婦幼保健院評審辦法和細(xì)則解讀

目錄CONTENTS1章節(jié)概述2檢查方法3條款解讀4監(jiān)測指標(biāo)5追蹤案例2023/7/71PART1章節(jié)概述2023/7/72名稱節(jié)（護(hù)理/共計(jì)）條（護(hù)理/共計(jì)）款（護(hù)理/共計(jì)）核心條款★（護(hù)理/共計(jì)）第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向3/35/167/232第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)2/92/315/364第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)21/2971/142158/3729/24第四章服務(wù)流程管理5/816/3123/431/4第五章機(jī)構(gòu)管理8/1214/5720/924/7合計(jì)39/61108/277213/56614/41護(hù)理涉及條款數(shù)占總條款數(shù)37.6%；核心條款占34.14%。第一章至第五章各章節(jié)條款分布2023/7/73

《護(hù)理分級》（國衛(wèi)通〔2013〕6號）（WS/T

431-2013）

《護(hù)士條例》（國務(wù)院令第517號）

《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號）

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號）

《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）

《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號）

《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第380號）

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.1-3-2009）

《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）6政策依據(jù)2023/7/74《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第149號）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》（衛(wèi)生部令第85號）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕21號）《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號）《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕108號）《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）

《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號）6政策依據(jù)2023/7/75《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009）《關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函（2014）522號《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號）《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號）《中華人民共和國母嬰保健法》（主席令第33號）《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》（國務(wù)院令第308號）《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（主席令第21號）《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2007〕90號）《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕49號）6政策依據(jù)2023/7/76關(guān)注重點(diǎn)

服務(wù)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（核心條款）

安全：強(qiáng)調(diào)患者安全、風(fēng)險(xiǎn)管理

質(zhì)量：強(qiáng)調(diào)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

管理：護(hù)理人力資源管理（3條9款）

績效：調(diào)動護(hù)士工作積極性

特殊護(hù)理單元：產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房

（室）、消毒供應(yīng)室/中心等的護(hù)理質(zhì)量管理9主要內(nèi)容

主要條款（22條54款；核心條款7條）第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、患者安全管理（10條21款；核心條款5條：患者識別、查對;手術(shù)核查；危急值報(bào)告；不良事件

報(bào)告；患者參與醫(yī)療安全活動）二十九、護(hù)理管理（12條33款；核心條款2條：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)）

相關(guān)核心條款：7條8款(核心條款：最基本、最常用、最易做到、必須做到)第三章

婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2條、2款第四章

服務(wù)流程管理1條、2款第五章

機(jī)構(gòu)管理4條4款

相關(guān)重要條款：2條3款（檢驗(yàn)標(biāo)本、輸血安全）

第三章

婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十九一二三

四

五二十三二十四二十五二十六二十七二十八質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健技術(shù)管理住院診療管理患者安全管理手術(shù)治療管理麻醉管理醫(yī)院感染管理感染性疾病管理醫(yī)技質(zhì)量安全管理病歷（案）管理護(hù)理管理

九

第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)

改進(jìn)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》—第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

三級12條33款核心2款

二級12條33條核心2款2023/7/79概述目的：為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)以醫(yī)療保健質(zhì)量與安全為核心以責(zé)任制整體護(hù)理為切入點(diǎn)全面履行護(hù)理職責(zé)為落腳點(diǎn)提升?？苾?nèi)涵加強(qiáng)科學(xué)管理為關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍完善激勵(lì)機(jī)制推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)建立長效機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)條款數(shù)核心條款3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。33.29.2從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求。13.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。33.29.4建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。13.29.5有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。23.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。43.29.7根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。13.29.8實(shí)施“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理工作模式，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，保障措施得力。223.29.9建立并落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。13.29.10對產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（室）、消毒供應(yīng)室/中心等特殊護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測。113.29.11有護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息主動報(bào)告制度，進(jìn)行成因分析，改進(jìn)措施到位。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開展培訓(xùn)與演練。33.29.12為服務(wù)對象提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。1共計(jì)：12332具體條款（護(hù)理管理12條）相關(guān)重要條款SWOT人力資源管理3.29.23.29.33.29.43.29.5質(zhì)量管理與改進(jìn) 3.29.83.29.123.29.73.29.9特殊科室管理 3.29.10護(hù)理安全管理3.29.11標(biāo)準(zhǔn)條款數(shù)核心條款3.5.1確立查對制度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對入院患者采用唯一編碼管理。313.5.2確定在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。23.5.3建立并實(shí)施患者風(fēng)險(xiǎn)評估及手術(shù)安全核查制度。313.5.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。23.5.5加強(qiáng)藥品管理，提高用藥安全。43.5.6臨床“危急值”報(bào)告制度。113.5.7防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生。23.5.8防范與減少患者壓瘡發(fā)生。23.5.9建立質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度；妥善處理質(zhì)量安全（不良）事件，并對質(zhì)量安全（不良）事件進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。213.5.10患者參與醫(yī)療保健安全活動。21共計(jì)：10215相關(guān)重要條款（患者安全管理10條）護(hù)理安全管理人力資源管理?xiàng)l款他3.3.2.2

