆放過多雜物更改病房設(shè)計和家具擺放，提供更寬敞更舒適的活動空間避免電線或其他管線橫跨地面造成絆倒病室