不典型心梗護理查房課件

內(nèi)科護理查房2015-01-26提綱1.病史匯報3.護理措施2.護理問題

4.相關(guān)知識復習5.討論病史匯報一般資料患者施云蘭，女性，85歲，農(nóng)民，漢族，江蘇省昆山市人。育有4兒2女。文盲。主管醫(yī)師羅顯元。醫(yī)保類型農(nóng)保。診斷：心房顫動、2型糖尿病、膽囊結(jié)石現(xiàn)病史患者因“反復心慌不適十余天?！庇?015-01-1402:43入院。患者十余天前因急性胰腺炎在我院消化內(nèi)科住院治療，住院期間反復發(fā)作心慌不適，當時查心電圖提示心房顫動，經(jīng)心內(nèi)科會診，可達龍靜滴后，繼續(xù)口服可達龍，后轉(zhuǎn)復為竇性心律，但在01-06及01-10及今日反復發(fā)作心房顫動，每次發(fā)作時感心慌不適明顯，當時建議抗凝治療，家屬表示需商議后再決定，昨日從消化內(nèi)科出院，晚夜間再次發(fā)作，來急診就診，當時提示為心房顫動，不久自行轉(zhuǎn)復為竇性心律，為進一步診治收入院。既往史既往有糖尿病病史十年，現(xiàn)諾和靈30R皮下注射。有早搏病史三年。白內(nèi)障手術(shù)史二十四年。闌尾炎手術(shù)史三十八年。一月余前有摔倒致骶骨、恥骨骨折病史否認藥物食物過敏史和家族性遺傳性疾病史。五方面飲食少量多餐，每日進食米面約200g,水果約100g。睡眠正常，每日約8-9小時大便1-2次/天，小便通暢心理稍焦慮家庭支持良好入院查體T36.0℃P62次/分R19次/分BP160/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹部正中間陳舊性手術(shù)疤痕，腹部軟，劍突下中上腹部有疼痛。各項評分01-1401-27Braden1317跌倒9DVT8Barthel4560醫(yī)療護理措施入院后即予二級護理，糖尿病飲食，心電監(jiān)護，測血壓脈搏Q6H，測空腹及三餐后2小時血糖01-15諾和靈30R早餐前12U晚餐前12U皮下注射現(xiàn)改為諾和靈30R早餐前8U晚餐前8U皮下注射NS250ml+血栓通450mg靜滴NS100ml+泮托拉唑40mg靜滴復方氨基酸+璽肽靜滴木糖醇250ml+舒血寧3支靜滴安碘酮0.2GQD口服膽寧片1.8GTID口服01-21莫沙比利分散片5mgTID口服艾司唑侖1mgQN陪他司汀4mgTID黛立新0.5mgQD泌特得美通300mgQD乳果糖口服液15mlQD目前心電監(jiān)護，測血壓脈搏BID，測血糖Q6H病情進展2015-01-14患者主訴心慌較前好轉(zhuǎn)，稍感上腹部疼痛，無惡心、嘔吐，食納欠佳，大小便通暢。T36.1℃P62次/分BP160/60mmHg精神欠佳，心電監(jiān)護示竇性心律，律齊。13:50意識清楚 HR58 R20 BP108/59SPO2100%患者四肢顫抖，測快速血糖3.5mmol/L，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予50%葡萄糖注射液(50%G.S)40ml靜推。復測11.3mmol/L。20:00意識清楚HR52R19BP134/69SPO294%患者臥床休息，主訴仍稍有心悸，心電監(jiān)護示竇性心律，律不齊，偶有出現(xiàn)室速。2015-01-1502:00 清楚 HR52 R20 BP116/60 SPO296%心電監(jiān)護示竇性心律，律不齊，偶有出現(xiàn)室速，測得血糖為3.5mmol/l，醫(yī)生已知曉，囑其進食餅干兩塊，蘋果數(shù)勺。04:00復測血糖為3.9mmol/l，匯報醫(yī)生，囑其繼續(xù)進食14:00臥床休息為主，納差，主訴腹脹。根據(jù)患者飲食習慣、身高體重，計算每日應攝入熱量約1100Kcal,予飲食宣教，指導少量多餐，監(jiān)測血糖，預防低血糖反應。01-26患者4天未解大便，予杜密克口服。血糖監(jiān)測情況

