臨床思維病例訓(xùn)練-課件

臨床思維能力訓(xùn)練病例實(shí)例張麗萍1ppt課件

一、病歷摘要：

病史：女性、32歲、大學(xué)教師。以“全身疲乏無(wú)力2周，突發(fā)暈厥1次”收入院?；颊哂谌朐呵?周因受涼“感冒”，經(jīng)口服頭孢拉啶（0.5gtid）、清熱靈（1包tid）、泰諾（1片qid）治療5天后“感冒”癥狀消失。入院前2周無(wú)誘因下出現(xiàn)全身疲乏無(wú)力，并逐漸加重持續(xù)至今，伴有低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無(wú)皮膚粘膜黃染、腹痛、腹瀉，也無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7時(shí)在家看電視時(shí)突覺(jué)心前區(qū)悶脹不適、頭暈、煩躁，繼之意識(shí)喪失、面色發(fā)紺、小便失禁、雙上肢抽搐，持續(xù)數(shù)秒鐘后恢復(fù)，但胸悶、心悸、疲乏無(wú)力明顯，口服白糖開(kāi)水約100ml后自覺(jué)癥狀有所緩解，隨即由120救護(hù)車(chē)送到某市級(jí)醫(yī)院急診科就診。2ppt課件查血糖3.5mmol/L，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)10.8×109/L，N79%，Hb96g/L。以“低血糖癥”收入內(nèi)分泌科。當(dāng)晚9時(shí)許再次突發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽搐、二便失禁，經(jīng)值班護(hù)士急救，數(shù)秒鐘后意識(shí)恢復(fù)。急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，查心電圖提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并室性逸搏心律，經(jīng)肌注阿托品、靜滴異丙腎上腺素后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，擬急診安裝臨時(shí)起搏器。9時(shí)50分再次突發(fā)昏厥，表現(xiàn)同前2次發(fā)作，查心音消失、脈搏和血壓測(cè)不到，心電圖示心臟停頓。立即進(jìn)行正規(guī)心肺復(fù)蘇，安裝臨時(shí)起搏器等治療，隨即意識(shí)恢復(fù)，四肢抽搐消失。起搏心率86次/min。但自此以后尿量顯著減少，直至24小時(shí)完全無(wú)尿，并逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。患者平素罹患“感冒”，無(wú)心臟病、腎病、病毒性肝炎等病史。3ppt課件

體檢T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清，面色蒼白，中度貧血外貌，多汗，精神差，半臥位。顏面及眼瞼水腫（+），鞏膜黃染（+），口唇紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。頸靜脈無(wú)怒張。雙胸背部肩胛下角水平以下可聞及中細(xì)濕羅音，雙肺可聞少許哮鳴音。心界左下擴(kuò)大，心音低頓，心率110次/分，可聞舒張?jiān)缙诒捡R律，早搏5-8次/分，心尖部可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣、較粗糙的收縮期雜音，無(wú)傳導(dǎo)。腹平坦，軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征（－），雙腎區(qū)無(wú)、叩壓痛，膀胱區(qū)叩診為鼓音。雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。NS（－）。4ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.0×109/L，N78%，Hb89g/L，HCT30%,BPC86×109/L。大便常規(guī)：隱血（+）。腎功能：BUN20mmol/L，Cr689.6μmol/L，UA870μmol/L。血清K+5.7mmol/L,Na+140mmol/L，Cl－106mmol/L,Ca++2.3mmol/L，P-1.56mmol/L。尿/血滲透壓=510/298mOsm/L。BNP﹥4000pg/ml，CRP87mg/L,ESR38mm/1h，ASO1:300。空腹血糖5.8mmol/L。肝功能：STB23μmol／L，SDB9.8μmol／L，TP56g/L,A/G=30/26g/L,CHO4.5mmol/L,TG1.08mmol/L,ALT2300u/L，AST1230u/L，LDH890u/L。乙肝三系（－）。CK-MB41U/L（正常值≤10U/L）。AMB260u/L（Somogy）。5ppt課件自身抗體（－）。血清IgG、IgA、IgM、IgE，C3、C4、CH50均正常。血清RF（－）。凝血功能正常。超聲心動(dòng)圖：左心室增大，心室壁搏動(dòng)普遍性減弱，射血分?jǐn)?shù)降低，心包少量積液。腹部B超：肝臟輕度腫大、肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，脾臟、膽囊及胰腺（－）；雙腎形態(tài)及大小無(wú)異常，皮質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無(wú)分離。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏，心肌缺血型改變。胸片：雙肺紋理增粗、增多，心影左、右擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，少量心包積液。6ppt課件