對開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)進(jìn)行3監(jiān)督管理。（★）5.1.2.1

根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范開展醫(yī)療保健活動。（★）5.1.3.1

在本院執(zhí)業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)符合相關(guān)規(guī)定。（★）5.8.4.1

用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（★）5.9.4.1

制定各類應(yīng)急預(yù)案。（★）條款人力資源管理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊科室管理3.4.3.2每位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)。（★）3.24.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）4.3.3.2

對高危孕產(chǎn)婦、婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血、兒童高熱驚厥、心力衰竭、新生兒危重癥等重點(diǎn)急危重癥病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）4.3.3.1

加強(qiáng)急診檢診、分診工作，落實(shí)急會診制度，先搶救后付費(fèi)，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（★）相關(guān)核心條款8條9款核心條款、最基本、最常用、最容易做到、必須做到具體條款（相關(guān)重要條款2條3款）質(zhì)量管理與改進(jìn)條款3.27.6.18有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范及檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度3.27.6.18有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范及檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度3.27.10.15有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。政策依據(jù)《護(hù)士條例》（國務(wù)院令第517號）《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〖2011〗55號）《護(hù)理分級》（國衛(wèi)通〖2013〗6號）（WS/T431-2013）《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〖2012〗30號）《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〖2012〗47號）《關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函（2014）522號）《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函（2015）15號）《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〖2007〗90號）《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〖2012〗49號）關(guān)注重點(diǎn)服務(wù)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（核心條款）安全：強(qiáng)調(diào)患者安全、風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量：強(qiáng)調(diào)科學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)管理：人性化、精細(xì)化、信息化績效：穩(wěn)定隊(duì)伍，調(diào)動工作積極性特殊護(hù)理單元：產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（室）、消毒供應(yīng)室/中心等的護(hù)理質(zhì)量與安全管理PART2檢查方法2023/7/718檢查方法追蹤方法學(xué)（Tracermethodology）

通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，或直接考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)，以評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術(shù)方法。專業(yè)交叉，相互融合、共同檢查

發(fā)展方向

（7款）轄區(qū)業(yè)務(wù)

（5款）

服務(wù)流程

（23款）

質(zhì)量安全

（158款）

機(jī)構(gòu)管理（20款）發(fā)現(xiàn)尋找護(hù)理質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)中的裂縫或短板；追蹤診療服務(wù)流程中環(huán)節(jié)銜接處的縫隙或斷裂帶；檢查方法

1.內(nèi)容：從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果全方位進(jìn)行評價(jià)；重視過程質(zhì)量管理

2.方式：交互檢查，相互配合，共同評價(jià)

3.方法：追蹤檢查

過程

查對制度執(zhí)行

分級護(hù)理落實(shí)

護(hù)理過程評估

轉(zhuǎn)科交接流程

發(fā)癥評估預(yù)防

風(fēng)險(xiǎn)識別防范

患者權(quán)益保障

結(jié)果住院患者安全監(jiān)測指標(biāo)ICU質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)患者滿意度驗(yàn)證

結(jié)構(gòu)護(hù)理組織架構(gòu)護(hù)理人力配置人員資質(zhì)授權(quán)規(guī)章制度流程常規(guī)操作指引環(huán)境設(shè)備設(shè)施局部透射整體能感受到醫(yī)院是一種什么文化醫(yī)護(hù)技在處理不良事件存在問題醫(yī)療質(zhì)量藥物管理存在問題領(lǐng)導(dǎo)層面護(hù)理管理存在問題信息化建設(shè)存在問題

通過評審可追蹤到醫(yī)院人力資源管理存在問題整體管理存在問題發(fā)展思路與理念存在問題精細(xì)化管理存在問題

個(gè)案

追蹤（患者追蹤）

系統(tǒng)

追蹤（如藥事管理及感染控制）檢查方法

交互

追蹤（醫(yī)、護(hù)、技）深入臨床了解醫(yī)務(wù)人員如何照護(hù)患者剖析醫(yī)院服務(wù)流程、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等組織系統(tǒng)內(nèi)的安全風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量隱患追蹤追蹤01每個(gè)患者04020503 每個(gè)操作環(huán)節(jié)每個(gè)流程每個(gè)系統(tǒng)整個(gè)流程每個(gè)患者診療過程檢查方法

查看文件（制度、職責(zé)、流程、記錄）

現(xiàn)場詢問（工作人員、患者、陪護(hù)人員）現(xiàn)場查看（建筑布局、標(biāo)識、醫(yī)療廢物存放與處理、隱私保護(hù)措施及風(fēng)險(xiǎn)防范措施是否落實(shí)）

