兒童難治性支原體肺炎診治課件

兒童難治性肺炎支原體感染的臨床診治概述肺炎支原體（，）是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，感染呈自限性經(jīng)過近年來在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)重癥肺炎明顯增多，治療效果顯著下降肺炎支原體的生物學(xué)特性支原體是細(xì)胞外生存的最小微生物，0.3～0.5μm外層為細(xì)胞膜，含膽固醇；無細(xì)胞壁，故呈紡錘形、球形或顆粒狀等多形態(tài)主要以分裂方式繁殖，1～6h分裂一代概述肺炎支原體直至20世紀(jì)60年代才被確認(rèn)為支原體屬的一個(gè)種肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾垦装Yβ-內(nèi)酰胺抗生素和磺胺類藥物天然耐藥由于近年來發(fā)現(xiàn)我國肺炎支原體在體外對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率明顯高于其它國家臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期1-3周起病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏起病部分患者可以突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛、惡心等全身中毒癥狀呼吸道癥狀以干咳最突出，常持續(xù)4周以上，多伴有顯著咽痛，偶有胸痛、痰中帶血；呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例多正常，有些患者可升高病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實(shí)質(zhì)受累時(shí)也可呈大片實(shí)變影肺部陽性體征少而影像表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個(gè)重要特點(diǎn)與普通細(xì)菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實(shí)變影或片狀浸潤影相比，支原體肺炎累及上肺者或同時(shí)累及雙肺者更多一些，且吸收較慢肺部影像學(xué)表現(xiàn)肺炎支原體診斷——三個(gè)“不平行”病例17歲女孩病例26歲女孩病例33歲女孩病例41歲男孩入院48h后體溫不退，胸片進(jìn)展病例53歲男孩氣管鏡下表現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎（，）部分為重癥肺炎支原體肺炎（，）難治性支原體肺炎定義

日本和韓國文獻(xiàn)正規(guī)應(yīng)用抗生素治療，高熱仍持續(xù)不退，咳嗽等癥狀無好轉(zhuǎn)，胸部影像表現(xiàn)加重者國內(nèi)定義高熱持續(xù)7d以上，肺部影像學(xué)提示大片高密度均勻?qū)嵶?，大?0(參考值小于8),應(yīng)考慮為難治性肺炎支原體肺炎臨床觀察到少數(shù)病例升高不明顯，這些病例往往由于混合病毒感染等原因所致難治性支原體肺炎表現(xiàn)高熱持續(xù)咳嗽明顯炎癥指標(biāo)明顯升高（包括、）影像表現(xiàn)大片實(shí)變，部分病例發(fā)生壞死支氣管鏡下可見粘液栓和\或粘膜壞死臨床病例患兒劉某某，女，3歲，主因“發(fā)熱、咳嗽1周”于2013年10月4日入院入院入院前1周出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不固定，體溫最高達(dá)39℃病初同時(shí)伴咳嗽，為陣咳，痰少，不會(huì)咯出，不喘不伴有胸痛、呼吸困難、面色青紫等既往體健，按時(shí)預(yù)防接種疫苗否認(rèn)結(jié)核等傳染病接觸史外院靜脈應(yīng)用多種抗生素治療7天（具體不詳）臨床病例體格檢查T36.9℃P120次/分R30次/分90/60精神稍弱，，呼吸稍促左下肺叩診實(shí)音，雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音減低血常規(guī)：10213.4×1098311132×109胸片：左肺大片炎性實(shí)變胸部B超：左側(cè)胸腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，深3.2血肺炎支原體抗體（-）48h病情評(píng)估持續(xù)高熱，精神反應(yīng)弱呼吸急促，發(fā)紺290-92%氧合指數(shù)284：0.676：897.5：2.26血沉：441，3-β葡聚糖108.9痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌（)1:80

