連續(xù)性血液凈化的多臟器功能支持治療

關(guān)于連續(xù)性血液凈化的多臟器功能支持治療第1頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三連續(xù)性血液凈化（CBP）的技術(shù)CBP的概念以及模式CBP的原理、適應(yīng)癥以及并發(fā)癥血管通路的建立血濾器的選擇以及置換液的配置抗凝劑的應(yīng)用第2頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三

是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用范圍的日趨擴(kuò)大，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT（腎臟疾?。┑浆F(xiàn)在的CBP（非腎臟疾病）；從連續(xù)24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實(shí)際解決極危重患者的臨床問題。CBP的概念第3頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CBP的模式◆連續(xù)性動—靜脈血液濾過(CAVH)（不用血泵）◆

連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)（用血泵）◆

連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）◆

連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）◆

緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）◆

連續(xù)性高流量透析（CHFD）◆高容量血液濾過（HVHF）◆緩慢低效每日透析（SLEDD）（Slowlow-efficiencydailydialysis）◆連續(xù)性血漿吸附濾過（CPFA）◆日間連續(xù)性腎臟替代治療（DCRRT）第4頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三模式置換液/透析液清除溶質(zhì)CVVH置換液小、中大分子CVVHD透析液小分子CVVHDF置換液/透析液小、中大分子SCUF不用很少CHFD透析液小、中大分子HVHF置換液小、中大分子SLEDD透析液CBP的模式比較第5頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三靜-靜脈CRRT

模式優(yōu)點(diǎn)◆無動脈通路◆血流充足,濾過率高◆清除較大分子溶質(zhì)缺點(diǎn)◆儀器復(fù)雜◆費(fèi)用較高第6頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療模式：◆采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路；◆應(yīng)用血泵驅(qū)動血液循環(huán)；◆采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達(dá)36L/d；◆采用前稀釋法輸入置換液，置換液可增加到48—100L/d，溶質(zhì)清除量與超濾量不平行，其下降率取決于前稀釋的流量與血液流量的比例，但肝素用量明顯減少。第7頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三連續(xù)靜靜脈血濾(CVVH)標(biāo)準(zhǔn)CVVH條件應(yīng)用高通量濾器補(bǔ)充置換液靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)超濾率10~20%第8頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三日間連續(xù)性腎臟替代治療（DCRRT）20世紀(jì)90年代，南京總醫(yī)院提出了日間CRRT優(yōu)點(diǎn)：◆患者在夜間能夠得到充足的休息◆減少人力消耗◆可重復(fù)使用濾器和管路◆適合我國國情對于高分解代謝患者，可以增大置換液的量和超濾量第9頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CBP的原理三種方式清除溶質(zhì)：◆彌散：IHD以彌散為主◆對流：HDF以對流以及部分吸附為主◆吸附：免疫吸附以及血液灌流則以吸附為主不同治療模式的清除原理不同不同物質(zhì)被清除的方式不同根據(jù)不同的臨床需要選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?，確定治療劑量第10頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CBP的適應(yīng)癥適應(yīng)癥分為腎臟疾病和非腎臟疾病二大類治療時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合臨床病情而定，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，不應(yīng)局限于一些生理生化指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平。第11頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三腎臟疾?。骸艏毙阅I衰：合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫；心力衰竭；腦水腫；高分解代謝；ARDS；血流動力學(xué)不穩(wěn)；心臟手術(shù)后；心肌梗死；膿毒癥?！袈阅I衰維持性血液透析：急性肺水腫；血流動力學(xué)不穩(wěn)?！羯倌蚧颊叨中枰罅垦a(bǔ)液時：全靜脈營養(yǎng)；各種藥物治療?！袈砸后w潴留：腎性水腫；腹水。◆酸堿電解質(zhì)紊亂：代謝性酸堿中毒；高低鈉血癥。CBP的適應(yīng)癥第12頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三非腎臟疾?。骸羧硌装Y反應(yīng)綜合癥；◆MODS；◆ARDS；◆擠壓綜合癥；◆乳酸酸中毒；◆急性壞死性胰腺炎；◆慢性心力衰竭；◆肝性腦病；◆藥物及毒物中毒。CBP的適應(yīng)癥第13頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三建立血液通路的方法動靜脈直接穿刺股靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管V.jugularisinternaV.subclaviaV.femoralisA.radial第14頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三建立血液通路的選擇股靜脈留置導(dǎo)管插管容易、危險性低患者活動不便，管長18cm以下易重復(fù)循環(huán)鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管患者感覺舒適、使用時間長插管危險性高、狹窄、血栓發(fā)生率高頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管危險性低、用時間長插管技術(shù)要求高第15頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三血濾器的選擇理想濾過膜的特性：◆超濾系數(shù)高經(jīng)典CVVH超濾量需達(dá)到1—3L/h，高容量高達(dá)4—6L/h，超濾系數(shù)應(yīng)大于30ml/(h.mmHg)◆通透性高合成膜孔徑大，對中大分子清除率高◆生物相容性好◆血液相容性好第16頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三血濾器的選擇理想濾器的特性：◆阻力低：粗、短◆牢固性高：耐受高跨膜壓◆容積小、面積大：減少體外循環(huán)血量，不影響血流動力學(xué)選擇生物相容性好、通透性高的濾器第17頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三置換液輸入方法：◆前稀釋法：多用，減少肝素用量，出血發(fā)生率低，濾器使用時間延長；置換液用量大◆后稀釋法：節(jié)省置換液用量，高凝狀態(tài)不宜采用第18頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CVVH－前稀釋法先輸液,后超濾置換液量大(48~72L/d)尿素清除率取決于前稀釋液與血流量比值肝素用量小,出血并發(fā)癥低濾器使用時間長第19頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CVVH

