不審令舒兒科常見問題

令舒兒科常見問題Q&A（2017 Q1.3：PIC的ICS治療方案？（為什么ICS能治療PIC,方案是什么？配研究 三 哮喘維持 Q3.2：中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南28推薦5 Q3.3：GINA2017中5歲以下兒童布的低劑量是0.5mg/d,而6-11歲以上0.25-0.5mg/d,劑量為什么不同 四 勢 Q4.4ICSLTRAICS,繼續(xù)使用 五、競品之氟替&倍氯 參考文獻(xiàn) 4X1。性咳嗽的共同特征，可通過多種途徑激素敏感性咳嗽4。Q1.2：激素敏感性咳嗽之CVA（急性期+維持期CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華 性和氣道重構(gòu)。一旦確診，則按典型哮喘進(jìn)行長期規(guī)范治療至少8周1。CVA治療策略遵循典型哮喘的治療策略，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和ICS是其主要治療路徑。ICS聯(lián)合支氣管張劑治療比單用ICS或支氣管張劑治療能理快速和有效地緩解咳嗽癥狀7。臨床應(yīng)用布混懸液霧化吸入治療CVA患兒，按其咳嗽的嚴(yán)重程度，分別給予布混懸液0.5-1.0mg/次，每天1-2次，療程一般不少于6-8周.Q1.3：PIC的ICS（為什么ICS能治療PIC,方案是什么？配研究我國慢性咳嗽患兒中，21.73%是PIC3，是慢性咳嗽主要病因之一。引致氣道上皮的完整性受到廣泛破壞、上和/或下氣道廣泛炎癥、伴或不伴暫時(shí)性的氣道高反應(yīng)性是PICICS是目前最強(qiáng)的局部抗炎藥物，通過經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑發(fā)揮作用，減輕多種炎癥細(xì)胞炎癥9。療無效。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識201411，用布混懸液霧化吸入治療，PIC推薦劑量為0.5-1.0mg/次，使用頻次依病情而定，療程可為4-8周。一項(xiàng)納入40例PIC患兒的回顧性分析表明12，在原有止咳祛痰治療基礎(chǔ)上吸入布1mg2ICS及SABA1）.ICS總體優(yōu)于口服激素：療效與口服激素相當(dāng)，副作用小，安全性數(shù)據(jù)良好。①吸入布治療哮喘急性發(fā)作療效與口服激素相似一項(xiàng)臨床研究納入112例哮喘急性發(fā)作患兒，為90.7%和87.9%，無顯著性差異（P>0.05）（卓志強(qiáng),,.布霧化混懸液吸入及甲龍靜滴治療兒童哮喘療效對比觀察[J].國際呼吸,2005,25(4):317-317.）②GINA201714和糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識11中分別，大劑量15-30SABA與ICS急性發(fā)作的一線藥物，而SAMA不作首選（支氣管張劑在兒童呼吸道常見疾病中應(yīng)用的專家共識。短效β23）.茶堿的支氣管擴(kuò)張作用與濃度（5-20mg/L）呈對數(shù)相關(guān)，急性重癥哮喘患者血中茶堿濃度達(dá)19mg/L10mg/L通常見于血藥濃度>20mg/L16。鑒于茶堿療效和安全性，GINA201714已不高劑量ICS聯(lián)合SABA是兒童哮喘急性發(fā)作的一線治療方案。高劑量ICS可啟動(dòng)非組途徑7，快速抗（BarnesPJ.EurRespirJ.2002Jan;19(1)182-91.）ICS與SABA1）.在布的基礎(chǔ)上加用特布他林，可以增加肺功能的改善.一項(xiàng)自身對照研究17，選擇14例運(yùn)動(dòng)性哮喘兒童為研究對象，每天吸入布2次/日，在第1天，第1周時(shí)和第4周時(shí)分別臨時(shí)吸入特布他林32.5μg，觀察基線、治療前后PEF等肺功能的變化，研究結(jié)果表明，經(jīng)布治療1，PEF、FEV1、FEF25-75分別升高16%(p<0.02)、19%(P<0.001)和28%(P<0.001)。4呈進(jìn)一步且顯著的18納入76例哮喘急性發(fā)作患兒隨機(jī)分為治療組和對照組治療組吸入布混懸液與硫酸特布他林霧化1）.ICS的作用機(jī)制分為經(jīng)典途徑途徑）和非經(jīng)典途徑（途徑典途徑是指激素與細(xì)胞膜激素受體（簡稱膜受體）結(jié)合，在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效（SongIH,etal.MolCell202）.兒童藥物肺部沉積率更少，藥物代謝更快113）.臨床研究顯示21，1.0mg/次布混懸液霧化吸入治療兒童哮喘急性發(fā)作的療效顯著優(yōu)于0.5mg/4）.