胸部影像：左肺炎性實(shí)變，左側(cè)胸腔積液血常規(guī)變化

109N%

4/1010213.40835/1010112.0674947/1010614.637015810/108612.577223甲強(qiáng)龍氣管鏡纖維支氣管鏡左肺支氣管粘膜炎性改變，下葉支氣管開口粘膜腫脹、狹窄，左肺下葉粘液栓塞肺泡灌洗液3.7×107拷貝涂片：革蘭氏陽性菌培養(yǎng)（-）影像學(xué)影像學(xué)影像學(xué)影像學(xué)出院后20天肺炎發(fā)病機(jī)制上皮細(xì)胞吸附與直接損害支原體血癥免疫損傷機(jī)制肺外損傷發(fā)生的原因尚與以下機(jī)制有關(guān)①型別與載量②耐藥③黏液高分泌④高凝狀態(tài)⑤混合感染⑥社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素（，）產(chǎn)生等30粘液纖毛清除防御系統(tǒng)—傳導(dǎo)性氣道共有的組織學(xué)結(jié)構(gòu)纖毛細(xì)胞粘液層漿液層漿液分泌腺杯狀細(xì)胞粘液毯粘液毯:粘液層和漿液層形成粘液毯:杯狀細(xì)胞和分泌腺運(yùn)輸粘液:纖毛柱狀上皮細(xì)胞及纖毛黏液高分泌

黏蛋白是一種糖蛋白，是氣道黏液中的主要成分；有研究證實(shí)能使支氣管哮喘患者的體外培養(yǎng)的氣道上皮細(xì)胞表達(dá)5基因和黏蛋白明顯增多；可激活2受體（樣受體2），誘導(dǎo)氣道上皮細(xì)胞表達(dá)黏蛋白；此外感染增加人的肺A549上皮細(xì)胞黏蛋白表達(dá)，上述結(jié)果暗示氣道感染增加黏液表達(dá)。臨床發(fā)現(xiàn)，患兒支氣管鏡下氣道內(nèi)粘液分泌物明顯增多、壅塞，可能是高熱持續(xù)和造成支氣管閉塞的原因，若不及時(shí)清除，易導(dǎo)致肺不張、支氣管閉塞等后遺癥上皮細(xì)胞吸附與直接損害一般認(rèn)為不侵入上皮細(xì)胞，主要依靠P1黏附蛋白與呼吸道上皮細(xì)胞表面的各種受體結(jié)合，逃避黏膜纖毛的清除作用及吞噬細(xì)胞的吞噬附著能力越強(qiáng)、致病性越強(qiáng)在吸附過程中可對(duì)宿主上皮細(xì)胞產(chǎn)生直接損害誘導(dǎo)宿主細(xì)胞的產(chǎn)生，從而造成宿主細(xì)胞損傷P.[J],1995,43(6):534-541.上皮細(xì)胞吸附與直接損害與社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素有關(guān)既往一直認(rèn)為不能分泌細(xì)胞毒素等發(fā)現(xiàn)的人表面活性蛋白A結(jié)合蛋白，即372毒力因子2006年被命名為社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素（），.［J］.USA，2006，103（17）：6724-6729.

結(jié)構(gòu)與百日咳毒素的S1亞單位類似動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鼠及狒狒呼吸道暴露后前炎癥因子1a，1β，6，12，17，α，γ表達(dá)增加出現(xiàn)細(xì)支氣管上皮細(xì)胞空泡變性與細(xì)胞毒作用，并引起氣道高反應(yīng)性和持續(xù)氣道阻塞，，J，.［J］.，2009，4（10）：7562.

重組的相關(guān)性及劑量依賴性細(xì)胞毒性效應(yīng)，氣道上皮細(xì)胞和粘膜下層細(xì)胞凋亡、壞死，微絨毛、纖毛細(xì)胞的消失重組處理的小鼠與感染的小鼠相比，細(xì)胞炎癥反應(yīng)表現(xiàn)相似，并且炎癥反應(yīng)程度與具有劑量相關(guān)支氣管肺泡灌洗液中的濃度與菌落總數(shù)（）以及肺組織炎癥反應(yīng)程度正相關(guān)不同的支原體菌株（M1297,M1299,和S1）感染的小鼠動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)水平與不同支原體菌株的克隆、復(fù)制以及持續(xù)存在直接相關(guān)，并且與肺組織病理損害程度正相關(guān)支原體血癥是否存在？體外已有進(jìn)入非吞噬細(xì)胞并在胞內(nèi)存活的證據(jù)臨床特點(diǎn)等對(duì)29例感染致患兒的血清進(jìn)行實(shí)時(shí)技術(shù)與常規(guī)技術(shù)的檢測(cè)研究顯示，所有標(biāo)本常規(guī)檢測(cè)均陰性，但實(shí)時(shí)檢出15例陽性（52％），說明支原體血癥客觀存在。A，M，S.［J］.，2004，233（2）：241-246.F，G，C，.［J］.J，2005，295（4）：279-285.