－前稀釋法超濾液置換液第20頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CVVH

－后稀釋法超濾液置換液第21頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三置換液配方◆大多數(shù)國家尚無商品性的固定置換液，置換液成份應(yīng)因人而異；◆置換液的電解質(zhì)原則上接近人體細(xì)胞外液；◆根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成份；◆堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽：MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者，不宜用乳酸鹽，大量輸入醋酸鹽也會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定；◆推薦用碳酸氫鹽作為緩沖劑。第22頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三置換液配方南京軍區(qū)總醫(yī)院配方A組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6mlB組：5%碳酸氫鈉250mlA組與B組同步輸入，但B組不能加入A組第23頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三改良置換液配方配方I配方II0.9%NaCl2000ml3000ml5%Glucose500ml1000ml5%Ca-gluconas30ml——5%CaCl——20ml25%MgSO41ml1.6ml5%NaHCO3125ml250ml10%KCl★5ml10ml總液量2661ml4281.6ml第24頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三置換液參考離子濃度第25頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三置換液電解質(zhì)濃度的調(diào)整鉀離子：變化大、調(diào)整頻繁；糾正高血鉀癥IHD較理想；采用無鉀置換液需密切監(jiān)測血鉀（2h）；一般鉀鉀濃度不超過5.5比較安全。第26頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三置換液電解質(zhì)濃度的調(diào)整鈉離子：不需調(diào)整，但嚴(yán)重高鈉低鈉血癥例外；高鈉（160mmol/L），下降不宜過快，最大速度為0.5—0.7mmol/L/h，或每日血鈉的下降不超過原值的10%；血鈉低于120mmol/L時，需降低置換液的鈉濃度，一般置換液鈉濃度高于血鈉15—20mmol/L，避免血鈉升高過快，一般主張血鈉升高的速度不宜超過8mmol/L/d。堿基：堿基會影響鈉濃度，要相應(yīng)加入10%氯化鈉來補(bǔ)充。第27頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三置換液配置注意事項(xiàng)KCl具體用量須根據(jù)血K+實(shí)際水平NaHCO3臨用前加入,以免發(fā)生沉淀根據(jù)血TCO2水平或血?dú)釮CO3-濃度,調(diào)整NaHCO3用量,5%NaHCO3須加4倍5%Glucose稀釋為等張液采用一次性PVC高靜脈營養(yǎng)液空袋,配方Ⅰ用3L袋,配方Ⅱ用4L袋第28頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三抗凝劑的應(yīng)用