中國兒童哮喘指南和兒科ICS應(yīng)用專家共識均明確推薦，哮喘急性發(fā)作霧化吸入高劑量布混懸5）. 具有水脂平衡、快速起效的特征，其可以在6分鐘迅速溶解，并 道粘液毯；可以2）.霧化吸入布混懸液2mg/天顯著改善哮喘急性發(fā)作：一項(xiàng)單中心、雙盲、平行對照研究23，納入100例7-72個(gè)月因中重度急性哮喘發(fā)作住院的患兒，每天加用2mg布，與使用1mg/kg/天靜540.15mg/kg2天每小時(shí)使用μg271）.7-10盲安慰劑對照研究（JournalofAllergyandClinicalImmunology2008122(61127-1135e8.），觀察學(xué)齡前中重度反復(fù)喘息患兒喘息急性發(fā)作時(shí)使用不同治療藥物7LTRA72）.哮喘急性發(fā)作患兒 首診治療的4個(gè)月至14歲的哮喘患兒并 后第 患兒（≤2歲）在 治療后第7天仍3）.3）.即使輕度的喘息發(fā)作，氣道炎癥和肺功能均需10天才能恢復(fù)：一項(xiàng)納入了93 的癥狀、FENO和肺功能的改變，發(fā)現(xiàn)即使輕度的喘息發(fā)作升高的氣道炎癥指標(biāo)(FENO)需誘發(fā)的哮喘急性發(fā)作后氣道高反應(yīng)性可持續(xù)存在5-11周，過敏體質(zhì)患兒更久：一項(xiàng)前 誘發(fā)的哮喘急性發(fā)作后氣道高反應(yīng)性可持續(xù)存在5-11周，過敏體質(zhì)患兒更久：一項(xiàng)前 PC205）.5）.GINA201714推薦兒童哮喘急性發(fā)作期高劑量ICS5-10天，可減少OCS6）.中國的兒科臨床共識（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒 7）.布治療中度哮喘急性發(fā)作，治療7天的臨床效果優(yōu)于治療3天。Yanagida等人的研究25納入38）.布8）.布10（SvedmyrJ,etal. 1600μg/天3天+800μg/天7天治 吸入治療1）.診斷方法如下：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測：哮喘預(yù)測指數(shù)(AsthmaPredictionIndex，API3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次，API：95%的API兒童長大后未發(fā)展為哮1）6最有效的治療藥物是ICS，對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（2級）作為初始控制治療。如果低劑量ICSICS（雙倍低劑量ICS）。無法劑（LABA）56高劑量ICS／SABA。step3推薦加倍劑量ICS2）.5歲以的低劑量是指0.5mg/d,中等劑量是1mg/d,若癥狀控制良好且肺功能穩(wěn)定達(dá)到3個(gè)月325%-502-33）.兒童呼吸和哮喘控制測試(TRACKTM）5（MurphyKR,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:833-839.），充分應(yīng)用TRACK可幫助實(shí)現(xiàn)升降級治療。Q3.3：GINA2017中5歲以下兒童布的低劑量是0.5mg/d,而6-11歲以上是0.25-霧化吸入布藥物代謝率兒童快于成人（吸入用布混懸液說明書）對于月齡在1個(gè)月到48個(gè)月之間的嬰兒，潮氣量范圍約為0.036-0.015L26，受潮氣量影響，患兒經(jīng)霧化吸入的實(shí)際藥量隨減小27Q3.4：長期應(yīng)用ICS1）.GINA2017，并無長期對照研究顯示每日低劑量使用ICS對身高有顯著不良影響14。2016中國28，每個(gè)兒童生長速度不同，短期的評估不能預(yù)測成人時(shí)的身高，哮喘控制不良對兒童布，51例患兒哮喘患兒的健康兄弟姐妹，結(jié)果顯示，布組（412μg(110-877)/d）在平均9.2（3-13年）年之后達(dá)到了成人身高，組間用藥持續(xù)時(shí)間(P=0.16)和累積用藥量(P=0.14)及身高和目標(biāo)30：霧化吸入后及時(shí)用清水漱口或喝水,減少咽部不適及藥物在口腔中殘留。凈的或上晾，用布干噴霧完全燥，組噴霧放入凈的內(nèi)用；霧每周使用潔精醫(yī)用浸泡行次常部產(chǎn)品噴霧可進(jìn)高溫對一未完的霧4。