檢查記錄看問查追記基本方法

現(xiàn)場追蹤

看

問

查

追

記檢查方法查看要點(diǎn)人機(jī)料法環(huán)測

患者

護(hù)士儀器設(shè)備

接受服務(wù)的感受、措施落實(shí)、身份識別、

健康教育、隨訪預(yù)約、手術(shù)標(biāo)識資質(zhì)、能力、病情評估、患者識別、危急值報(bào)告、

不良事件上報(bào)、同工同酬、口頭醫(yī)囑

儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報(bào)警值設(shè)置、

異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況

物品保存、有效期、

正確合理使用、終末處理、醫(yī)療廢棄物

制度、流程、常規(guī)制定、修訂、培訓(xùn)、考核；

布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)入出院辦理、檢查運(yùn)送、轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接

監(jiān)測、檢查、整改、提高、持續(xù)改進(jìn)

物品、藥品、血液制度、流程、規(guī)范、預(yù)案

環(huán)境

環(huán)節(jié)

改進(jìn)2023/7/727檢查方法

重點(diǎn)檢查科室

急診科

產(chǎn)科、產(chǎn)房

手術(shù)室

MICU、NICU、PICU

新生兒科、兒科

消毒供應(yīng)中心

重點(diǎn)檢查患者

急診患者

危重患者

傳染病患者

當(dāng)日手術(shù)或檢查患者

超長住院患者

當(dāng)日或隔日出院患者

檢查切入點(diǎn)

自查報(bào)告（核心、A級）

病歷資料

不良事件

投訴糾紛

核心制度

新開展業(yè)務(wù)

實(shí)際操作

知曉、掌握

PART2檢查方法2023/7/729條款解讀（護(hù)理管理12條33款）標(biāo)準(zhǔn)條款數(shù)核心條款3.29.1建立三級（院建立三級(院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

33.29.2從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求。13.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。33.29.4多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。13.29.5有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄23.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。43.29.7根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。13.29.8實(shí)施“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理工作模式，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，保障措施得力。2

23.29.9建立并落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。1

2.29.10對產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（室）、消毒供應(yīng)室/中心等特殊護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測。

113.29.11有護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息主動報(bào)告制度，進(jìn)行成因分析，改進(jìn)措施到位。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開展培訓(xùn)與演練。33.29.12為服務(wù)對象提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。1條款解讀（基本結(jié)構(gòu)）

C級條款：有制度/規(guī)范/流程、培訓(xùn)、相關(guān)人員掌握/知曉并落實(shí)

B級條款：職能部門有監(jiān)管

A級條款：持續(xù)改進(jìn)有成效條款解讀（護(hù)理管理12條33款）3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂

直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。(3款)

1.執(zhí)行三級（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理。

2.有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

3.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。（護(hù)理人員準(zhǔn)入管理）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。3.29.6.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督?！綜】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程并及時(shí)修訂。2.對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。2.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。3.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。條款解讀（基本結(jié)構(gòu)）

制度為先；培訓(xùn)為輔；知曉為基；落實(shí)為本；督察為助；時(shí)間為界。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)（三級）評審要點(diǎn)（二級）3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。3.29.1建立二級（院-科室）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。3.29.1.1執(zhí)行三級（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理?！綜】1.有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。3.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的繼續(xù)教育與培訓(xùn)。4.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的質(zhì)量管理。【C】1.建立二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織，實(shí)施護(hù)理垂直管理。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的繼續(xù)教育與培訓(xùn)。3.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的質(zhì)量管理?！綛】符合“C”，并護(hù)理部參與對全院護(hù)理人員進(jìn)行績效考核與薪酬分配。【B】符合“C”，并護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行績效考核與薪酬分配?！続】符合“B”，并1.三級（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。2.與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)系會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”，并1.二級（院-科室）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。2.與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)系會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。條款解讀逐步實(shí)行三級2.護(hù)理部能獨(dú)立調(diào)配全院護(hù)理人員。條款解讀3.29.1.1重點(diǎn)：（人員調(diào)配、人員培訓(xùn)、質(zhì)量管理）1、以護(hù)理部——科護(hù)士長——護(hù)士長為主線，自上而下，層層把關(guān)，環(huán)環(huán)控制的三級護(hù)理管理模式（C1）2、決策層的授權(quán)與支持，賦予護(hù)理部人、財(cái)產(chǎn)、物與責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一的管理職能（護(hù)理部獨(dú)立制定人力資源配制計(jì)劃及人員調(diào)動）（C2）3、獨(dú)立制定護(hù)理人員培訓(xùn)方案并組織實(shí)施（C3）4、護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理工作質(zhì)量管理（護(hù)理部主任為第一責(zé)任人）（C4）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》5、護(hù)理部參與護(hù)士薪酬分配（B）6、有效運(yùn)行（人事、財(cái)務(wù)、科教、質(zhì)控等職能科室協(xié)調(diào)）（A）3.1.31.垂直管理：護(hù)理管理組織有效開展工作的保障。2.人員調(diào)配、人員培訓(xùn)、質(zhì)量管理：護(hù)理部基本職能。3.參與護(hù)理人員績效考核與薪酬分配：考核符合護(hù)理工作特點(diǎn)。業(yè)務(wù)副院長