型別由其P1結(jié)構(gòu)基因決定，分為I（5個(gè)亞型）、（3個(gè)亞型）兩型有報(bào)道的輕重與的型別無關(guān)與分泌物中的載量有關(guān)型別與載量

免疫損傷機(jī)制感染的病情與后果更大程度上取決于宿主反應(yīng)低丙種球蛋白血癥患兒更易發(fā)生侵襲性及遷延性感染T細(xì)胞在肺炎的發(fā)生中起重要作用感染的動(dòng)物初期均顯示細(xì)支氣管周圍、動(dòng)脈周圍淋巴細(xì)胞尤其是4細(xì)胞浸潤可直接活化免疫細(xì)胞如肥大細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子淋巴細(xì)胞的活化及細(xì)胞因子的產(chǎn)生既可能通過增強(qiáng)宿主防御能力減輕病情，也可能因?yàn)榘l(fā)生過敏反應(yīng)而加重病情局部細(xì)胞因子水平與肺部病變?cè)u(píng)分、抗水平及肺功能相關(guān)感染后主要為2樣細(xì)胞因子反應(yīng)也被證實(shí)而所有這些免疫損傷和炎癥反應(yīng)都可能與相關(guān)–嗜酸性粒細(xì)胞主要堿性蛋白().J.2012;46(6):815-22J.2012;46(6):815-22患兒支氣管腔可見黏膜壞死脫落，由于黏膜修復(fù)增生，形成肉芽組織，引起支氣管閉塞，導(dǎo)致后遺癥，推測(cè)其發(fā)生與有關(guān)肺組織壞死也相關(guān)

