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文檔簡介

工傷認定報銷委托書委托人信息委托人姓名：委托人證件類型：委托人證件號碼：委托人聯(lián)系電話：被委托人信息被委托人姓名：被委托人證件類型：被委托人證件號碼：被委托人聯(lián)系電話：委托事項現(xiàn)委托人因工作關系受傷，需要進行工傷認定，并向單位申請工傷報銷。因本人申報能力差，特此委托被委托人代為辦理上述事宜。委托授權(quán)本委托人已認真閱讀相關法律條款，同意并授權(quán)被委托人在代理辦理工傷認定報銷的過程中，進行以下行為：向單位提交工傷認定申請。向醫(yī)院了解委托人的病情及治療情況。向社保部門申請醫(yī)療費用報銷。向司法部門遞交申訴申請。代表本委托人處理有關工傷認定報銷事宜中的其它問題。委托期限本授權(quán)委托期限為自委托日起至工傷認定報銷完畢之日止。如本授權(quán)期限屆滿后工傷認定報銷未完畢，本委托人同意屆時再行續(xù)簽委托授權(quán)書。委托陳述本委托人保證所填報的信息真實、準確。本委托授權(quán)書一經(jīng)簽署生效，并茲告知，委托人應承擔其行為所產(chǎn)生的法律后果，與被委托人及相關部門無關。委托人簽名委托人確認已經(jīng)完全了解并且同意以上委托授權(quán)條款，并作出如下聲明：本人知悉自己的權(quán)利和義務。本人獨立自主、自愿地選擇了被委托人進行代理申請。本人對被委托人所做出的操作完全理解并承擔全部的風險和責任。本人已經(jīng)按照被委托人的要求提交了相關材料以協(xié)助被委托人進行工傷認定及報銷。本人保證所填寫的信息真實，如因填寫信息不真實而引起的一切責任及后果，本人愿意承擔。簽名：_______________________日期：________________________被委托人簽名本人受委托人所委托，確認已經(jīng)完全了解并且同意以上委托授權(quán)條款，并承擔代委托人進行工傷認定及報銷的相應義務和風險。簽名：_______________________日期：________________________法律聲明本委托書為有效文書，委托人應該

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