治療的關(guān)鍵，抗凝是否充分，直接關(guān)系到液體的超濾，溶質(zhì)的清除效率，濾器的使用壽命?！艨鼓怀浞?，濾器的超濾率下降，濾器凝血而導(dǎo)致失血；◆抗凝過度，引起出血并發(fā)癥。第29頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CRRT的抗凝目標(biāo)◆二個主要目標(biāo)盡量減輕血濾器的膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用，長時間維持血濾器和血液通路的有效性盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)的血濾器和血液回路內(nèi)◆理想的抗凝目標(biāo)是不影響全身凝血系統(tǒng)◆難點(diǎn)在于使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT的正常運(yùn)行，避免出血并發(fā)癥第30頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三理想抗凝劑的特點(diǎn)①用量小，維持體外循環(huán)有效時間長②不影響或改善血濾器膜的生物相容性③抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱④藥物作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)⑤監(jiān)測方法簡單、方便，最適合床旁進(jìn)行⑥過量時有拮抗劑⑦長期使用無不良反應(yīng)⑴第31頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三各種抗凝技術(shù)◆肝素◆低分子肝素◆無肝素抗凝◆前列腺素抗凝◆局部枸櫞酸抗凝第32頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三肝素抗凝◆全身肝素抗凝法：抗凝充分、方便，過量時可用魚精蛋白中和；出血發(fā)生率高、藥動學(xué)多變、可引起血小板減少；◆局部肝素抗凝法：動脈端輸入肝素，靜脈端輸入魚精蛋白，保持濾器中部分凝血酶原時間（PTT）在130秒左右，魚精蛋白要個體化；需要監(jiān)測凝血酶原時間（PT）部分凝血酶原時間（PTT）第33頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三低分子肝素◆新型抗凝藥物，抗Ⅹa因子的作用強(qiáng)于抗Ⅱa;◆有較強(qiáng)的抗血栓作用，而抗凝作用較弱，出血風(fēng)險小生物利用度高，使用方便，是較理想的抗凝劑；◆過量時魚精蛋白中和劑量不好掌握，監(jiān)測手段較復(fù)雜；◆目前有第2代小分子肝素。第34頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三無肝素抗凝◆選用生物相容性好的濾器◆用肝素鹽水預(yù)沖濾器和管路并浸泡15—20分鐘，接血前用等滲鹽水沖洗濾器和管路◆

15—30分鐘用等滲鹽水沖洗濾器和管路◆采用前稀釋補(bǔ)充置換液第35頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三局部枸櫞酸抗凝◆抗凝新趨勢◆抗凝充分◆無出血風(fēng)險◆監(jiān)測血鈣第36頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三抗凝方式的選擇◆有活動性出血或高危出血的患者，選用局部枸櫞酸抗凝或無肝素治療；◆有出血傾向者可選用低分子肝素抗凝。◆抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素◆出血并發(fā)癥小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素第37頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三體外凝血觀察治療后觀察濾器凝血狀態(tài)０級:無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級:部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級:較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ

級:治療中壓力明顯升高,需更換濾器回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)０級,Ⅰ級濾器-肝素用量合適Ⅱ級,Ⅲ

級濾器-肝素用量不足第38頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CBP的特點(diǎn)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定糾正酸堿平衡紊亂溶質(zhì)清除率高營養(yǎng)支持清除炎性介質(zhì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療方式更符合機(jī)體生理特性第39頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CRRT克服

