多器官功能障礙綜合征課件

多器官功能障礙綜合征課件第1頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MODS的歷史故事戰(zhàn)爭(zhēng)與醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物

第2頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MODS概念形成的歷史背景第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的首要死因朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)、越南戰(zhàn)爭(zhēng)：?jiǎn)纹鞴偎ソ?ARF,ARDS,DIC)是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因70年代初：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意。第3頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代綜合征—進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure

(序貫性系統(tǒng)衰竭)第4頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1976年Border：多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)第5頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1991年：美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS（多器官功能障礙綜合征）

1995年：我國(guó)采納MODS命名第6頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙以至衰竭的臨床綜合癥慢性疾病器官退化失代償不屬于MODS范圍機(jī)械性損傷也不屬于MODS范圍第7頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因（Causes）第8頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月北京協(xié)和醫(yī)院ICU資料表明：54名MODS患者中，15名多次血培養(yǎng)陰性。剖腹探查或尸體解剖未發(fā)現(xiàn)感染灶，15名患者全部死亡。第9頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

感染因素

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲病因

非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類第10頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系第11頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12第12頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原因發(fā)生率嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%急診大手術(shù)后8%～22%大面積深度燒傷后約30%腹腔膿腫伴敗血癥30%～50%不同疾病發(fā)生MODS的比率第13頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系

第14頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月所有引起MODS的病因共同點(diǎn)SIRSSIRS是MODS的必經(jīng)之路MODS是SIRS的發(fā)展結(jié)果第15頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

全身炎癥反應(yīng)綜合征

（systemicinfiammatory

responsesyndrome，SIRS）

①體溫＞380C或＜360C；②心率＞90次／分；③呼吸急促＞20次／分或過度通氣，PaCO2＜4.3kPa；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109／L或＜4×109／L，或未成熟白細(xì)胞＞10％。第16頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制Pathogenesis第17頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制

二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因多態(tài)性細(xì)菌毒素促炎/抗炎平衡失調(diào)腸道細(xì)菌/毒素移位MODS第18頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS）炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸將取決于炎癥和抗炎介質(zhì)的平衡,任何一方的過度優(yōu)勢(shì)均可以造成炎癥失控。70年代中期至80年代中期嚴(yán)重感染有效地控制感染ACCP/SCCM1992年全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)掀起炎癥介質(zhì)研究的高潮1996年重視抗炎因子的研究促炎/抗炎平衡失調(diào)第19頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因炎癥反應(yīng)失控MODSMODS是一個(gè)失控的全身自我破壞性的強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)過程，造成了體內(nèi)多個(gè)遠(yuǎn)隔臟器的損傷。促炎/抗炎平衡失調(diào)第20頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

局部反應(yīng)期炎癥反應(yīng)始動(dòng)期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎癥反應(yīng)其過程分為5個(gè)階段:第21頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月……促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CellactivationCelleliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin局部反應(yīng)期/炎癥反應(yīng)始動(dòng)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持第22頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月…抗炎反應(yīng)CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin…促炎反應(yīng)CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）期定義：因感染或非感染病因作用于機(jī)體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞的炎癥介質(zhì)，從而引起一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征。炎癥介質(zhì)過度釋放全身性炎癥反應(yīng)第23頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月…促炎反應(yīng)CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2…CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）期定義:指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征?？寡追磻?yīng)…CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin抗炎介質(zhì)過度釋放免疫功能降低易感性增高第24頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIRS二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無(wú)法恢復(fù)SIRS+CARS=MARS過度炎癥反應(yīng)CARS…IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持續(xù)免疫抑制…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS第25頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染非感染

抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS

細(xì)胞調(diào)亡

SIRS過度免疫功能障礙

CARS過度

MODS

SIRS過度

休克

SIRS過度

局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRS的轉(zhuǎn)歸第26頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸道細(xì)菌移位1966,Wolochow腸道動(dòng)力學(xué)說：腸道是MODS的始動(dòng)器官1985，Meakins腸屏障功能障礙及腸道細(xì)菌移位

DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation細(xì)菌/毒素移位學(xué)說第27頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

原存在腸腔內(nèi)的細(xì)菌/內(nèi)毒素,通過某種途徑越過腸屏障,進(jìn)入體循環(huán)及肝、脾、肺等遠(yuǎn)隔器官的過程。

細(xì)菌移位各種原因引起腸黏膜損傷、萎縮、腸道透性增加、腸菌群失調(diào),導(dǎo)致細(xì)菌移位。腸屏障功能障礙細(xì)菌/毒素移位學(xué)說第28頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生態(tài)屏障機(jī)械屏障化學(xué)屏障免疫屏障腸道細(xì)菌腸粘膜上皮分泌物分泌型IgA(sIgA）菌群紊亂缺血、缺氧分泌減少殺菌力減弱抑制sIgA合成腸屏障腸屏障功能障礙第29頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液途徑淋巴途徑直接透腸壁途徑細(xì)菌/毒素移位途徑：:第30頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIRSMODS細(xì)菌移位與MODS創(chuàng)傷休克…燒傷感染…腸道既是SIRS始動(dòng)器官,又是SIRS靶器官第31頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRSSIRS

MODS

第二次打擊休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說預(yù)激活狀態(tài)第32頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