護(hù)理質(zhì)量管理委員會會科護(hù)士長區(qū)護(hù)士長護(hù)理組長護(hù)理安全管理委員會護(hù)理部專科護(hù)理發(fā)展委員會護(hù)理教育科研管理委員會大科病區(qū)職能小組護(hù)士職業(yè)安全管理委員會條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。3.29.1.2有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在機(jī)構(gòu)質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有質(zhì)量管理工作制度及年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量管理委員會定期召開會議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！続】符合“B”，并對各科室護(hù)理質(zhì)量管理成效有評價(jià)，有再改進(jìn)的具體措施。條款解讀檢查方法

1.目的：全面、有效履行護(hù)理質(zhì)量管理職能。2.檢查：質(zhì)量組織的架構(gòu)、職責(zé)、人員配置；制定計(jì)劃的依據(jù)（醫(yī)院目標(biāo)），如何落實(shí)？結(jié)果如何？是否做到持續(xù)改進(jìn)（數(shù)據(jù)、工具、效果）？醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會護(hù)理應(yīng)急管理組護(hù)理質(zhì)量管理委員會信息管理組護(hù)理質(zhì)量管理教育組安全核查組手術(shù)安全核查組跌倒管理組院感控制組2.1.1.質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)藥物管理組條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。【C】1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制訂相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。條款解讀3.29.1.3按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！綜】1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制訂相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。條款解讀3.29.1.3按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。核心：依法執(zhí)業(yè)及管理機(jī)制1.有效的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書：時(shí)間、地點(diǎn)。2.特殊崗位護(hù)士準(zhǔn)入管理：（助產(chǎn)、預(yù)防接種、高壓氧、壓力容器等）3.特殊人群管理：新畢業(yè)生、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員不能單獨(dú)執(zhí)業(yè)。4.檢查、追蹤

條款解讀

查閱

管理組織架構(gòu)圖、垂直護(hù)理方案、人員調(diào)配記錄

全院護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)制度（院內(nèi)/外）及培訓(xùn)記錄

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織體系、人員構(gòu)成、職責(zé)分工、年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃等

護(hù)士績效考核方案

座談

護(hù)理部主任、護(hù)士長、護(hù)士，護(hù)理人員績效分配參與、知曉情況垂直管理履職、質(zhì)量安全基礎(chǔ)條款解讀

3.29.2從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職

責(zé)、崗位技術(shù)能力要求。（1款）

1.有護(hù)士（含助產(chǎn)士）管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職

責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求，有考評和監(jiān)督。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.2從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求。3.29.2.1有護(hù)士（含助產(chǎn)士）管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)明確的崗位職有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求，【C】1.有適合本院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)。2.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)（二級醫(yī)院無）。3.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。4.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并有相關(guān)職能部門（人事科、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制?！続】符合“B”，并對護(hù)士管理工作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。條款解讀條款解讀

政策依據(jù)：

衛(wèi)生部《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號

檢查重點(diǎn)：

查看：1.護(hù)士管理規(guī)定；2.崗位設(shè)置名錄及各崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工