IHD

缺陷連續(xù)、緩慢清除機(jī)體多余的水分和毒素，不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可清除更多的液體量，更符合機(jī)體生理特性等滲超濾有利于血漿再充盈，細(xì)胞外液滲透壓穩(wěn)定，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療中體溫下降能較好維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性第40頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三糾正酸堿平衡紊亂無論采取什么方式，避免嚴(yán)重酸堿狀態(tài)大幅度波動至關(guān)重要◆需要了解超濾率、輸液速率、血漿HCO3ˉ濃度、超濾液中HCO3ˉ的丟失量、置換液中的含量等◆嚴(yán)重代謝性酸中毒時，24小時不宜將pH值糾正至7.25以上第41頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三◆單純脫水，不需要補(bǔ)充HCO3ˉ◆須維持液體平衡時，從超濾液中丟失的HCO3ˉ必須在置換液中等量補(bǔ)充◆須糾正代酸時，除補(bǔ)充丟失量外，還需額外補(bǔ)給，以達(dá)到HCO3ˉ的正平衡糾正酸堿平衡紊亂第42頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三溶質(zhì)清除率高◆緩慢、連續(xù)清除溶質(zhì)，使氮質(zhì)血癥能夠能夠控制在穩(wěn)定水平◆高容量可以大大增加中、大分子的清除第43頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)支持CBP需要給患者補(bǔ)充大量液體，可充分輸入營養(yǎng)物質(zhì)，嚴(yán)重分解代謝患者，每天需要輸入5000ml全靜脈營養(yǎng)液，才能達(dá)到熱量與氮的正平衡，只有應(yīng)用CBP才能實(shí)現(xiàn)?！?/p>

CBP為營養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”◆控制代謝產(chǎn)物的水平第44頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三清除炎性介質(zhì)高容量血濾；增加治療劑量；可大大提高炎性介質(zhì)的清除第45頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三目的不同，劑量不同糾正內(nèi)環(huán)境紊亂———相對劑量小清除炎癥介質(zhì)——相對劑量要大◆腎替代劑量：20-25ml/kg.h◆敗血癥劑量：>35ml/kg.h◆進(jìn)一步提高劑量：>45ml/kg.h并無益處CBP治療的劑量第46頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CBP并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥臨床并發(fā)癥血管通路不暢出血體外凝血血栓管道連接不良感染和膿毒癥空氣栓塞生物相容性和過敏反應(yīng)水電解質(zhì)平衡障礙低溫濾器功能喪失營養(yǎng)丟失治療不充分第47頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三連續(xù)性血液凈化（CBP）在多臟器功能衰竭中的應(yīng)用

第48頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用第49頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三

復(fù)雜性ARF◆危重型ARF：①腎衰是多器官功能障礙的一部分。②發(fā)生于高齡病人（≥85歲）。③病人既往存在至少兩種慢性病?！?/p>

ARF是一種較常見的臨床急、危、重癥，發(fā)生于各科病人。ICU占10——30%，Roncon提出重癥監(jiān)護(hù)腎臟病學(xué)。◆重癥ARF的死亡率仍高于50%。第50頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三◆維持水電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)的穩(wěn)定◆防止腎臟進(jìn)一步損傷◆促進(jìn)腎功能恢復(fù)◆為其他支持療法創(chuàng)造條件CRRT治療的目的第51頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CRRT治療的指征腎臟替代治療腎臟支持治療第52頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三

腎臟替代治療：

◆高鉀、酸中毒、肺水腫等威脅生命的指征

◆尿毒癥并發(fā)癥

◆控制溶質(zhì)水平

◆清除液體

◆調(diào)節(jié)酸堿以及電解質(zhì)平衡

CRRT治療的指征第53頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三

腎臟支持治療：

◆營養(yǎng)補(bǔ)充

◆充血性心力衰竭病人液體的清除

◆敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡

◆腫瘤化療時清除磷與尿酸

◆治療ARDS時的呼吸性酸中毒

◆

MODS時的液體平衡CRRT治療的指征第54頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三臨床應(yīng)用◆治療時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合臨床病情而定，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，不應(yīng)局限于一些生理生化指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平。◆復(fù)雜性ARF的治療原則是盡可能降低或避免發(fā)生尿毒癥并發(fā)癥。◆早期或預(yù)防性CBP能更好地控制水電酸堿平衡，促進(jìn)腎功恢復(fù)，改善復(fù)雜性ARF的預(yù)后。第55頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三◆

