臨床用血常見問題解讀

臨床用血常見問題解讀1第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床輸血依據(jù)：

1、HB＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時

HB＜70g/L或紅細胞壓積＜0.22時或伴失血性休克

2、失血達總血容量30%（≥800ml）

3、手術患者血小板＜

50×109/L時

4、各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）所致多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ

或AT-Ⅲ缺乏，并伴出血表現(xiàn)2第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

輸血的“雙刃劍”作用

治療價值：救治臨床各種危重癥和急癥搶救錯誤觀念：應用血液成分或血制品“有益無害”并發(fā)癥：輸血相關傳染性疾病各種輸血不良反應鐵沉積癥3第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血相關疾病

1、傳染病

肝炎病毒（HBV、HCV、HDV、HGV）巨細胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）人類噬T細胞病毒（HTLV-Ⅰ/Ⅱ）人類免疫缺陷病（HIV-1/2）

瘧原蟲、弓形體、梅毒螺旋體

愛滋?。ˋIDS）

4第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、輸血相關性急性肺損傷（TRALI）病因：獻血者因多次妊娠或輸血，產生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應

癥狀和體征：輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、低血壓，非快速輸液所致心力衰竭性的急性肺水腫時兩肺細濕羅音

X線示雙肺浸潤治療：停止輸血、對癥處理預防：妊娠3次以上的女性不宜作獻血者、使用男性血漿5第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、親緣輸血GVHD

因親人之間的相互輸血所致：

原因：植入免疫活性淋巴細胞

表現(xiàn)：發(fā)熱、皮膚潮紅、皮疹、全血細胞減少肝脾腫大、肝功能異常、嚴重腹瀉骨髓移植、感染預后：致死性并發(fā)癥處理：照射（15-30Gy）6第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月4、輸血不良反應并發(fā)癥

含鐵血黃素沉積癥：短時間反復多次輸注血制品

鐵沉積癥（血色?。┧滦?、肝、腎功能不全

枸櫞酸鈉中毒：大量ACD保養(yǎng)液輸入后

1、對抗鈣離子（FIV），繼發(fā)性再出血

2、血液環(huán)境的酸堿失衡

血栓性血管炎：輸血用注射管道的刺激7第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

“志愿無償獻血”尚未成為全部公民的自覺行動“大學生無償獻血”成為主要人群

WHO規(guī)定無償獻血是8%

我國只達到1.6%

醫(yī)療機構服務量的激增采血量的增量跟不上臨床需要，供＜需目前存在問題-18第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

部分臨床醫(yī)師“經(jīng)驗性不合理用血”：1、過于隨意的術前備血2、濫用血漿和紅細胞，補充血容量和營養(yǎng)劑3、輸血適應癥掌握不夠的外科不恰當輸血“零輸血手術”？？4、搶救時的過度提血臨床嚴重濫用血制品現(xiàn)象：醫(yī)療救駕？適應癥？

9第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

未普遍開展：自體輸血（回輸式、貯存式、稀釋性）術中麻醉控制性低血壓圍手術期液體治療等補充技術新技術開展延長了慢性病、腫瘤患者的生存期外科手術者的不當備血：技術問題目前存在問題-210第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月目前存在問題-3醫(yī)院用血的管理問題：

1、審批流程不規(guī)范、審批制度不健全

2、輸血管理委員會流于形式，有組織但缺少活動

3、醫(yī)生對輸血管理的規(guī)章制度不熟悉（培訓不到位）不能嚴格執(zhí)行管理部門的相關規(guī)定

4、隨意備血與取血:最常見怪現(xiàn)象：“血已經(jīng)取回，又退不回去，不輸也浪費”

11第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月目前存在問題-4

錯誤觀念導致外科為主的“搭配輸血”：

紅細胞+血漿紅細胞+血漿+血小板多見：骨科、胸外科、普外科、腫瘤外科等易見嚴重不良事件：輸血反應、抗體形成親緣性GVHT

12第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見問題現(xiàn)象

慢性病輸血適應癥掌握？從嚴？患者和家屬的輸血要求？合理性？醫(yī)生的技術水平？貧血伴頭昏等癥狀，慢性疾病輸血指標從嚴？血制品的“營養(yǎng)”作用夸大化緊急醫(yī)療情況下的濫用血制品（大量提血）13第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月為何輸血前項目填寫不完整？

輸血前9項化驗檢查：

1、工作忙，忘掉了

2、不符合輸血指征，故意不填寫

3、單位培訓不夠，不知道要填寫

4、單位對輸血的國家規(guī)定和要求不重視

5、對8月1日實行的衛(wèi)生部部長令內容不知

6、醫(yī)院輸血管理部門不作為未查輸血前9項14第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血適應癥掌握？

不了解或不知曉國家和省衛(wèi)生廳有關輸血適應癥規(guī)定以病人不合理要求為輸血依據(jù)病情的預見性不夠，用輸血為重要治療手段給慢性病患者夜間輸血200ml？理由是氣急？搶救時輸血對家屬好交代？病情變化時輸血可以避免醫(yī)療糾紛？輸血能夠改變氧供可使疾病緩解？15第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月病程記錄中的常見問題