Q4.1：在治療兒童哮喘時(shí)，為什么階梯治療第二級選擇ICSICS相比LTRAICSICS的通路，作用靶點(diǎn)不如ICS臨床研究證明單藥治療：與孟魯司特比較，ICS：降低IgE31降低哮喘復(fù)發(fā)導(dǎo)致的/住院風(fēng)險(xiǎn)臨床研究證明單藥治療：與特比較，ICS顯著降低哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)MetaICS在1996年1月-2009年11月的18項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了吸入糖皮質(zhì)激素和特用于治療輕中度持續(xù)性哮喘患者的療效，其中有7篇研究比較了吸入糖皮質(zhì)激素和特治療組需要使用全身聯(lián)合治療：與低劑量布聯(lián)合LTRA相比，增加布劑量可顯著降低哮喘加重的風(fēng)險(xiǎn)71200microgBud+5mgMon400microgBud度持續(xù)哮喘的患兒的療效，測定基線和治療中及治療后FEV1PEFR,ASS果顯示，400micogBud在減少哮喘加重次數(shù)上，優(yōu)于5mgMon+200microgBud組(p<0.01)36。Q4.2：GINA20175LTRA在step2時(shí)GINA選擇LTRA持續(xù)型哮喘:僅在一定程度上減少癥狀。.一項(xiàng)為期12個(gè)月的雙盲、平行對照的多中心研究將2-5歲間歇性哮喘發(fā)作的患兒隨機(jī)分入特治療皮質(zhì)激素的療程數(shù)、哮喘發(fā)作持續(xù)時(shí)間、無哮喘癥狀天數(shù)比例等。結(jié)果表明，特治療組有效減少2-5歲間歇性哮喘患兒哮喘的急性發(fā)作，但并不能降低住院率、減少的使用療程和無癥狀緩解天37 治 魯司特和安慰劑組對比，在減少哮喘加重天數(shù)相當(dāng)(24.3vs27.2P07一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對照、平行小組研究(WAIT391358間歇或維持治療與安慰劑相比，在減少發(fā)生1次及以上需口服糖皮質(zhì)激素治療的誘發(fā)喘息發(fā)作的患兒Q4.4ICSLTRA聯(lián)合作為起始治療，治療一段時(shí)間后停用ICS,繼續(xù)使用LTRA,如何評價(jià)ICSGINA2017推薦的一線兒童哮喘用藥，ICS+LTRAGINASTEP3表明其療效不如雙倍劑量的ICS36。而且，針對step3的患者往往肺功能較低或者變應(yīng)性炎癥較嚴(yán)重是需ICS41ICS和LTRAICS先停用LTRA。 &倍 &倍 Q5.1： 布較氟替的藥理學(xué)優(yōu)勢表現(xiàn)為1）.平衡的水溶性和脂溶性，快速起效，其可以在6分鐘迅速溶解，并透 道炎癥抑制起效；60分鐘臨床情況顯著改善。 5）.布首過代謝率高，對骨代謝的抑制小，反復(fù)使用無明顯蓄積；HPA軸抑制作用小，長期使用不影響身高（ 等.臨床兒科.2014;32(6):504-511；BirkebaekNH,etal.ArchDisChild.1995;73(6):524-7；K?llénAetal.JPharmacokinetPharmacodyn2003;30239-256.；LipworthBJ.ArchInternMed.1999;159:941-955.；CAMP.NEnglJMed2000;343:1054-63.）。Q5.2： - 輔- 0.5～1mg，一天二次。Q5.3：霧化吸入裝置和PMDI+Spacer總體來說，霧化吸入裝置較PMDI+Spacer1）.一項(xiàng)縱向回顧性研究納入10176例或住院的哮喘患兒，回顧性其過去6個(gè)月的用藥情況，并記錄收治后30天內(nèi)的用藥情況，并據(jù)此分組，觀察31-180天內(nèi)患者再次或住院的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明，在因哮喘導(dǎo)致或住院的哮喘患兒（≤8歲）中，與其他哮喘治療藥物和非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入布混懸液治療與哮喘再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低相關(guān)，相對風(fēng)險(xiǎn)降低53%47。3）48493）.霧化所需時(shí)間較長，有利于濕化氣道（MoloneyE,etalChest2002Jun;121(6):1806-Q5.4：Q5.4： 布的藥理學(xué)優(yōu)勢主要有布具有高親水性和適當(dāng)脂溶性50，快速起效抗炎，尤其適合急性期與SABA連用寶麗亞起效時(shí)從藥理學(xué)特點(diǎn)上看，布水、脂溶性平衡，布通過水樣粘液層只需6分鐘，而二丙酸倍氯至少需要5小時(shí)。2）.獨(dú)特的酯化作用，氣道選擇性高，抗炎作用更持久51。BUD的酯化作用主要發(fā)生在氣道中，大鼠試驗(yàn)中吸入布20min后大氣道中70%-80%的布被酯化鼻和肺部樣本中組織中30%-50%的布在吸入數(shù)小時(shí)后以酯化形式存在。BUD在橫紋肌和血液中發(fā)生酯化作用比例很低，在橫紋肌中約有10%的BUD發(fā)生酯化作用，在血液中則無酯化作用。