作標(biāo)準(zhǔn)；3.考評記錄。

詢問：1.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。

2.崗位技術(shù)能力評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？誰來評價(jià)？（人事科、護(hù)理部、科室評價(jià)）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。3.29.3.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則。（三級）3.29.3.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則，合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。（二級）【C】1.按照機(jī)構(gòu)的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平。3.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！綜】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制訂有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。【B】符合“C”，并每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好?！続】符合“B”，并1.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。3.29.3.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則。（三級）3.29.3.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則，合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。（二級）【C】1.按照機(jī)構(gòu)的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平。3.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！綜】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制訂有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。【A】符合“B”，并1.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。條款解讀核心：合理配置（數(shù)量/質(zhì)量）1.人員數(shù)量：設(shè)置每名護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)量上限（患者護(hù)理結(jié)局與護(hù)士人力配備直接相關(guān)）。2.人員質(zhì)量：能級對應(yīng)：護(hù)士能力與分管病人病情輕重相符。不同專業(yè)配置不同。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。3.29.3.2根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.護(hù)士人力資源配備與機(jī)構(gòu)的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。(1)醫(yī)療保健一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%；(2)全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比≥0.4:1；(3)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比≥3:1；(4)母嬰同室、新生兒病房護(hù)床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU護(hù)床比≥1.5:1；(6)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，每位護(hù)士護(hù)理8名患者；(7)每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士。2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合機(jī)構(gòu)聘任制度規(guī)定?！綜】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)療保健一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%；(2)全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比≥0.4:1；(3)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比≥3:1；(4)母嬰同室病房、新生兒病房護(hù)床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU護(hù)床比≥1.5:1；(6)每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士。2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合機(jī)構(gòu)聘任制度規(guī)定。【B】符合“C”，并1.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護(hù)士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于護(hù)理工作量配置護(hù)士?！綛】符合“C”，并1.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護(hù)士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于護(hù)理工作量配置護(hù)士?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。3.29.3.2根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.護(hù)士人力資源配備與機(jī)構(gòu)的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。(1)醫(yī)療保健一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%；(2)全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比≥0.4:1；(3)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比≥3:1；(4)母嬰同室、新生兒病房護(hù)床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU護(hù)床比≥1.5:1；(6)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，每位護(hù)士護(hù)理8名患者；(7)每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士。2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合機(jī)構(gòu)聘任制度規(guī)定?！綜】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)療保健一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%；(2)全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比≥0.4:1；(3)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比≥3:1；(4)母嬰同室病房、新生兒病房護(hù)床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU護(hù)床比≥1.5:1；(6)每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士。2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合機(jī)構(gòu)聘任制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護(hù)士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于護(hù)理工作量配置護(hù)士。【B】符合“C”，并1.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護(hù)士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于護(hù)理工作量配置護(hù)士。【A】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。【A】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。條款解讀核心：合理配置1.限制非護(hù)理崗位護(hù)士數(shù)量。2.設(shè)置最低床護(hù)比，保證基本人力配置；3.保證重要護(hù)理崗位護(hù)士數(shù)量（新生兒病房、NICU、

PICU、產(chǎn)房、手術(shù)室等科室）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。3.29.3.3對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案?！綜】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案。3.有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。【B】符合“C”，并1.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。2.有護(hù)士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用?！続】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。3.29.3.3對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。【C】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案。3.有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。2.有護(hù)士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用?！続】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。條款解讀重點(diǎn)：特殊情況、應(yīng)急響應(yīng)（3.3.3，5.3.1.2））1.彈性人力資源調(diào)配：科室日常應(yīng)急與護(hù)理部調(diào)配2.緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案：應(yīng)對緊急狀態(tài)、突發(fā)事件。3.基礎(chǔ)：有人員儲備（機(jī)動護(hù)士庫）。條款解讀

3.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原

則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下

調(diào)配預(yù)案。（3款）

1.有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則。

2.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。

3.對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。

制定人力資源調(diào)配預(yù)案建立護(hù)理應(yīng)急隊(duì)伍條款解讀

如：季節(jié)性兒科、產(chǎn)科

患者急劇增加，護(hù)士調(diào)配

護(hù)理部對全院

護(hù)士統(tǒng)一調(diào)配條款解讀

案例：護(hù)士長的煩心事

護(hù)士被打啦……

半夜護(hù)士打來了求助電話……

人力配置是否合理？

護(hù)士的能力與所承擔(dān)的任務(wù)是否相適應(yīng)？（能級對應(yīng)）條款解讀檢查重點(diǎn)

根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源（檢

查近

6個(gè)月護(hù)士與實(shí)際開放床位比）

機(jī)動護(hù)士庫

方案、預(yù)案：如何彈性調(diào)配：平時(shí)/緊急狀態(tài)下（能力？技能培訓(xùn)）。

調(diào)配記錄。條款解讀3.29.4建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、評先、晉升、

薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積

極性。（1款）

1.建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，

實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.4建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。3.29.4.1建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性?！綜】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)的制度。3.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。4.績效考核方案制訂應(yīng)充分征求護(hù)士意見?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。3.護(hù)士每年離職率≤10%?！続】符合“B”，并1.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。2.護(hù)士每年離職率≤5%條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.4建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。3.29.4.1建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性?！綜】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)的制度。3.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。4.績效考核方案制訂應(yīng)充分征求護(hù)士意見?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。3.護(hù)士每年離職率≤10%?！続】符合“B”，并1.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。2.護(hù)士每年離職率≤5%條款解讀重點(diǎn)：1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價(jià)重要內(nèi)容：同工同酬、優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得

（信息系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)依據(jù)）2.護(hù)士參與考核方案的制定。3.護(hù)士隊(duì)伍穩(wěn)定。查閱每年護(hù)士離職名單及離職率4.績效考核結(jié)果利用：政治待遇（入黨、晉升、評優(yōu)、培訓(xùn)）、經(jīng)濟(jì)待遇（績效薪酬）評優(yōu)、晉升、薪酬（優(yōu)秀護(hù)士、先進(jìn)個(gè)人的評選方案，護(hù)士對方案的知曉情況。條款解讀3.29.5有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄（2款）

