關于索賠申請書模板錦集10篇

第頁共頁關于索賠申請書模板錦集10篇關于索賠申請書模板錦集10篇索賠申請書篇1工程名稱：致：(監(jiān)理單位)根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。索賠的詳細理由及經(jīng)過：索賠金額的計算：附：證明材料承包單位(章)__________工程經(jīng)理_____________日期_____________索賠申請書篇2北京XX貨運有限責任公司：200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而回絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承當逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用(元)上罩：兩合頁局部螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00溫室：合頁局部及四個邊角破裂1900.00橫梁：中間局部壓損800.00電機上罩50.00包裝箱450.00修理設備運輸費400.00設備修理人工費1200.00費用合計6100.00以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術才能和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承當全部修理費用。7日后假如貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。順祝商祺!北京XXXX有限責任公司20xx年X月X日索賠申請書篇3一、什么是機動車輛保險索賠申請書？保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單那么是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。二、機動車輛理賠流程有哪些？1、出示保險單證;2、出示行駛證;3、出示駕駛證;4、出示被保險人身份證;5、出示保險單;6、填寫出險報案表;7、詳細填寫出險經(jīng)過;8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯(lián)絡;9、檢查車輛外觀，拍照定損;10、理賠員帶著車主進展車輛外觀檢查;11、根據(jù)車主填寫的報案內容拍照核損;12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;13、交付維修站修理;14、理賠員開具任務委托單確定維修工程及維修時間;15、車主簽字認可;16、車主將車輛交于維修站維修。三、機動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料？1、被保險人出具的保險索賠申請書和受權委托書、被保險人的有效身份證明2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本3、交通管理部門出具的事故認定書、調解書、人民法院出具的有關法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費)5、有效的經(jīng)濟賠償憑證6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結、病休____明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費用清單10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學死亡證明11、醫(yī)療機構護理證明、收據(jù)12、醫(yī)療機構建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復印件、家庭關系調查表14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)15、與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其它證明和材料機動車輛保險索賠申請書怎么寫？其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛人信息、出險經(jīng)過等，需要被保險人簽名。索賠申請書篇41、索賠函的概念索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，詳細指出對方違背合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。2、索賠函的理由①質量低劣。②數(shù)量短缺。③包裝不善。④運輸拖欠。3、索賠函的構造索賠函的構造一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六局部組成。(1)標題①標題的形式比擬靈敏，既可以根據(jù)實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題款式，如：《關于××的索賠函》。②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的.簡單標題形式，如：《索賠函》。(2)編號編號是為了聯(lián)絡與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。(3)受函者寫受理索賠者的全稱。(4)正文①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。②索賠理由：詳細指出合同項下的違約事實及根據(jù)。③索賠要求和意見：根據(jù)合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢嗬?5)附件為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。(6)簽署要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。索賠申請書篇5申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，：***。申請事項：支付申請人保險賠償款XXX元。事實與理由：20xx年XX月17日上午9時許，申請人經(jīng)XX車主XXX答應，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX〔農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上〕，經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著細微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關法律規(guī)定，與XXX的父母達成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強迫保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承當賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。此致中國太平洋財產(chǎn)保險股份XX支公司申請人：年月日索賠申請書篇6申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號：123456789被申請人：XX公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能局部喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。申請人:XXX日期：20xx年X月XX日索賠申請書篇7賠償懇求人：_______________委托代理人：_______________賠償懇求人因______________________________〔賠償義務機關全稱〕于______年______月______日錯誤做出的______〔司法行為〕，給自己的合法權益造成了損害，現(xiàn)懇求賠償。詳細賠償懇求是：_____________________________________________懇求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵篲____________________________________此致______〔賠償義務司法機關全稱〕賠償懇求人：______委托代理人：__________年____月____日索賠申請書篇8申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，：xxxxx。被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。事實和理由：20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進展征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。〔該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水處進展挖鉆形成機井，并購置電機等飲水設施將該水引為日常生活飲用水。〕20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的回絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進展刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐訛詐了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐訛詐、詐騙村委會一事。申請事項：南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進展錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟來。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監(jiān)居給吳清島帶來了宏大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償懇求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有獲得賠償?shù)臋嗬?。吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日〔每日拘留24小時〕，因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局〔賠償義務機關〕應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日〔共62466元〕，賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，聲譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。此致南安市公安局申請人：xxxxx年xx月xx日索賠申請書篇9xxx保險公司：我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××〔男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險〕的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××，辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理此致申請人：×××索賠申請書篇10申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。懇求事項：1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。事實和理由：在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶著尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