ARF伴有心血管功能衰竭◆

ARF合并腦水腫

◆

ARF伴高分解代謝選擇CRRT復(fù)雜性ARF特點(diǎn)第56頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三如果以控制氮質(zhì)血癥、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境為主要目的，小一般CBP3——4天，氮質(zhì)血癥控制在一個平臺期，40——50mg/dl治療劑量第57頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)第58頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三1991年美國醫(yī)學(xué)會對相關(guān)術(shù)語的相應(yīng)定義◆感染◆菌血癥◆全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）◆敗血癥◆嚴(yán)重敗血癥◆敗血癥低血壓◆敗血癥性休克◆多臟器功能不全綜合征(MODS)第59頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三◆感染：由微生物而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，或正常無菌的組織中侵入微生物◆菌血癥：血液中存在可繁殖微生物◆全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：各種微生物或非感染性侵襲因素引起機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為下列二項(xiàng)或二項(xiàng)以上者：①體溫>38.0℃或<36.0℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分或動脈血二氧化碳分壓PaCO2<32mmHg；④WBC>1.2或<0.4萬或幼稚細(xì)胞>10%；1991年美國醫(yī)學(xué)會對相關(guān)術(shù)語的相應(yīng)定義第60頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三◆敗血癥：血培養(yǎng)陽性或明顯內(nèi)毒素血癥伴有上述SIRS二項(xiàng)改變；◆嚴(yán)重敗血癥：敗血癥伴有器官功能障礙，低灌注或低血壓，低灌注可出現(xiàn)乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改變；◆敗血癥低血壓：敗血癥患者收縮壓低于90mmHg或收縮壓較原先降低40mmHg，而無其他低血壓原因可尋；◆敗血癥性休克：敗血癥患者引起低血壓、低灌注狀態(tài)，經(jīng)足夠容量補(bǔ)充，仍有低血壓，出現(xiàn)乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改變，即使用血管活性藥物或增加心肌收縮藥物維持正常血壓，仍有組織低灌注狀態(tài)；◆多臟器功能不全綜合征：敗血癥性休克或急性重?；颊叱霈F(xiàn)器官功能改變，未予治療就不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1991年美國醫(yī)學(xué)會對相關(guān)術(shù)語的相應(yīng)定義第61頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

1991年,8月,Chicago,美國胸科醫(yī)師學(xué)會/重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會（ACCP/SCCM）提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)即是由感染（50%）或非感染刺激宿主觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致對炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征第62頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制◆正常機(jī)體的炎癥反應(yīng)是一個自限性的過程，但是當(dāng)損傷因子數(shù)量巨大、毒力強(qiáng)、持續(xù)時間長，且機(jī)體處于超敏反應(yīng)狀態(tài)下，可產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)。◆炎癥介質(zhì)一方面作用于局部和全身，一方面以正、負(fù)反饋方式進(jìn)行相互調(diào)控，呈瀑布式激活，隨著炎癥反應(yīng)機(jī)體釋放各種介質(zhì)。促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)不平衡引起SIRS

如果抗炎機(jī)制獲得優(yōu)勢，由于單核細(xì)胞失活造成免疫麻痹稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）促炎與抗炎二者處于亢進(jìn)狀態(tài)，使免疫系統(tǒng)陷入更嚴(yán)重的紊亂稱為混合性拮抗反應(yīng)綜合征(MARS)第63頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三◆適度的炎癥反應(yīng)：感染后促炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)的反應(yīng)平衡，機(jī)體恢復(fù)◆全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

過度的炎癥反應(yīng)促炎癥介質(zhì)的反應(yīng)明顯強(qiáng)于抗炎癥介質(zhì)◆代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）感染后抗炎癥介質(zhì)的反應(yīng)強(qiáng)于促炎癥介質(zhì)單核細(xì)胞失活造成免疫麻痹◆混合性拮抗反應(yīng)綜合征(MARS)