檢查報告B超示：左房增大伴左室舒張功能減退，主動脈瓣鈣化伴輕度主動脈瓣返流，升主動脈稍寬。CT示：1.肝硬化：肝左葉囊性灶；門靜脈高壓。2.膽囊炎，膽結(jié)石；3.右腎小結(jié)石，右腎囊腫。4.胰腺輕度炎癥。2015-01-15尿淀粉酶:65U/L，血淀粉酶:41U/L凝血全套D-二聚體:4.77mg/L肝腎糖電谷丙轉(zhuǎn)氨酶:10U/L谷草轉(zhuǎn)酶:21U/L肌酐:61umol/L前白蛋白:142mg/L白蛋白:30.3g/L白球比:0.912015-01-25血淀粉酶(急診干生化)淀粉酶:43U/L。

尿淀粉酶(急診干生化)尿淀粉酶:84U/L。護理問題1.舒適度的改變與心慌不適和腹脹有關(guān)2.低血糖反應與進食不規(guī)律有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)與糖尿病代謝異常及攝入減少有關(guān)4.自理能力低下與高齡和活動無耐力有關(guān)5.焦慮與擔心疾病與預后有關(guān)6.便秘與進食量少長期臥床有關(guān)7.有再發(fā)心律失常的可能8.有皮膚完整性受損的危險9.有跌倒的危險10.知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識11.潛在并發(fā)癥動靜脈栓塞、猝死、上消化道出血、低血糖、酮癥酸中毒等護理措施P1.舒適度的改變與心慌不適和腹脹有關(guān)護理目標：患者3天內(nèi)不適得到緩解，住院期間自覺舒適。護理措施：1、保持環(huán)境安靜整潔、溫濕度適宜，減少探視和避免情緒激動、精神緊張等不良因素刺激。2、護理操作集中、動作輕，避免干擾病人休息。3、臥床休息，心慌不適時及時呼救和采取措施。4、遵醫(yī)囑服用胃腸動力藥，順時針按摩腹部，促進排氣排便。協(xié)助床上翻身和活動。5、持續(xù)吸氧2L/min。01-17評價：患者主訴無心慌，腹脹較前緩解。護理措施P2.低血糖反應與進食不規(guī)律有關(guān)護理目標患者住院期間低血糖反應得到及時發(fā)現(xiàn)和救治。護理措施1.評估患者BMI、活動量、飲食習慣，計算總熱量，制定飲食計劃。2.宣教血糖正常值、低值、低血糖反應的原因和臨床表現(xiàn)、急救方法。3.經(jīng)常巡視病房，及時了解患者主訴。監(jiān)測血糖值。4.掌握患者用藥情況，進食情況，注意觀察藥物療效和副作用。宣教藥物相關(guān)知識。5.宣教飲食及運動注意事項，觀察執(zhí)行情況。評價01-16患者掌握低血糖反應的臨床表現(xiàn)及自救方法。護理措施P3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

與糖尿病代謝異常及攝入減少有關(guān)護理目標：患者住院期間飲食能逐漸規(guī)律滿足日常生活需要。護理措施：1.評估患者BMI、活動量、飲食習慣，計算總熱量，制定飲食計劃。2.提供高蛋白、高維生素、適當熱量、低脂肪、易消化、無刺激飲食，少量多餐，均衡飲食。3.保持口腔清潔，口氣清新，促進病人食欲，必要時給予口腔護理。4.定時監(jiān)測體重，白蛋白，血紅蛋白的水平，必要時遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白。5.鼓勵病人家屬帶給病人平時愛吃的食物。01-27評價：患者食欲增進，每日進食主食約250g,進食水果約100G。護理措施P4.自理能力低下與高齡和活動無耐力有關(guān)1.評估病人的Brathel和活動程度。2.予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢；3.經(jīng)常巡視病房,了解病人生活所需，給予幫助，囑家屬加強陪護，予必要的生活護理和基礎(chǔ)護理。4.與病人共同商量制定活動計劃，先在床上活動四肢，后在床邊活動，逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜；病人外出檢查時應有陪檢人員。