不描寫輸血適應癥不記錄規(guī)定的化驗結果不記錄輸血過程沒有輸血后療效評價不記錄發(fā)生輸血反應時向上級報告情況不填寫輸血同意書（重缺項目---丙級病歷）輸血同意書簽字不全：缺患方？缺醫(yī)方？16第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月相互矛盾的醫(yī)療文件

出血量、輸血量不一致性？？？外科手術中的麻醉記錄手術記錄術后病程錄護理記錄單原因：外科醫(yī)師的手術成就意識？輸血量露底牌！17第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月計劃用血應該執(zhí)行嗎？

申報用血量小于規(guī)定申批級別“化整為零”慢性病貧血輸血按照急癥申報處理“先斬后奏”熟人輸血作為支持療法“營養(yǎng)血”常規(guī)手術和急癥手術備血擴大化“輸血保險思想”18第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血科/血庫工作人員的專業(yè)技術水平？

出身檢驗醫(yī)學臨床疾病知識不夠輸血相關適應癥不了解輸血嚴重并發(fā)癥的知識不夠輸血學的專業(yè)知識基礎單薄學歷低、崗位不學習、底氣不足19第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常

除了以上目的以外的輸血，均為不合理輸血

合理輸血的目的20第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

2012年《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》

以部長令形式下發(fā)衛(wèi)生部85號文件

2012年3月19日通過衛(wèi)生部的部務會議

2012年8月1日起施行，以部長令方式作為立法的最低要求，啟動于2009年，對用血安全、技術要求、血液管理等方面提出了具體要求

全文共6章41條，包括了九項制度特別強調血液使用的法律責任、安全有效

21第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》

2012年衛(wèi)生部第58號

同時廢止自1999年1月5日公布的

《醫(yī)療機構臨床用學管理辦法》

兩個《辦法》的區(qū)別：

2012年58號：以部長令形式下發(fā)（法律角度）

1999年：以文件形式下發(fā)減少了臨床用血的申請量強調審批從嚴、處罰從嚴22第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月主旨：

1、血液是人類稀缺資源必須建立臨床安全合理用血理念

2、建章立制、重在內涵

3、加強臨床用血管理，保障臨床用血管理和醫(yī)療質量

4、以病人為中心、關愛用血保障有章

5、節(jié)約稀缺資源，保證安全、及時、有效用血23第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月重大修改之一：

繼續(xù)強調醫(yī)務人員繼續(xù)執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范必須嚴格掌握臨床輸血適應癥根據(jù)病情和實驗室檢測指標綜合評估輸血指證合理制定輸血治療方案24第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月重大修改之二：建立臨床用血申請管理制度：

1、同一患者一天申請備血量少于800ml，由具有中級以上專業(yè)技術職稱者提出申請，上級醫(yī)生核準簽發(fā)后，方可備血

25第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術職稱者提出申請，經(jīng)上級醫(yī)生審核，科主任核準簽發(fā)，方可備血26第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、同一患者一天申請備血量超過1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術職稱者提出申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血27第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月重大修改之三：

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨床用血質量控制中心，負責轄區(qū)內醫(yī)療機構臨床用血管理的指導、評價和培訓等工作

醫(yī)療機構法定代表人為臨床用血管理第一責任人

28第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月重大修改之四：

二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立“臨床用血管理委員會”，負責本機構臨床合理用血管理工作主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任，成員由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成醫(yī)務、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作

確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程

29第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床用血管理委員會

或臨床用血管理工作組職責

（一）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范和標準，制訂本機構臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；

（二）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程；

（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；

（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

（五）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（六）承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。30第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第十一條輸血科及血庫的主要職責是：

（一）建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血；

（二）負責制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調臨床用血；

（三）負責血液預訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；

（四）負責輸血相關免疫血液學檢測；

（五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；

（七）參與臨床用血不良事件的調查；

（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術（會診）；

（九）承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。31第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月江蘇省已經(jīng)執(zhí)行的三級醫(yī)院新標準

獨立的輸血科建制規(guī)定的面積要求：三級醫(yī)院200m2、二級醫(yī)院80m2

區(qū)域劃分合理的工作環(huán)境（無菌區(qū)、污染區(qū)、工作區(qū)）臨床醫(yī)學背景的執(zhí)業(yè)醫(yī)生（中級職稱以上）參加臨床治療用血會診、用血審批科研項目

32第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療機構的儲血設施應當保證運行有效

溫度控制系統(tǒng)：

全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制在2-6℃

血小板的儲藏溫度應當控制在20-24℃

溫控記錄：血液儲藏溫度的24小時溫控監(jiān)測記錄儲血環(huán)境：符合規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求33第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月重大修改之五：九項制度

1、醫(yī)療機構臨床合理用血的評價制度

2、醫(yī)療機構臨床用血申請管理制度

3、醫(yī)療機構臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度

4、醫(yī)療機構臨床用血醫(yī)學文書管理制度

5、醫(yī)療機構臨床用血和無償獻血知識培訓制度

6、醫(yī)療機構科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

7、醫(yī)療機構血液發(fā)放和輸血核對制度

8、縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構臨床用血評價制度

9、縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構臨床合理用血情況排名、公布制度34第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月重大修改之六：處罰

第三十六條：3萬元以下罰款、依法處分第三十七條：3萬元以下罰款、依法