肺外損傷的機(jī)制可能存在三條途徑：細(xì)胞因子免疫調(diào)節(jié)血管閉塞引起的肺外表現(xiàn)分為三類：第1類為直接侵入、局部誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子為基礎(chǔ)的直接型第2類為免疫調(diào)節(jié)如自身免疫、變態(tài)反應(yīng)等為基礎(chǔ)的間接型第3類為血管起源的（血管炎或血栓形成，有或無全身性高凝狀態(tài)）免疫紊亂為基礎(chǔ)的血管閉塞型血管閉塞型機(jī)制：直接型發(fā)病機(jī)制：可通過誘導(dǎo)產(chǎn)生α和8等細(xì)胞因子造成血管壁的損害，引起局部的血管炎或血栓性的血管閉塞間接型發(fā)病機(jī)制：也可通過免疫調(diào)節(jié)，如活化的補(bǔ)體和纖維蛋白二聚體等作用造成全身性的高凝狀態(tài)，最終出現(xiàn)血栓形成、血管閉塞，2011，719：47-57.大環(huán)內(nèi)酯類耐藥問題2000年以后，的耐藥問題越發(fā)受到普遍關(guān)注日本1985年至1999年296株無一對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，而2000年至2006年分離的85株菌株中有15株存在大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，2002年至2007年日本分離株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率逐年升高近年來我國已有較多文獻(xiàn)報(bào)道體外對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥歐美大環(huán)內(nèi)酯類耐藥問題一些國家報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的在增多耐藥感染可導(dǎo)致輕型肺炎，敏感也常導(dǎo)致耐藥組的熱程要長于敏感組，但總體上并沒有發(fā)現(xiàn)不良預(yù)后，提示耐藥的感染可能不是發(fā)生的主要原因陳志敏教授報(bào)道耐藥并發(fā)癥高于敏感J，2007，60（5）：325-326.，2009，53（5）：2160-2162.，2009，53（5）：2158-2159.J，2010，16（2）：78-86.的治療基于對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和理解重癥發(fā)生機(jī)制肺炎支原體感染高細(xì)胞因子血癥全身炎癥反應(yīng)肺部廣泛病變感染性休克嗜血細(xì)胞綜合征…黏液高分泌-氣道損傷與肺內(nèi)并發(fā)癥的防治支氣管鏡下灌洗治療可有效清除下呼吸道黏稠分泌物甚至痰栓，對(duì)大小氣道阻塞及其繼發(fā)性病變（阻塞性肺炎、閉塞性支氣管炎、肺不張）具有一定效果有利于小氣道結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)可清除病原、協(xié)助病原診斷與氣道病變的鑒別診斷重癥及難治性肺炎可早期給予支氣管鏡下灌洗，提高療效、縮短病程并減少后遺癥發(fā)生氣管鏡前2次氣管鏡后免疫治療異常免疫反應(yīng)與過強(qiáng)炎癥反應(yīng)與重癥及難治性肺炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)糖皮質(zhì)激素是目前最有效抗炎藥物應(yīng)用指征:急性期發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重的肺炎肺部病變遷延、出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、肺纖維化或肺外并發(fā)癥者劑量與療程：常規(guī)與沖擊甲強(qiáng)：2,一般3天改善預(yù)后:長期預(yù)后為主要指標(biāo)激素劑量與時(shí)機(jī)當(dāng)≥110，≥330，≥478，≥78%整葉高密度實(shí)變提示2甲強(qiáng)治療可能無效不高或與影像不一致，合并病毒感染,不適宜應(yīng)用應(yīng)用后2天體溫不降或少于2度，考慮其他原因減量過程，發(fā)熱出現(xiàn)，多考慮原因每個(gè)病人評(píng)價(jià)，7天左右決定是否應(yīng)用有糖皮質(zhì)激素使用指征但同時(shí)存在禁忌證（如有免疫功能缺陷）者重癥感染有肺外并發(fā)癥者尤其是神經(jīng)系統(tǒng)受累者可考慮優(yōu)先使用對(duì)單純肺部受累患兒的治療目前尚缺乏文獻(xiàn)依據(jù)抗凝治療二聚體升高肺部病變有栓塞征象肝素抗凝治療或其他抗感染早期應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效的抗治療體外對(duì)有抑菌作用的抗生素包括大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類及喹諾酮類等目前兒童肺炎的抗生素治療仍以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為主近年來新一代大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是阿奇霉素因具有抗菌譜更廣、耐受性與依從性更好等特點(diǎn)，已成為臨床感染的第一選擇第三代對(duì)耐藥菌有效的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如酮內(nèi)酯類的泰利霉素、噻霉素抗感染耐藥患兒的治療雖然較為困難，但多數(shù)患兒僅表現(xiàn)熱程延長，即使不換藥，發(fā)熱也大多逐漸消退這可能與感染的自限性有關(guān)，同時(shí)大環(huán)內(nèi)酯類有減輕機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)的可能在目前無替代藥物的情況下，大環(huán)內(nèi)酯類仍然是感染的主要治療藥物，對(duì)難治性肺炎尤其應(yīng)注意足量、足療程的用藥控制混合感染嚴(yán)重感染引起氣道纖毛柱狀上皮損害、脫落，加之氣道粘液腺高分泌，導(dǎo)致粘液-纖毛系統(tǒng)功能受損，使氣道清除功能下降，氣道分泌物成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，因此患兒易合并感染。臨床發(fā)現(xiàn)，混合感染的病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腺病毒、流感病毒、病毒等。診治經(jīng)過患兒發(fā)熱咳嗽，胸片異常社區(qū)獲得性肺炎初始治療失敗特殊感染未覆蓋非典型病原體早期應(yīng)用激素和免疫調(diào)節(jié)劑合并癥胸腔積液(±)肉芽腫形成繼發(fā)感染？耐藥支原體？難治性支原體肺炎!!未覆蓋非典型病原體，