5.保證病人充足的睡眠。

6.向病人講解活動對身體恢復的重要意義；鼓勵病人翻身，預防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；抬高床頭，讓病人坐起；病情允許時．鼓勵病人下床活動。評價：01-23病人活動耐力逐漸增加，能夠下床如廁。

護理措施P5.焦慮與病情遷延、擔心預后有關(guān)護理目標：患者住院期間情緒穩(wěn)定配合治療。護理措施：1、與患者建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任。2、與患者溝通、交流，鼓勵其說出心中的焦慮。3、向患者解釋病情，治療，預后，讓病人建立治療的信心，并積極的配合。4、與家屬多溝通，給予病人足夠的家庭支持。

5、經(jīng)常巡視病房,評估患者心理狀態(tài)，詢問不適主訴，保持良好的護患關(guān)系。6、可通過聽音樂、聊天等方法，分散注意力，保持心情舒暢。評價：01-19患者情緒穩(wěn)定，配合治療護理。護理措施P6.便秘與進食量少長期臥床有關(guān)護理目標：患者住院期間能排便通暢。護理措施：1.講解保持排便通暢的重要性，急性期說服病人養(yǎng)成床上排便的習慣，強調(diào)勿用力大便。2.多飲水，多吃粗糧，高纖維、易消化的食物，多吃蔬菜、水果。3.指導患者多做腹部按摩，促進腸胃蠕動。4.遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時使用開塞露通便。評價01-27患者解黃褐色大便2次。

護理措施P7.有再發(fā)心律失常的可能護理目標：患者住院期間心律失常能及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施：1.予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心律。2.經(jīng)常巡視病房，觀察患者意識、心律、脈搏，發(fā)現(xiàn)報警及時解決。3.注意休息，保持病室安靜舒適，減少探視，保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，避免不良刺激。4.教會患者自測脈搏，不適呼救。5.護士熟練掌握惡性心律失常心電圖特點以緊急搶救流程。01-27評價患者未發(fā)生心律失常。護理措施P8有皮膚完整性受損的危險與長期臥床，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。護理目標：患者住院期間皮膚完整。1、評估Braden評分及患者皮膚情況、影響因素。2、保持床單干燥、平整、清潔，協(xié)助病人翻身Q2h。

3、避免拖拉拽，使用便盆時防止擦傷。

4、營養(yǎng)支持，給予高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食。

5、做好生活護理，保持皮膚清潔干燥。

6、必要時給予康惠爾貼膜保護皮膚容易受損的部位。01-27患者能自行翻身，受壓部位皮膚完好。護理措施P9.有受傷的危險與活動無耐力有關(guān)護理目標：患者三天內(nèi)掌握防跌倒和墜床措施。1.評估病人的跌倒危險因素和活動程度范圍，進行危險分層。2.保持環(huán)境整潔，避免障礙物。衣物合體，鞋子防滑。3.教會患者和家屬使用床和護欄，防墜床措施。4.患者改變體位宜慢，三步走，下床活動有人陪護。5.患者理解跌倒危險及危害，掌握防跌倒措施。評價01-17患者家屬掌握防跌倒措施。護理措施P10.知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識護理目標：患者一周內(nèi)理解并疾病相關(guān)知識。