1.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。

2.落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。護(hù)士層級培訓(xùn)：N0-N1層級：三基N2層級：?？?、教學(xué)、質(zhì)控N3-N5層級：管理、科研評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.5有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄3.29.5.1有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評?！綜】1.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度。2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并由護(hù)理部和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。4.每年護(hù)士外出參加學(xué)習(xí)達(dá)≥10%。【C】1.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度。2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并由護(hù)理部和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。3.每年護(hù)士外出參加學(xué)習(xí)達(dá)≥15%?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。無條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.5有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄3.29.5.1有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評?！綜】1.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度。2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并由護(hù)理部和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。4.每年護(hù)士外出參加學(xué)習(xí)達(dá)≥10%?！綜】1.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度。2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并由護(hù)理部和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。3.每年護(hù)士外出參加學(xué)習(xí)達(dá)≥15%?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。無條款解讀1.護(hù)士繼續(xù)教育：護(hù)士權(quán)利、工作需要、管理者責(zé)任。2.基礎(chǔ)：經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障（預(yù)算）。3.要求：有制度、計(jì)劃、專人負(fù)責(zé)落實(shí)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.5有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。3.29.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！綜】1.根據(jù)本院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。2.有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)?！綜】1.根據(jù)本院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。2.有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。【B】符合“C”，并有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制?！続】符合“B”，并1.取得省級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2.根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好?！続】符合“B”，并1.取得地市級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2.根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.5有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。3.29.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！綜】1.根據(jù)本院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。2.有開展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。【C】1.根據(jù)本院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。2.有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制?！綛】符合“C”，并有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制?！続】符合“B”，并1.取得省級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)士培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2.根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好?！続】符合“B”，并1.取得地市級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2.根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。條款解讀1.依據(jù)：《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2007〕

90號）2.要求：符合機(jī)構(gòu)功能及需要。3.保障：師資、設(shè)備設(shè)施。條款解讀

目的：培養(yǎng)符合崗位要求的護(hù)理人員

要求：結(jié)合臨床需求，體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)；

檢查：

相關(guān)制度、計(jì)劃、培訓(xùn)考核記錄。近三年培訓(xùn)率；專科護(hù)士培

訓(xùn)方案及計(jì)劃、實(shí)施記錄；

護(hù)理示教室的設(shè)置、師資、?？谱o(hù)士人數(shù)及專業(yè)分布；

實(shí)地檢查：負(fù)責(zé)危重患者護(hù)士能力（落腳點(diǎn)）

獲得省/市衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地文件。條款解讀3.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常

規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（4款）

1.實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。

2.落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督。

3.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。

4.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。3.29.6.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！綜】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.科室護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2.相關(guān)職能部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改措施?！続】符合“B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。3.29.6.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。【C】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.科室護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2.相關(guān)職能部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改措施?！続】符合“B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。條款解讀1.護(hù)理管理目標(biāo)、科室管理目標(biāo)與總目標(biāo)的關(guān)聯(lián)性、目標(biāo)值的

合理性。2.責(zé)任者是否明確；相關(guān)人員是否知曉？3.定期檢查執(zhí)行情況。對執(zhí)行情況評價(jià)、分析、反饋，有整改

措施，有持續(xù)改進(jìn)。（動態(tài)監(jiān)測、科學(xué)管理改進(jìn)）3.2.1，3.2.5評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。3.29.6.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督?！綜】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程并及時(shí)修訂。2.對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。2.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。3.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。3.29.6.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督。【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程并及時(shí)修訂。2.對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。2.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。3.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。條款解讀3.3.23.5.13.27.10如PDA使用條款解讀強(qiáng)調(diào)制度、規(guī)程的落實(shí)：

注意“寫”與

“做”一致。1.關(guān)于寫：“寫你所做的”?

全：覆蓋護(hù)理活動全部內(nèi)容和過程。（應(yīng)該知道？口口相傳？）?

新：及時(shí)更新，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、指南、規(guī)范；與當(dāng)前一致（VAP預(yù)防護(hù)理規(guī)

范—2013機(jī)械通氣指南）；開展新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)，及時(shí)補(bǔ)充和完善。?

可操作：鼓勵(lì)多飲水/每日飲水量不少于2000ml；取半臥位/床頭抬高30度或45度。?