感染持續(xù)存在促炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)均亢進(jìn)，雙方呈交織狀態(tài)，免疫系統(tǒng)嚴(yán)重紊亂發(fā)病機(jī)制第64頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三全身炎癥反應(yīng)綜合征適度的炎癥反應(yīng)代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征混合性拮抗反應(yīng)綜合征感染后炎癥反應(yīng)的類型第65頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三促炎因子與抗炎因子促炎因子TNF-,IL-1,IL-6,IL-8，PAF等抗炎因子IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,PGE2,TGF-等第66頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三機(jī)體感染后的病理生理改變促炎癥介質(zhì)TNF、PAF、C3a、C5a抗炎癥介質(zhì)IL-10

、IL-1ra

、sTNFRI、II

血管床器官

分解代謝

低血壓MODS免疫系統(tǒng)麻痹細(xì)菌成分

細(xì)胞活化

應(yīng)答第67頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三SIRS病理生理◆

SIRS影響血管張力和滲透性，引起微循環(huán)障礙，全身內(nèi)皮細(xì)胞及實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致機(jī)體對炎癥介質(zhì)反應(yīng)失控，進(jìn)入不可逆性休克以及MODS?！魪腟IRS德發(fā)病機(jī)理中尋求治療途徑第68頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立于病因具有以下兩條標(biāo)準(zhǔn)時診斷成立體溫>38.0℃或<36.0℃ 心率>90bpm呼吸頻率>20次pm或PaCO2<32mmHgWBC>1.2或<0.4萬或幼稚細(xì)胞>10%第69頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CBP對SIRS的影響CBP可以：◆通過體外循環(huán)對流以及吸附作用清除炎癥介質(zhì)；◆能夠改善敗血癥SIRS的反應(yīng)過程及預(yù)后。第70頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CBP對炎性介質(zhì)的影響

1、心肌抑制因子（MDS）：改善血流動力學(xué)參數(shù)

2、對細(xì)胞因子的影響：

3、清除血小板活化因子（PAF）

4、其他：內(nèi)毒素、凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、一氧化氮等CBP對血流動力學(xué)的影響：體溫下降CBP對SIRS患者生存率的影響CBP對SIRS的影響第71頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三高濃度的促炎與抗炎介質(zhì)與死亡率增加相關(guān)當(dāng)SIRS為主時，抗炎癥治療是有益的當(dāng)CARS占優(yōu)勢時，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生粒細(xì)胞刺激因子、干擾素、

IL-13是有幫助的建立監(jiān)測SIRS和CARS階段的指標(biāo)，對采取不同治療措施至關(guān)重要

CBP對細(xì)胞因子的影響第72頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CBP通過對流及吸附清除細(xì)胞因子，大部分為中分子物質(zhì)主要集中在促炎因子：IL-1,IL-6，TNF等，20—40升TNF是一種重要的細(xì)胞因子，分子量相對較大，單靠液體量清除受限制，主要靠吸附清除聚丙烯晴膜（AN69）吸附能力最強(qiáng)，2小時即達(dá)飽和CBP對細(xì)胞因子的影響第73頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三細(xì)胞因子的分子量細(xì)胞因子的MW(Dalton)IL-89000;IL-215000IL-117500;IL-1018000IL-625000TNF35000~45000膜的孔徑≤50000可通過跨膜對流/彌散清除第74頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三炎癥介質(zhì)的物理性能第75頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

第76頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三是由于嚴(yán)創(chuàng)傷、休克、濃毒血癥等引起以呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。臨床較常見和病死率較高的危重病約25%SIRS患者發(fā)生ARDS

，MODS是SIRS的最終結(jié)局，而ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)SIRSARDSMODS

ARDS第77頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三ARDS的機(jī)理炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì),細(xì)胞因子肺毛細(xì)血管損傷,肺泡上皮損傷肺水腫,肺泡內(nèi)透明膜形成,微肺不張氧合障礙,頑固性低氧血癥內(nèi)毒素誘發(fā)ARDSLPS結(jié)合蛋白,內(nèi)毒素結(jié)合復(fù)合物TNF,IL-1,IL-8,PAF