將顯著增加患者住院時(shí)間及死亡率時(shí)間(天)住院時(shí)間獲得臨床穩(wěn)定用時(shí)間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時(shí)間及獲得臨床穩(wěn)定時(shí)間百分比(%)相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率,,2007;175:1086-93覆蓋未覆蓋與其他抗生素相比，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能夠減少支原體肺炎的治療時(shí)間和嚴(yán)重程度，這一點(diǎn)在成人中已經(jīng)得到證實(shí)對(duì)于兒童也有類似的報(bào)道使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能夠顯著改善呼吸道感染患兒的短期和長期療效，研究中使用的藥物是阿奇霉素阿奇霉素能夠改善呼吸道感染患兒的短期和長期療效65.J2005;24:438e44臺(tái)灣的一項(xiàng)研究也表明使用大環(huán)內(nèi)酯類治療支原體肺炎患兒能夠顯著縮短發(fā)熱持續(xù)的時(shí)間研究中使用大環(huán)內(nèi)酯類的患兒中有74人使用的是阿奇霉素，其余5人使用的是紅霉素阿奇霉素縮短支原體肺炎患兒發(fā)熱時(shí)間66:a2.J2008;41:307e10.一項(xiàng)研究在評(píng)價(jià)為“臨床治療失敗”的肺炎支原體和/或衣原體引發(fā)的下呼吸道感染患兒中，83%沒有使用過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；研究得出結(jié)論：肺炎支原體和肺炎衣原體是兒童社區(qū)獲得性下呼吸道感染的重要病原體，而使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與良好的臨床療效有關(guān)大環(huán)內(nèi)酯類與良好的臨床療效有關(guān)67醫(yī)生的角色ThankYou!PPT的使用技巧大全

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的次數(shù)幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間讓文字閃爍不停計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落放映時(shí)指定跳到某張幻燈片放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片放映時(shí)退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記控制放映時(shí)白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動(dòng)起來

1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項(xiàng)”，再單擊“安全性”選項(xiàng)卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼"框中，單擊"確定"。

例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是

20

次。

點(diǎn)擊菜單“工具”/“選項(xiàng)”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

4.幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間

如果想實(shí)現(xiàn)自動(dòng)更新日期與時(shí)間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對(duì)話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時(shí)間"，選擇“自動(dòng)更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)更新日期與時(shí)間。

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時(shí)間，可按下列步驟進(jìn)行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點(diǎn)。點(diǎn)擊“插入→日期和時(shí)間”，系統(tǒng)彈出“日期和時(shí)間”對(duì)話框，用戶可以選擇自己喜歡的時(shí)間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動(dòng)畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。

其實(shí)在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動(dòng)畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動(dòng)畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強(qiáng)調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項(xiàng)中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計(jì)時(shí)（T）…”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動(dòng)彈出“閃爍”對(duì)話框，單擊“計(jì)時(shí)”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計(jì)算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計(jì)信息”，即會(huì)列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

7.放映時(shí)指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時(shí)跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會(huì)跳到第6張幻燈片?；蛘甙词髽?biāo)右鍵，選擇“定位”。8.放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片

進(jìn)到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

9.放映時(shí)退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫的內(nèi)容：E鍵

13.控制放映時(shí)白屏或黑屏

上課時(shí)，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對(duì)講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會(huì)顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會(huì)顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式

在實(shí)際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強(qiáng)演示的效果，可是用鼠標(biāo)點(diǎn)擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項(xiàng)，將啟動(dòng)默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。

播放幻燈片時(shí)，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時(shí)我們所啟動(dòng)的幻燈片放映模式就是一個(gè)帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時(shí)也能對(duì)播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會(huì)出現(xiàn)一個(gè)查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會(huì)對(duì)該張幻燈片演示一遍切換效果?；脽羝瑸g覽視圖16.人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距1、選擇要設(shè)置時(shí)間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對(duì)話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項(xiàng)，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。4、如果要將此時(shí)間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點(diǎn)“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對(duì)要設(shè)置時(shí)間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過預(yù)定時(shí)間后都能換頁，請(qǐng)同時(shí)選中“單擊鼠標(biāo)換頁”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個(gè)起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時(shí)，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對(duì)繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時(shí)彈出的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。3、做這些標(biāo)記不會(huì)修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項(xiàng)”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復(fù)原了。4、如果不需要進(jìn)行繪圖筆操作時(shí)，可以再次在屏幕上單擊鼠標(biāo)右鍵，在“指針選項(xiàng)”中選取“自動(dòng)”，就把鼠標(biāo)指針恢復(fù)為箭頭狀了。18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運(yùn)行PowerPoint時(shí)也可輕松上網(wǎng)，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對(duì)音視頻進(jìn)行控制。

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開視圖→工具欄→控件工具箱

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