二、問(wèn)題

1、歸納病史特點(diǎn)（5分）2、提出初步診斷及其依據(jù).（10分）3、提出鑒別診斷思路5分4、進(jìn)一步明確診斷還需要做哪些相關(guān)檢查.？5分5、應(yīng)如何治療（包括治療原則及其主要措施）？10分6、應(yīng)用相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)解釋其臨床表現(xiàn)與預(yù)后5分7、醫(yī)患溝通計(jì)劃5分8、出院醫(yī)囑（如果病情緩解出院）5分7ppt課件1、歸納病史特點(diǎn)（5分）（1）女性、32歲、大學(xué)教師。（0.5分）（2）“上感后”1周出現(xiàn)全身進(jìn)行性疲乏無(wú)力半月，伴低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無(wú)皮膚粘膜黃染、腹痛、腹瀉，也無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛等。（0.5分）（3）入院前1天突發(fā)暈厥3次，并誘發(fā)心臟驟停。暈厥發(fā)作過(guò)程中急診心電圖曾捕捉到Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并室性逸搏心律的心電圖改變。（0.5分）（4）三次暈厥發(fā)生后尿量顯著減少，直至完全無(wú)尿，并逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。（0.5分）（5）平素罹患“感冒”，無(wú)心臟病、腎病、病毒性肝炎等病史。（0.5分）（6）體檢特點(diǎn)：①與發(fā)熱不相平行的心率增快；②心界左下擴(kuò)大、頻發(fā)早搏、舒張?jiān)缙诒捡R律、心尖部3/6級(jí)收縮期雜音、雙肺可聞干濕性羅音；③顏面及雙下肢水腫；（1分）（7）實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：①血象增高、中度貧血、血小板計(jì)數(shù)減少；②BNP、CRP明顯增高，ESR增快、③心肌酶譜顯著異常；④肝、腎功能損害顯著；⑤超聲檢查：左心室增大，心室壁搏動(dòng)普遍性減弱，射血分?jǐn)?shù)降低，心包少量積液。肝臟輕度腫大、肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻；⑥心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏，心肌缺血型改變；⑦胸片：雙肺紋理增粗、增多，心影左、右擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，少量心包積液。（1.5分）8ppt課件2、提出初步診斷及其依據(jù).（10分）

診斷： （1）急性重癥病毒性心肌炎、心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)（3分） （2）急性腎衰竭（1分） （3）急性缺血性肝炎（1分）9ppt課件依據(jù)：

（1）“上感后”1周出現(xiàn)全身進(jìn)行性疲乏無(wú)力半月，伴低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。突發(fā)暈厥三次，并誘發(fā)心臟驟停。繼之出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，全身水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。（2分） （2）心率增快與發(fā)熱不相平行；左心衰竭體征明顯，胸片及心超符合左心衰竭改變。（1分） （3）BNP、CRP明顯增高，ESR增快；心肌酶譜顯著異常；心電圖可見(jiàn)多種心律失常。（1分） （4）肝、腎功能顯著損害，但無(wú)肝腎疾病既往史；B超僅示肝臟輕度腫大、肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，腎臟形態(tài)與結(jié)構(gòu)無(wú)異常；凝血功能正常、乙肝三系（－）。10ppt課件3、提出鑒別診斷思路5分

（1）風(fēng)濕性心肌炎（兒童常見(jiàn)、多累及心瓣膜、嚴(yán)重心律失常與猝死少見(jiàn)、ASO常大于1：500u/L，ESR常明顯增快等）（2）中毒性心肌炎（常有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾?。?分）（3）原發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。ㄓ屑易迨?，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，心臟多呈普大型，無(wú)病毒感染依據(jù)等）（1分）（4）慢性腎衰竭（常有CKD病史、顯著貧血及慢性腎實(shí)質(zhì)損害的聲像學(xué)改變等）（1分）（5）急性重癥肝炎（常有病毒性肝炎病史、血清病毒性肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性、出血傾向、意識(shí)障礙、肝臭、肝臟縮小、膽酶分離、凝血功能障礙、低血糖、低膽固醇血癥等）（1分）

（1分）11ppt課件4、進(jìn)一步明確診斷還需要做哪些相關(guān)檢查.？5分

（1）進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善體格檢查；（0.5分）（2）血清肌鈣蛋白T或I檢測(cè)進(jìn)一步了解心肌壞死情況；（0.5)（3）血清CVB中和抗體滴度及特異型CVB-IgM滴度檢測(cè)及咽、肛拭病毒分離以尋求近期病毒感染證據(jù)。（1分）（4）放射性核素顯像檢查以了解心肌壞死范圍；（0.5分）（5）增強(qiáng)對(duì)比核磁共振成像檢查以了解有無(wú)局灶性心肌強(qiáng)化與節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（0.5分）（6）心肌活檢：必要時(shí)心肌活檢行病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白檢測(cè)，以利本病的確診、病情與預(yù)后判斷。（2分）12ppt課件5、應(yīng)如何治療（包括治療原則及其主要措施）？10分