護理措施評估病人對疾病的了解程度和學習能力，選擇適合的健康教育計劃和方法，對家屬一起進行宣教。講解房顫、胰腺炎、糖尿病的相關(guān)知識。講解藥物作用和方法。指導病人和家屬掌握糖尿病飲食和運動原則。指導病人掌握疾病并發(fā)癥的誘因、臨床表現(xiàn)和自救方法。評價01-20患者家屬掌握疾病知識5條。護理措施P11潛在并發(fā)癥：動靜脈栓塞、上消化道出血、低血糖、酮癥酸中毒護理目標：患者住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并得到有效救治。護理措施：嚴密監(jiān)測病人生命體征，心律，ECG，意識，血糖，飲食，排泄，足背動脈，實驗室檢查及器械檢查報告等。經(jīng)常巡視病房，傾聽病人主訴。發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生配合處理。講解常見并發(fā)癥病因、誘因、特點、注意事項等。對病情變化有預見性，做好相關(guān)預防的宣教。評價01-26患者再次出現(xiàn)低血糖反應得到及時發(fā)現(xiàn)。相關(guān)知識復習1.房顫的心電圖特點2.膽囊結(jié)石誘發(fā)胰腺炎的機制和護理觀察要點3.低血糖反應的原因定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫僅次于早搏的常見心律失常病因：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風心二狹最常見陣發(fā)性房顫：正常人，情激、手術(shù)后、運動、急性酒精中毒部分由器質(zhì)性心血管病引起房顫

癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重心室率不快者可無任何癥狀心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等

>150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等聽診：

心律絕對不規(guī)則S1強弱不等

心率>脈率，脈搏短絀危害性

誘發(fā)心衰重要器官血供不足

導致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞房顫

房顫ECG特點：

竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波

頻率350～600次/分；R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約100-160次/分QRS波群形態(tài)一般正常房顫

治療要點：積級治療原發(fā)病陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要控制過快的心室率首選西地蘭，可單獨或與CCB合用最有效的復律手段為同步直流電復律術(shù)房顫持續(xù)超過2天，復律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應采用抗凝治療常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）胰腺炎相關(guān)知識胰腺消化酶被激活后對胰腺本身自身消化，引起的水腫、出血、壞死的化學性炎癥。輕癥急性胰腺炎（MAP)有胰腺水腫，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等。重癥急性胰腺炎(SAP)胰腺發(fā)生壞死或出血，可出現(xiàn)休克和腹膜炎，病情兇險，死亡率高。本病好發(fā)年齡為20－50歲，女性較男性多見。病因1.膽道疾?。簽槲覈畛Ｒ姷牟∫?，占50－80％，可用“共同通道學說解釋”。據(jù)統(tǒng)計約三分之二人群中膽總管和胰管共同匯合于乏特氏壺腹，匯合后進入十二指腸，膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，加之膽囊收縮，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原，導致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外膽石、膽道感染等疾病尚可造成Oddi括約肌功能障礙，引起十二指腸液反流入胰管，激活胰腺消化酶誘發(fā)急性胰腺炎。2.嗜酒、飲食不當3.胰管梗塞4.外傷、手術(shù)5.感染6.內(nèi)分泌及代謝障礙7.藥物8.其他：十二指腸球后潰瘍穿孔等臨床表現(xiàn)1.腹痛：最重要。特點：大多為突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1－2小時發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈純痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放散，仰臥位時加劇，坐位或前屈位時減輕。當有腹膜炎時，疼痛彌漫全腹。2.惡心、嘔吐、腹脹：起病時有惡心、嘔吐、有時較頻繁，嘔吐物為當日所進食物，劇烈者可吐出膽汁或咖啡渣樣液，多同時伴有腹脹。出血壞死型伴麻痹性腸梗阻則腹脹顯著。

3.發(fā)熱、黃疸：大部分患者有中度發(fā)熱。急性水腫型的發(fā)熱在3－5天內(nèi)可自退;出血壞死型呈高熱或持續(xù)不退，多表示胰腺或腹腔有繼發(fā)感染。