有培訓(xùn)、有考核：相關(guān)人員知曉，護(hù)理核心制度：必須掌握2.關(guān)于做：“做你所寫的”

（落實(shí)、執(zhí)行）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)一致：同質(zhì)化3.監(jiān)管：有檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（“檢查做過的，糾正做錯(cuò)的”

）護(hù)士：知道在哪方便可及如何要求我是怎么做是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。3.29.6.3有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施?！綜】1.護(hù)理人員知曉并掌握危重患者管理制度、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.密切觀察危重患者的病情變化，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施?！綜】1.護(hù)理人員知曉并掌握危重患者管理制度、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.密切觀察危重患者的病情變化，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。【B】符合“C”，并根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。【B】符合“C”，并根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測?！続】符合“B”，并護(hù)士依據(jù)患者護(hù)理需求，掌握風(fēng)險(xiǎn)評估和提供安全防范措的服務(wù)，隨機(jī)抽查至少五個(gè)不同專業(yè)類型病區(qū)的危重癥患者進(jìn)行證實(shí)?！続】符合“B”，并護(hù)士依據(jù)患者護(hù)理需求，掌握風(fēng)險(xiǎn)評估和提供安全防范措施的服務(wù)，隨機(jī)抽查至少三個(gè)不同專業(yè)類型病區(qū)的危重癥患者進(jìn)行證實(shí)。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。3.29.6.3有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施?！綜】1.護(hù)理人員知曉并掌握危重患者管理制度、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.密切觀察危重患者的病情變化，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施?！綜】1.護(hù)理人員知曉并掌握危重患者管理制度、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.密切觀察危重患者的病情變化，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施?！綛】符合“C”，并根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測?！綛】符合“C”，并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測?！続】符合“B”，并護(hù)士依據(jù)患者護(hù)理需求，掌握風(fēng)險(xiǎn)評估和提供安全防范措的服務(wù)，隨機(jī)抽查至少五個(gè)不同專業(yè)類型病區(qū)的危重癥患者進(jìn)行證實(shí)?！続】符合“B”，并護(hù)士依據(jù)患者護(hù)理需求，掌握風(fēng)險(xiǎn)評估和提供安全防范措施的服務(wù)，隨機(jī)抽查至少三個(gè)不同專業(yè)類型病區(qū)的危重癥患者進(jìn)行證實(shí)。條款解讀

1.危重患者：風(fēng)險(xiǎn)評估、安全防范、病情觀察和應(yīng)急處置。

2.檢查重點(diǎn)：（五個(gè)?？莆Ｖ夭∪耍┪Ｖ鼗颊吖ぷ鳂?biāo)準(zhǔn)：制度常規(guī)、規(guī)范；專科相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；

風(fēng)險(xiǎn)評估，安全防范措施落實(shí)。（危重患者評估，壓瘡評估與

預(yù)防、新生兒墜床預(yù)防，高危藥物外滲預(yù)防與處理等，評估工

具？與?？破ヅ?？護(hù)士掌握情況？監(jiān)控方式？患者結(jié)局？）?？瀑|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，如：非計(jì)劃拔管發(fā)生率。）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。3.29.6.4有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用胎心監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、注射泵、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.6實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。3.29.6.4有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用胎心監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、注射泵、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。條款解讀重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：可及、能用、會用1.有相關(guān)管理制度與流程2.護(hù)士熟練使用3.使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案急救車管理：統(tǒng)一規(guī)格、統(tǒng)一內(nèi)容統(tǒng)一擺放、清點(diǎn)上鎖定期檢查、功能完好條款5.1.2.1，5.8.4.1，5.9.4.1

條款解讀3.29.7根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（1款）

1.根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.7根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。3.29.7.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！綜】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》及《護(hù)理分級》標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，制訂本院實(shí)施分級護(hù)理的制度。2.有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符。3.護(hù)理人員掌握細(xì)化后的分級護(hù)理內(nèi)容，能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色?！綛】符合“C”，并有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.7根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。3.29.7.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！綜】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》及《護(hù)理分級》標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，制訂本院實(shí)施分級護(hù)理的制度。2.有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符。3.護(hù)理人員掌握細(xì)化后的分級護(hù)理內(nèi)容，能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色?！綛】符合“C”，并有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。條款解讀

重點(diǎn)：（過程監(jiān)控）

護(hù)理級別與病情、患者自理能力相符。

有各科細(xì)化的分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)士掌握分級護(hù)理內(nèi)容并落實(shí)。

對分級護(hù)理有檢查、分析、反饋、有改進(jìn)（）。條款解讀3.29.8實(shí)施“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理工作模式，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服