等釋放“呼吸暴發(fā)”造成肺損傷第78頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CBP對ARDS的影響CBP可以：◆清除炎癥介質(zhì)，改善預(yù)后◆清除血管外肺水◆改善氧飽和◆低溫可以減少氣體交換第79頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三多器官功能障礙綜合征（MODS）

第80頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三MODS◆是嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征◆死亡率極高第81頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三MODS概念的演變1991年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會/重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會提出全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的概念，目前已明確SIRS與MODS的關(guān)系；◆

SIRS是基礎(chǔ)，MODS是SIRS發(fā)展過程中的最嚴(yán)重的后果；◆

SIRS并非孤立的互相分割的疾病，而是嚴(yán)重?fù)p傷引起的全身炎癥反應(yīng)發(fā)展過程的不同階段，SIRS貫穿始終；◆

SIRS是非常普通的病理現(xiàn)象，但發(fā)生MODS的只有少數(shù)；★MODS包括早期輕度功能障礙到晚期功能衰竭的進(jìn)行性動態(tài)過程，MOF只是這一病理過程中最嚴(yán)重和最終的結(jié)局，所有MOF患者都有MODS，但并非所有MODS的患者都是MOF；★與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的關(guān)系：

SIRSARDSMODSMOF第82頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三概念◆多臟器功能衰竭（MOF）是1970年Tilney等提出的一個新的臨床概念和綜合征◆一般指的是人體各器官功能正?；蛳鄬φＧ闆r下，由于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、急性藥物和毒物中毒等致病因素導(dǎo)致人體兩個或兩個以上器官功能同時或相繼發(fā)生衰竭◆盡管臨床上對MOF的治療措施有較大進(jìn)步，但迄今仍引起極高的死亡率和致殘率高，且治療費(fèi)用頗巨◆深入研究MOF的病理生理、探索更為有效的防治手段，已成為臨床危重病和急救醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究的一項(xiàng)課題◆

Bone等提出多臟器功能不全綜合征（MODS）的名稱，以利早期識別和防治第83頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三病因◆嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷◆嚴(yán)重感染：最常見和最重要的始動因素，與MOF關(guān)系最為密切◆各型休克：尤其是感染性和失血性休克◆超量輸血：每日超過3L◆急性藥物、毒物中毒第84頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制

其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，細(xì)胞的損傷引起器官功能和結(jié)構(gòu)上的改變是導(dǎo)致器官功能衰竭的基礎(chǔ)。目前有下列幾種學(xué)說◆微循環(huán)障礙與微聚物學(xué)說◆免疫復(fù)合物學(xué)說◆全身性自身破壞性炎癥學(xué)說◆敗血癥時一氧化氮作用◆臟器之間的相互影響第85頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三微循環(huán)障礙與微聚物學(xué)說

已發(fā)現(xiàn)休克病人中，出現(xiàn)血小板減少和彌散性血管內(nèi)凝血?！魪V泛的血小板微聚物形成，不僅引起機(jī)體重要臟器毛細(xì)血管機(jī)械性梗阻，還可釋放5-羥色胺、組織胺等生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，內(nèi)皮損傷和血管收縮，從而造成組織缺氧◆栓塞組織釋放的促凝物質(zhì)加重了微循環(huán)障礙◆補(bǔ)體激活而引起的白細(xì)胞聚集在微栓塞中起一定作用目前認(rèn)為內(nèi)毒素是導(dǎo)致微循環(huán)障礙的主要啟動因素瀑布效應(yīng)因素第86頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三免疫復(fù)合物學(xué)說

◆敗血癥病人外周血液中測出循環(huán)免疫復(fù)合物，循環(huán)免疫復(fù)合物是通過單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除。

◆因此，單核-吞噬細(xì)胞功能減退，在發(fā)病過程中起重要作用?！舸藢W(xué)說認(rèn)為與內(nèi)毒素血癥有關(guān)，在內(nèi)毒素刺激下形成抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)造成各臟器細(xì)胞損傷。第87頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三全身性自身破壞性炎癥學(xué)說