4.低血壓、休克：僅見于急性出血壞死型胰腺炎。休克可逐漸發(fā)生或突然出現(xiàn)。休克的原因除嘔吐使大量的消化液喪失，或麻痹性腸梗阻時大量消化液積于腸腔、腹腔及胰腺后間隙造成低血容量外，血管通透性增加，周圍血管擴張，大量的滲血、出血可使循環(huán)血容量更為不足。此外胰腺還可能分泌一種抑制心肌的多肽亦與休克有關(guān)。5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝失調(diào)：脫水、低血鉀、代謝性堿中毒、低血鈣、高血糖。體征急性水腫型可有腹脹及上腹部壓痛。出血壞死型患者上腹壓痛顯著，出現(xiàn)腹膜炎時，壓痛可遍及全腹，并有肌緊張及反跳痛。并發(fā)腸麻痹時則明顯腹脹，腸鳴音減少而弱。胰液滲入腹腔或經(jīng)腹膜后途徑進入胸導管時，可出現(xiàn)胸腹水，呈血性或紫褐色，淀粉酶濃度顯著增高。嚴重病例滲出物透過腹膜后途徑滲入腹壁，可見脅腹皮膚呈灰紫斑（Grey—Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）?；颊呷缬械脱}，可引起手足抽搐。低血鈣的發(fā)生是由于脂肪壞死時分解的脂肪酸與鈣形成脂肪酸鈣所致，此外胰腺炎可使胰高糖素釋放，刺激甲狀腺分泌降鈣素也有關(guān)。

治療輕型：(1)禁食(2)胃腸減壓(3)靜脈輸液(4)止痛治療(5)抗生素(6)抑酸治療低血糖反應定義一般以血漿血糖濃度低于2.8mmol/L，兒童低血糖診斷標準比成人值低1.11mmol/L糖尿病患者血糖濃度低于3.9mmol/L，即為低血糖2.表現(xiàn)交感神經(jīng)和腎上腺興奮癥候群：典型臨床表現(xiàn)，發(fā)生低血糖時病人可有大汗淋漓、無力、饑餓感、肢體發(fā)抖、心悸、心慌等癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)血壓輕度升高，心率加快。這種情況多見于糖尿病病程較短，使用短效胰島素過量、血糖下降速度過快時，由于臨床預警癥狀較明顯，容易被及時察覺。中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙癥候群：是由于血糖過低，腦細胞缺乏能量供應而出現(xiàn)的一系列腦功能紊亂癥狀?？捎凶⒁饬Σ患小㈩^暈、嗜睡、發(fā)應遲鈍。言語含糊不清，視力模糊或眼前一過性發(fā)黑。有的病人可出現(xiàn)精神失常，如幻覺、躁動、行為怪異、思維混亂，甚至神志不清，抽搐。肢體癱瘓、大小便失禁、昏睡、昏迷等特殊臨床類型：睡眠中發(fā)生低血糖：病人可突然覺醒，皮膚潮濕多汗相對性低血糖（低血糖反應）：指患者實際血糖處于正?；蛘Ｆ咚?，而有低血糖癥狀低血糖常見原因（一）與降糖藥物的使用有關(guān)1.用藥時機不合適

忘記用藥，想起來后再補用藥后不進食或進食太少，或者進食不規(guī)律，不按時進餐，如忘記或推遲進餐等2.用藥劑量不合適用量過大：短效---發(fā)生在餐后3小時中長效---好發(fā)于夜間劑量移位：預混胰島素注射前未搖勻（二）與運動有關(guān)1.運動量過大，能量消耗過多：長時間劇烈運動，尤其是空腹進行劇烈運動2.運動后胰島素吸收加快，多見于非腹部注射胰島素的患者（三）與飲食有關(guān)1.每日攝入的熱量不穩(wěn)定，依據(jù)自己的好惡隨意減少食量或減少餐飲或者延遲進餐時間2.發(fā)生其他疾病不能進食，未及時根據(jù)血糖調(diào)整藥物劑量（四）飲酒過量，特別是空腹飲酒。酒精咖啡因，抽煙等都將嚴重影響血糖的穩(wěn)定1.餐后酒精性低血糖：飲酒后3~4小時，因為飲酒后刺激胰島素分泌所致2.空腹低血糖：大量飲酒后不進食應急處理流程？低血糖處理流程血糖大于3.9mmol/L,但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖糾正了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥，可動態(tài)監(jiān)測血糖注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救本，兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓低血糖未糾正持續(xù)靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖加用糖皮質(zhì)激素注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時懷疑低血糖時立即測定血糖水平以明確診斷，無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖20ml靜推每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服Thankyou!護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應及時記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。4.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔，家屬給有效的心理支持。按