務(wù)落實(shí)到位，保障措施得力。（2款核心條款）

1.實(shí)施“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）

2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.8實(shí)施“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理工作模式，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，保障措施得力。3.29.8.1實(shí)施“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【C】根據(jù)“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理工作模式，制訂實(shí)施方案，任制體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)。【B】符合“C”，并責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理：(1)一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；(2)主要診斷、第一診斷；(3)主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等；(4)治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期；(5)主要輔助檢查的陽性結(jié)果；(6)主要護(hù)理問題及護(hù)理措施；(7)病情變化的觀察重點(diǎn)?！続】符合“B”，并依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，隨機(jī)抽查至少三個(gè)不同專業(yè)類型病區(qū)危重癥和手術(shù)患者進(jìn)行證實(shí)。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.8實(shí)施“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理工作模式，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，保障措施得力。3.29.8.1實(shí)施“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【C】根據(jù)“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理工作模式，制訂實(shí)施方案，任制體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)?！綛】符合“C”，并責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理：(1)一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；(2)主要診斷、第一診斷；(3)主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等；(4)治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期；(5)主要輔助檢查的陽性結(jié)果；(6)主要護(hù)理問題及護(hù)理措施；(7)病情變化的觀察重點(diǎn)?！続】符合“B”，并依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，隨機(jī)抽查至少三個(gè)不同專業(yè)類型病區(qū)危重癥和手術(shù)患者進(jìn)行證實(shí)。條款解讀3.4.3.2評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.8實(shí)施“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理工作模式，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，保障措施得力。3.29.8.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【C】1.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2.對護(hù)士長有明確考核內(nèi)容。3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥60%。【C】1.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2.對護(hù)士長有明確考核內(nèi)容。【B】符合“C”，并1.護(hù)理部有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施。2.本院支持保障措施，至少包含以下要求，但不限于(1)本院消毒供應(yīng)室/中心能夠?yàn)椴》刻峁┫率障滤头?wù)；(2)病房使用的口服藥品、靜脈用藥等由院方統(tǒng)一配送；(3)患者陪檢（急危重癥除外）不需護(hù)士負(fù)責(zé)；(4)送標(biāo)本不需護(hù)士負(fù)責(zé)；(5)院方補(bǔ)充護(hù)理輔助用具，方便臨床使用。3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥80%?！綛】符合“C”，并1護(hù)理部有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施。2.本院支持保障措施，至少包含以下要求，但不限于(1)本院消毒供應(yīng)室/中心能夠?yàn)椴》刻峁┫率障滤头?wù)；(2)病房使用的口服藥品、靜脈用藥等由院方統(tǒng)一配送；(3)患者陪檢（急危重癥除外）不需護(hù)士負(fù)責(zé)；(4)送標(biāo)本不需護(hù)士負(fù)責(zé)；(5)院方補(bǔ)充護(hù)理輔助用具，方便臨床使用。3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%?！続】符合“B”，并有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率80%。條款解讀

條款解讀

依據(jù)：三個(gè)文件：《關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函（2014）522號；

《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號）《關(guān)于開

展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕522號

模式：責(zé)任制整體護(hù)理。

要求：

全面履行護(hù)士職責(zé)。（全面評估、病情觀察、專業(yè)照護(hù)、用藥治療、健康教育康復(fù)指導(dǎo)和

心理護(hù)理）（內(nèi)涵）

醫(yī)院保障制度和措施。（外援）

核心：提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（例：妊高癥患者觀察）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.9建立并落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。3.29.9.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診。【C】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度。3.明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求?！綛】符合“C”，并落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診，解決患者實(shí)際問題（用近二年數(shù)據(jù)、案例）。條款解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.29.9建立并落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。3.29.9.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診?！綜】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度。3.明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求?！綛】符合“C”，并落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診，解決患者實(shí)際問題（用近二年數(shù)據(jù)、案例）。條款解讀重點(diǎn)：1.有護(hù)理查房、會診(院內(nèi)、轄區(qū)）、病歷討論制度。2.護(hù)理會診人員資質(zhì)要求。3.關(guān)鍵：達(dá)到目的，問題解決。4.查看：近二年會診病種、數(shù)據(jù)，成功護(hù)理案例。產(chǎn)房、產(chǎn)科病房護(hù)理管理與檢測34條標(biāo)準(zhǔn)第五節(jié)患者安全第十節(jié)高危孕產(chǎn)婦管理第十一節(jié)分娩管理第十三節(jié)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)防意外事件發(fā)生出生醫(yī)學(xué)證明管理通道、醫(yī)療廢物管理特殊患者安全核查加強(qiáng)藥品管理，提高安全用藥（疫苗）新生兒病房、重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理管理與檢測8條標(biāo)準(zhǔn)第五節(jié)患者安全第十四新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室管理第十六節(jié)高危兒童管理高危兒風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)防意外事件發(fā)生院內(nèi)感染控制新生兒安全核查加強(qiáng)藥品管理，提高安全用藥（高危）新生兒病房、重癥監(jiān)護(hù)室□標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離節(jié)患者安全□風(fēng)險(xiǎn)評估，并發(fā)癥預(yù)防（醫(yī)院小壓力損傷，導(dǎo)管、電極線、氧飽和度探頭、衣服、線頭等）空氣飛沫接觸新生兒病房、重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒安全核查加強(qiáng)藥品管理，提高安全用藥（高危）□有效溝通□危急值報(bào)告□案例：不規(guī)范口頭醫(yī)囑導(dǎo)致重復(fù)給藥條款解讀

3.29.10對產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（室）、消

毒供應(yīng)室/中心等特殊護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測。（11款）

重點(diǎn)：

1.有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。

2.護(hù)理人員經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。

3.有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位。

4.手衛(wèi)生；