◆臨床研究表明，感染與MOF密切相關(guān)。◆但少數(shù)病人在其發(fā)病過程中，找不到感染的病灶或敗血癥的證據(jù)?！粢虼嗽搶W(xué)說認(rèn)為：嚴(yán)重組織損傷、腹腔內(nèi)感染通過補(bǔ)體系統(tǒng)激活各種炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致全身性自身破壞性炎癥可能是MOF的主要發(fā)病機(jī)制。第88頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三全身性自身破壞性炎癥學(xué)說

過敏毒素（C3a、C5a）補(bǔ)體激活組織胺花生四烯酸類物質(zhì)（白細(xì)胞三烯、前列腺素）病人對感染的抵抗力提示：炎癥介質(zhì)在繼續(xù)感染和器官衰竭中起重要始動作用◆細(xì)菌、內(nèi)毒素本身是補(bǔ)體系統(tǒng)的有力激活劑◆敗血癥時刺激巨噬細(xì)胞分泌一系列細(xì)胞因子（TNF、IL-1、IL-6、NO），可導(dǎo)致敗血癥全身反應(yīng)以及休克◆單核-吞噬系統(tǒng)功能下降，清除減退，加速器官系統(tǒng)的衰竭第89頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三敗血癥時一氧化氮作用◆內(nèi)毒素和炎性細(xì)胞因子可作為刺激物增加氧化氮的合成，氧化氮在體內(nèi)半衰期很短，近幾秒鐘，并迅速代謝為硝酸鹽和亞硝酸鹽，硝酸鹽迅速彌散進(jìn)、出細(xì)胞，在胞漿內(nèi)起到傳遞它的生物功能；

◆可直接低血壓伴敗血癥休克。第90頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三

臟器之間的相互影響

一個臟器的功能改變，由于其產(chǎn)生的代謝影響會導(dǎo)致另一些臟器的功能衰竭。第91頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三多臟器功能不全綜合征

MODSSIRS,CARS免疫失衡的嚴(yán)重后果炎癥反應(yīng)失控保護(hù)性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔脫p傷局部組織細(xì)胞同時打擊遠(yuǎn)隔器官,導(dǎo)致MODS第92頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三MODS/MOF

診斷標(biāo)準(zhǔn)

第93頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CBP對MODS的影響◆清除炎癥介質(zhì)、吸附清除內(nèi)毒素◆清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧力，改善組織的氧利用，降低ARDS的死亡率◆持續(xù)穩(wěn)定調(diào)控液體平衡、氮質(zhì)血癥◆糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂◆為營養(yǎng)代謝支持創(chuàng)造條件

第94頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三重癥急性胰腺炎（SAP）

第95頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三◆是非常兇險的急腹癥之一，臨床上發(fā)展迅速、并發(fā)癥多；◆不僅僅是胰腺的局部炎癥改變，而是由于產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，機(jī)體出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致多器官功能損害；◆死亡率高達(dá)20—30%。重癥急性胰腺炎（SAP）第96頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三◆胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織；◆胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)：5-羥色胺、組胺、激肽酶等，導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷和血管張力性改變，引起心血管、肝、腎、血液等系統(tǒng)功能異常?！粲捎跈C(jī)體的全身性炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷和血管張力改變，在疾病早期階段，可出現(xiàn)其特有的組織間隙大量液體淤積，機(jī)體有效循環(huán)血量減少，形成“第三間隙異?！保瑥亩又仄鞴俟δ艿膿p害。發(fā)病機(jī)制第97頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三◆

SAP發(fā)生后可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素，前列腺素（PGS），血栓素（TXS）,白三烯（LTS），血小板激活因子PAF）以及各種酶類等，其中細(xì)胞因子在SAP的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用?！粼谶@一階段恰當(dāng)?shù)亟o于CBP治療，通過加強(qiáng)清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，改善肺部氣體交換，穩(wěn)