Eetal.PulmPharmacolTher.2005;18(2):151-3.）。分布、半衰期短，安全性數(shù)據(jù)良好52。 長期使用對身高有影響56；推薦劑量的布 Q5.5：Q5.5： 1）.布治療兒童哮喘患者，減少夜間喘息天數(shù)顯著優(yōu)于丙酸倍氯53；布治療哮喘輕度急性發(fā)作患兒無夜間癥狀天數(shù)患者比例顯著高于氟替（BenedictisFM,etal.Journalof.布治療兒童哮喘患者，改善PEFR顯著優(yōu)于丙酸倍氯Q5.6：Q5.6： 布是目前世界衛(wèi)生組織兒童基藥抗哮喘藥物中唯一推薦的ICS.（WHOModelListofEssentialMedicinesforChildren(April2015)）布是FDA唯一批準(zhǔn)可用于4歲以下兒童的霧化吸入激素，也是唯一妊娠B類藥物552）2） 相比， 4）4）不規(guī)則顆粒確保有效霧化輸出顆粒比例高，療效確切。二丙酸倍 桿形顆粒，有效輸數(shù)低，大部分停留在口咽部，口腔念珠 高（參見寶麗亞說明書。丙酸氟 （FP）口咽念珠 普米克令說明書丙酸氟 霧化混懸液說明書（澳大利亞FLIXOTIDE?5ICS55586-11step2ICSstep3,使用加倍劑量的ICS是首選方案，如果仍然控制不佳，升級至step4,使用信必可進(jìn)行治療14,58。#噻托溴銨（軟霧吸入器）被表明用于疾病發(fā)作史的的附加治療；不可以用于<18歲兒Q5.8:Q5.8:BENEDICTIS研究是否說明氟 249L/min，BUD233L/min,p=0.032），按照 分組后，這種差異也僅在10-15 也會(huì)影響PEF結(jié)果3因此此研究尚不能證明在4-15歲輕度哮喘急性發(fā)作的患兒中霧化FP療效優(yōu)于BUD， 、其他病情嚴(yán)重程度的哮喘急性加重中FP療效優(yōu)于BUD。BUDBENEDICTIS研究中，同時(shí)也觀察到BUDFP間癥狀天數(shù)患者比例更高（88.9%vs.75%,P=0.006）。此外，BUD由于水溶性高，能快速 氣道粘液層進(jìn)入體內(nèi)，10分鐘即發(fā)揮抗炎作用4。經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)，BUD霧化可快速有效治療不同嚴(yán)重程度哮喘急性發(fā)作5：BenedictisFM,etal.Journalofasthma,2005,42:331-孫龍鳳，柏興華.對哮喘呼氣峰流速影響的研究.《護(hù)理研究》,2013,27(19):1967-ZhouJ,etal.Allergy.2008;63(9):1177-SaitoM,etal.EurAnnAllergyClinImmunol.2017Jan;49(1):22- A:BENEDICTIS研究中FP和BUD組的血尿皮質(zhì)醇 檢查及不良反應(yīng)均無差異12，3：(Log布據(jù)對12名穩(wěn)定期哮喘患者進(jìn)行的雙盲安慰劑交叉試驗(yàn)，分別使用pMDI吸入FP和BUD250、500和據(jù)對12名穩(wěn)定期哮喘患者進(jìn)行的雙盲安慰劑交叉試驗(yàn)，分別使用pMDI吸入FP和BUD250、500和和尿皮質(zhì)醇均明顯低于BUDFPBUDFP以明確患兒腎上腺皮質(zhì)功能受損情況，研究發(fā)現(xiàn)8639.6%，平均FP1052ug/d)患兒腎上腺皮6FP此外，F(xiàn)P喉痛及咽炎較BUD/BDP發(fā)生率高，OR1.45(95%CI1.1to1.92).7BenedictisFM,etal.Journalofasthma,2005,42:331-Miller-Larssonetal,ClinTher.2003;25SupplC:C28-ThoraxArchDisChildMendesES.EurRespirJ.2003,21(6):989-CochraneDatabaseSystRev.2007Oct斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科,2014,52（3）:184-188.在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識[J].中華,2016,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究[J].中華兒科雜志,2012,50(2):83-92.,.激素敏感性咳嗽的臨床特征與治療[J].中國臨床醫(yī)生,2014,7:8-.咳嗽變異性哮喘的治療[J].中華實(shí)用兒科臨床,2010,25(16):1210-DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:A 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