治療原則：（1）積極糾正心、腎、肝功能衰竭，挽救病人生命；（1分）（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征與內(nèi)環(huán)境變化，維持重要臟器功能；（1分）（3）加強(qiáng)病因及對(duì)癥治療，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。（1分）13ppt課件治療措施：（1）絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食富含維生素易消化的飲食，心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理。（0.5分）（2）繼續(xù)臨時(shí)起搏器治療（1分）（3）血液透析治療（1分）（4）快速洋地黃制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI或ARB、胺碘酮治療（1分）（5）糖皮質(zhì)激素（1分）（6）大劑量維生素C、黃芪注射液、氧自由基拮抗劑、能量合劑、輔酶Q10、左卡尼汀、百令膠囊、利巴韋林等治療（1分）（7）護(hù)肝治療（1分）（8）靜滴丙種球蛋白（0.5分14ppt課件6、應(yīng)用相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)解釋其臨床表現(xiàn)與預(yù)后5分

由于病毒對(duì)心肌的直接損害和病毒介導(dǎo)的免疫性損傷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、溶解和壞死，引起心肌功能和結(jié)構(gòu)異常，從而導(dǎo)致心臟泵功能衰竭和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常，兩者共同作用引起阿-斯綜合征反復(fù)發(fā)作，直至心臟驟停，導(dǎo)致各重要臟器嚴(yán)重供血不足，缺血缺氧（1分）。15ppt課件心臟嚴(yán)重缺血缺氧可進(jìn)一步加重心肌功能和結(jié)構(gòu)異常，加重心臟泵功能衰竭而引起咳嗽、咳痰，胸悶，呼吸困難，心臟擴(kuò)大、奔馬律、心臟雜音，雙肺干濕性羅音，BNP顯著增高等心力衰竭表現(xiàn)及心肌酶譜顯著升高表現(xiàn)（1分）。腎臟嚴(yán)重低灌注，缺血缺氧，產(chǎn)生急性腎小管壞死而致急性腎功能衰竭出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性尿毒癥表現(xiàn)（1分）。肝臟缺血缺氧，肝細(xì)胞變性壞死，出現(xiàn)鞏膜黃染、肝臟腫大，肝功能顯著異常等急性缺血性肝炎表現(xiàn)（1分）。 該患者為急性重癥病毒性心肌炎，同時(shí)并發(fā)心、腎、肝等多個(gè)重要臟器功能衰竭，預(yù)后十分惡劣，病死率極高。（1分）16ppt課件7、醫(yī)患溝通計(jì)劃5分（1）簡(jiǎn)要介紹診療組各級(jí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)院及科室的一般情況；（1分）（2）認(rèn)真填寫(xiě)72小時(shí)病情知情同意書(shū)，并向患者及其家屬告知其主要內(nèi)容，簽署病危通知書(shū)（1分）（3）及時(shí)向患者及其家屬告知血液透析及頸或者股靜脈插管的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥和擬采取的透析方式，并簽署知情同意書(shū)；（1分）（4）如需進(jìn)行心內(nèi)膜活檢應(yīng)向患者及其家屬適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)（1分）（5）簽署昂貴自費(fèi)藥品丙種球蛋白使用知情同意書(shū)（0.5分）（6）病情如有變化應(yīng)隨時(shí)告知、溝通。（0.5分）17ppt課件8、出院醫(yī)囑（如果病情緩解出院）5分

（1）高維生素、高蛋白質(zhì)的飲食，避免感冒與勞累，病休3~6月。（1分）（2）定期（1~3月）復(fù)查血、尿常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶譜、BNP、心電圖、心超、肝腎B超等。（2分）（3）繼續(xù)ARB/ACEI、維生素C、輔酶Q10、百令膠囊等治療3~6個(gè)月18ppt課件K/DOQI對(duì)CKD分期

我國(guó)對(duì)慢性腎功能不全分期K/DOQI對(duì)CKD分期我國(guó)對(duì)慢性腎功能不全分期分期特征GFR水平ml/分GFR/ml/min分期描寫(xiě)--Scr1已有腎病，GFR正?！?0

2GFR幅度降低60-8950-80代償期

133-177umol/l3GFR中度降低30-5925-50失代償期186-4424GFR重度降低15-2910-25腎衰竭期451-7075腎衰竭<15（或透析）