嚴重高碳酸血癥的處理班承鈞課件

嚴重高碳酸血癥的處理北京呼吸疾病研究所班承鈞孫兵病例1男，65歲，因“反復咳嗽、咳痰10年，喘憋5年，加重伴嗜睡4天”于2010年2月20日入院吸煙40年，20支/天，戒5年Ｔ36.5，P116，R26，Bp108/72；桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，未聞及明顯濕啰音血常規(guī)：WBC：4×109，N：89%，Hb144g/L；CRP36mg/L血氣分析：pH7.25,PaCO2120mmHg,PaO263mmHg（鼻導管2L/min）病例12月22日診斷和分析慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺原性心臟病II型呼吸衰竭肺性腦病呼吸衰竭發(fā)生的機制（通氣衰竭）氣道病變（支氣管壁破壞、氣道分泌物等）呼吸肌力下降、失功能位呼吸支持鼻導管吸氧無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)通氣有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣病例2女性，45歲，因“反復咳嗽、咳痰、喘息2年，加重1月”于2010年5月26日入院2年前出現(xiàn)上述癥狀，痰100ml/d，白粘，伴喘憋，我院診斷“DPB”，治療效果不佳2月前癥狀加重，夜間憋醒，以“肺部感染”治療療效不佳“甲亢”4年，同位素治療后“甲減”2月，激素替代治療；有“腔?！辈∈凡轶w：T36.9，P86，R20，BP150/90吸氣三凹征明顯，雙肺底均可聞及干、濕啰音血像：WBC9.6×109，N69%，Hb129g/L影像學（入院）血氣分析變化日期pHPCO2mmHgPO2mmHg吸氧條件5月26日7.3943.361.3↓未吸氧5月27日*7.09887.4↑186簡易呼吸器，插管前5月27日7.37546.8508簡易呼吸器，插管后6月21日7.38942.693.5FiO20.26*27日上午，突發(fā)呼吸困難加重。機械通氣和呼吸力學監(jiān)測通氣模式和參數(shù)PSV+PEEPC50;R175月31日拔管脫機，半小時后呼吸困難加重，重新氣管插管再次插管后，癥狀即緩解診斷和鑒別診斷診斷？鑒別診斷出發(fā)點：II型呼吸衰竭（高碳酸血癥）體內(nèi)二氧化碳的代謝二氧化碳的產(chǎn)生能量代謝呼吸商二氧化碳的轉(zhuǎn)運緩沖系血紅蛋白二氧化碳的排除彌散肺通氣通氣需求（ventilatorydemand）通氣供給（ventilatorysupply）通氣供給的相對不足是體內(nèi)CO2潴留的主要原因RR×（VT-VD）PaCO2=0.863×●VCO2氣流受限：支氣管痙攣、上氣道阻塞、氣道大量分泌物、脊柱側(cè)凸，PaCO2通氣不足通氣需求增加限制因素阻塞因素中樞原因運動神經(jīng)呼吸肌順應(yīng)性降低肺容積減小氣道痙攣，水腫氣道分泌物多上氣道阻塞氧耗增加呼吸商增加死腔呼吸功增加死腔增加（VD/VT）：支氣管哮喘、肺氣腫、ARDS晚期、肺栓塞氧耗量增加（VO2）：發(fā)熱、感染中毒癥、創(chuàng)傷、寒戰(zhàn)、重度肥胖氣流受限：支氣管痙攣、上氣道阻塞、氣道大量分泌物、脊柱側(cè)凸，呼吸商增加（RQ）：過多的碳水化合物飲食呼吸肌無力或衰竭呼吸肌力下降呼吸肌疲勞：急性呼衰恢復期、高HR、吸氣時間延長廢用性萎縮：長期機械通氣、膈神經(jīng)損傷營養(yǎng)不良：低蛋白熱卡攝入；電解質(zhì)異常（低鉀、低磷）動脈血氣異常：低pH、低O2、高CO2膈肌功能異常：膈肌脂肪浸潤（肥胖），長度-張力異常（變平）運動神經(jīng)輸出/傳導受損：運動神經(jīng)病變、肌無力、肌松劑、脊髓損傷通氣驅(qū)動降低腦炎腦干損傷代謝性堿中毒藥物過量其它：原發(fā)性肺泡低通氣、甲狀腺功能減低主要治療策略改善通氣增加潮氣量降低死腔通氣降低通氣需求（降低氧耗）降低全身氧耗量降低呼吸功耗VT＝（P-PEEP-F×R

