內(nèi)科疾病泌尿

內(nèi)科疾病泌尿第1頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十一節(jié)急性腎小球腎炎第2頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過(guò)性腎功能損害鏈球菌感染后，也可見(jiàn)于其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染后第3頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因與發(fā)病機(jī)制常由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見(jiàn)于上呼吸道、猩紅熱、皮膚等感染后機(jī)制包括免疫復(fù)合物和由其導(dǎo)致的補(bǔ)體激活、細(xì)胞浸潤(rùn)作用病理毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第4頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1.兒童多見(jiàn)，男>女2.有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前1～3W，平均10天）3.尿異常血尿（40%肉眼血尿）、蛋白尿、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型第5頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.水腫（下行性）5.高血壓占80%6.腎功能異常（一過(guò)性）7.免疫學(xué)異常ASO↑，C3↓（8周內(nèi)恢復(fù)），冷球蛋白（＋）第6頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)1.鏈球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過(guò)性腎功能↓2.C3↓（8周內(nèi)恢復(fù)）3.多于1～2月內(nèi)全面好轉(zhuǎn)4.病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第7頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療

1.一般治療：臥床、飲食2.治療感染灶，清除病灶3.對(duì)癥治療：利尿劑、透析、降壓4.一般不主張用激素和細(xì)胞毒藥物第8頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后多數(shù)病人預(yù)后良好，呈自限性

1～4周內(nèi)消腫、降壓、尿化驗(yàn)好轉(zhuǎn)有些尿常規(guī)需半年～1年恢復(fù)正常第9頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十二節(jié)慢性腎小球腎炎第10頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征2.病程長(zhǎng)緩慢持續(xù)進(jìn)展第11頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因與發(fā)病機(jī)制1.由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2.僅少數(shù)由急性腎炎而來(lái)3.主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4.高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進(jìn)第12頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理多種病理類型系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細(xì)血管性膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎第13頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱匿蛋白尿、血尿、高血壓、水腫腎功能減退有急性發(fā)作傾向……發(fā)展為慢性腎功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫、貧血第14頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查尿異常：蛋白尿、紅細(xì)胞、管型等腎功能異常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化第15頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)尿化驗(yàn)異常，水腫及高血壓病史達(dá)1年以上除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎不到1年者①呈急性腎炎綜合征……②僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫需行腎活檢第16頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷1.隱匿性腎小球腎炎：無(wú)癥狀性血尿、蛋白尿。無(wú)水腫、高血壓、腎功能損害。病理改變多較輕2.急性腎小球腎炎3.原發(fā)性高血壓腎損害4.繼發(fā)性腎炎（SLE……）5.遺傳性腎炎如Alport綜合征第17頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療

1.限制食物中蛋白及磷入量第18頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.積極控制高血壓

ACEI→ARB→CCB→利尿劑3.應(yīng)用血小板解聚藥4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物根據(jù)病理類型，尿蛋白，腎功能等決定5.對(duì)癥處理抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、清除體內(nèi)毒素6.避免加重腎損害的因素第19頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十三節(jié)急性腎盂腎炎第20頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義尿路感染是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）第21頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌最常見(jiàn)的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見(jiàn)于初發(fā)及單純尿路感染第23頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染第24頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制一、感染途徑上行（逆行）：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌淋巴道：極其少見(jiàn)直接：很少見(jiàn)第25頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、機(jī)體抗病能力尿路通暢時(shí)尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液pH低及高張或過(guò)于低張第26頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第27頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常腎發(fā)育不良尿路器械檢查機(jī)體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等第28頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、細(xì)菌致病力：細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力第29頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛尿液變化：渾濁，膿尿、血尿少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿腎濃縮功能可下降第30頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP

尿細(xì)菌學(xué)檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞↑，N核左移。第31頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）第32頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查女性靜脈腎盂造影（IVP）適應(yīng)證：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見(jiàn)細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影第33頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩真性細(xì)菌尿定義：排除假陽(yáng)性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診第34頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎結(jié)核尿道綜合征（感染性，非感染性）第35頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、氨曲南等腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥第36頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般在無(wú)尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無(wú)改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選藥第37頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程第38頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無(wú)尿路梗阻第39頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后①急性非感染性尿感90%可治愈②急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過(guò)半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎第40頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防①多飲水、勤排尿②注意陰部清潔③盡量避免使用尿路器械④去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥⑤膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣第41頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十四節(jié)急性腎衰竭第42頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾周）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征第43頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分類廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死第44頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因１、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變常見(jiàn)原因：

(1)血容量不足

(2)心輸出量減少（充血性心衰)(3)肝腎綜合征

(4)血管床容量的擴(kuò)張(過(guò)敏性休克)第45頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月２、腎性急性腎衰竭第46頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月３、腎后性急性腎衰竭急性尿路梗阻常見(jiàn)原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù)第47頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(一)起始期遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷此階段ARF是可以預(yù)防的第48頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)維持期典型為7～14天，也可短至幾天，長(zhǎng)至４～６周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下第49頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月１、ＡＲＦ臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)70％第50頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月２、ＡＲＦ代謝紊亂（1）氮質(zhì)血癥ＡＲＦ，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)組織分解↑血中非蛋白氮增高嘔吐、腹瀉、昏迷第51頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）代謝性酸中毒a體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑b尿少，酸性物質(zhì)排出↓c腎臟排酸保堿能力↓具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生第52頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）高鉀血癥少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少第53頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（4）水中毒a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過(guò)多第54頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)恢復(fù)期

及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3～5L但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉第55頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血液檢查（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L（3）血清鉀≥5.5mmol/L（4）血pH值＜7.35（5）血碳酸氫根＜20mmol/L第56頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）尿液檢查尿蛋白+~++尿沉渣可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，20～60mmol/L第57頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）影像學(xué)檢查尿路超聲對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影第58頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）腎活檢重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒(méi)有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征第59頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L；或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%～100%第60頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進(jìn)行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查第61頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別1.補(bǔ)液試驗(yàn)（+）,支持腎前性少尿2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高3.尿液診斷指標(biāo)：見(jiàn)后表第62頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：1.導(dǎo)致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）2.突發(fā)尿量減少或與無(wú)尿交替3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛4.腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診第63頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）ATN與其他腎性ARF鑒別腎性ARF還可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等第64頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物第65頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）維持體液平衡補(bǔ)液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml第66頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為0.8g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量第67頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）糾正高鉀血癥血鉀＞6.5mmol／L10％葡萄糖酸鈣20ml稀釋后iv5％碳酸氫鈉100mlivdrip50％葡萄糖50ml+胰島素10uivdrip口服離子交換樹脂透析第6