）CRR×（VT-VD）PaCO2=0.863×●VCO2主要技術(shù)方法改善通氣無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓機械通氣降低氧耗，降低通氣需求控制原發(fā)病改變營養(yǎng)支持結(jié)構(gòu)，降低呼吸商體外二氧化碳清除技術(shù)其他改善營養(yǎng)、尤其是蛋白；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡糾正貧血，控制血糖病例3女性，37歲，漢族，農(nóng)民因“咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋半天”于2007年11月6日來院急診查體：雙肺呼吸音低，少量哮鳴音實驗室檢查血常規(guī)：WBC25×109，N94%，Hb140g/L，plt239×109

病例3診斷：支氣管哮喘處理：抗生素、激素、吸入治療無創(chuàng)通氣：S/T，IPAP10，EPAP4，O2流量5L/min動脈血氣：pH7.378，PaO273.6，PaCO253.5如何處理？無創(chuàng)呼吸機調(diào)節(jié)增加IPAP增加EPAPBaseFlowPEEPi選擇合適的面罩……復查2小時發(fā)現(xiàn)意識不清動脈血氣分析：pH7.235，PaO280，PaCO2104收入RICUT38.5，P138，R31，BP144/90淺昏迷狀態(tài)；口唇明顯發(fā)紺，呼吸淺快，鎖骨上窩及胸骨上窩可見凹陷；雙肺未及呼吸音氣管插管有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣通氣模式及參數(shù)A/C，VT300，f16，PEEP0，F(xiàn)iO20.55-0.6動脈血氣分析pH7.158-7.098PaO2121-78PaCO2125-155怎么辦？進一步處理改善通氣鎮(zhèn)靜、肌松緩解氣道痙攣：甲強龍、氨茶堿處理氣壓傷：前胸皮膚切開等減低腹壓氣管鏡：診斷與治療降低氧耗控制原發(fā)病冰毯控制體溫控制心率降低呼吸商（減少糖攝入比例）CVVH降低死腔預(yù)后診斷：侵襲性支氣管肺曲霉菌病抗真菌治療靜脈：兩性霉素B脂質(zhì)體、伏立康唑霧化吸入：兩性霉素B脂質(zhì)體呼吸支持的目標維持基本通氣和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定10天病情好轉(zhuǎn)，3周后出院病例4男性，59歲，公務(wù)員COPD10年，2月前加重以來，經(jīng)抗感染、有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣，先后于當?shù)蒯t(yī)院及本院京西院區(qū)ICU3次拔除氣管導管，均因肺部感染、呼吸困難加重，CO2潴留再次插管本次2周前無創(chuàng)失敗，再次插管2天前出現(xiàn)無尿動脈血氣分析：pH7.10，PaO257，PaCO292因“反復咳嗽、咳痰、喘憋10余年，加重2月，無尿2天”2010年3月28日收入RICU入RICU情況生命體征基本平穩(wěn)鎮(zhèn)靜/昏迷狀態(tài)機械通氣V-A/C：VT280，f14，PEEP6，F(xiàn)iO20.8實驗室檢查血常規(guī)：WBC13×109，N95%，Hb97g/L，plt102×109動脈血氣分析：pH7.057，PaO281，PaCO2116sCrea170ECMOECMO治療情況體外CO2清除技術(shù)（ECCO2）VV-ECMOiLACrit