組織器官低灌注

組織缺氧

無(wú)氧代謝

血流再分布

酸中毒

再灌注損傷

細(xì)胞功能障礙

炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS

缺血再灌注導(dǎo)致的MODS缺血再灌注損傷第33頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞內(nèi)鈣超載自由基生成增多中性粒細(xì)胞的作用內(nèi)皮素的作用高能磷酸化合物血管緊張素Ⅱ的作用缺血再灌注損傷第34頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation第35頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)

分期

分類分型

臨床監(jiān)測(cè)

臨床表現(xiàn)第36頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床特征

有一定的時(shí)間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

第37頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MODS分類

原發(fā)性

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果

MODS

分類第38頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙第39頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↓呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙第40頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持才能穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177.3μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或胃腸蠕動(dòng)消失不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分第41頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月熟悉MODS的高危因素，常見疾病嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是SIRS+器官功能障礙MODS的特點(diǎn)是多個(gè)器官序貫性功能障礙MODS診斷---注意事項(xiàng)現(xiàn)在更重視器官功能障礙而不是衰竭有些器官損傷臨床表現(xiàn)不明顯，因此診斷需靠臨床檢查第42頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1

發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2

衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官

3

從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過24小時(shí)，多者為數(shù)日

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)第43頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4

器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)

5

病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致

6

病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)第44頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

7

單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的

8

發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9

休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)第45頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療treatment

第46頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、急診處理

控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理及早治療首發(fā)器官功能障礙合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

第47頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月器官功能支持---提高氧供氧療機(jī)械通氣

補(bǔ)充循環(huán)血容量

增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容

第48頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

第49頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

急性腎功能衰竭

（acuterenalfailure，ARF）50第50頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎臟主要生理功能排泄功能排出機(jī)體大部分代謝終產(chǎn)物、藥物、毒物等。調(diào)節(jié)功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和血壓。內(nèi)分泌功能分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；滅活甲狀旁腺素等。第51頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常腎功能的實(shí)現(xiàn)腎小球：濾過腎小管：重吸收、分泌與排泄（H+K+NH3

）內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎結(jié)構(gòu)和功能的正常。第52頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月各種原因引起的急性腎功能損害，由此所致的氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變。53急性腎衰竭-定義最突出表現(xiàn)是尿量明顯減少；24h少于400ml為少尿，少于100ml為無(wú)尿，但亦有24h尿總量大于800ml，而血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，稱為非少尿性急性腎衰竭。第53頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腎損傷

（acutekidneyinjury，AKI）在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）的定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。第54頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義及診斷并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：30多種；其中最被廣泛接受的是PICARD

研究使用的定義：當(dāng)基線血肌酐＜1.5mg/dl時(shí)，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF；當(dāng)基線血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl時(shí)，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。第55頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2002年，ADQI第二次會(huì)議提出了AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI/ARF分為三個(gè)級(jí)別：危險(xiǎn)（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失（Loss），終末期腎?。‥ndstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷AKI/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。定義及診斷第56頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第57頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2004年，來(lái)自ASN、ISN和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）的專家成員在意大利Ieenza召集會(huì)議成立急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。AKI定義及診斷第58頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。并將AKI分為1、2、3期，分別對(duì)應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。AKI定義及診斷第59頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第60頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無(wú)關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對(duì)變化可以反映GFR變化；Scr絕對(duì)值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。定義及診斷第61頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【

ARF根據(jù)原因分類】腎前性各種原因造成腎臟血流量急劇減少（見于失血、失 液、感染引起的休克及急性心衰等）。腎性腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性病變導(dǎo)致。腎后性前列腺肥大、尿路結(jié)石、腎-尿路腫瘤、輸尿管損傷等。

急性腎衰的原因第62頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【

ARF根據(jù)尿量分類】少尿型AFR和非少尿型AFR【

ARF根據(jù)腎臟是否發(fā)生器質(zhì)性損害分類】功能性和器質(zhì)性AFR

急性腎衰的原因第63頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎前性

ARF的常見病因：低血容量性休克：失血、失液、感染急性心衰血管床容量擴(kuò)大：過敏性休克腎血管阻塞腎血管自身調(diào)節(jié)紊亂（如大量應(yīng)用PG抑制劑，導(dǎo)致腎血管過度收縮）腎前性ARF：由于腎臟血流量急劇減少，使腎小球?yàn)V過率顯著下降導(dǎo)致的腎功能衰竭。因腎臟無(wú)器質(zhì)性損害，如短期內(nèi)腎血液灌注得到改善，腎功能可恢復(fù)正常，故又稱為功能性腎功能衰竭（functionalrenalfailure）。若腎缺血時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)造成腎的器質(zhì)性損害，轉(zhuǎn)為腎性ARF。腎前性ARF（Acuteprerenalfailure）第64頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎性ARF：由腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性病變引起的ARF（又稱為器質(zhì)性腎功能衰竭）。腎性ARF的病因：

急性腎小管壞死(Acutetubularnecrosis,ATN)：ATN是ARF的主要病因。缺血性損害（功能性→器質(zhì)性ARF）

腎毒性損害：金屬：砷、汞等。有機(jī)毒物：甲醇、四氯化碳。藥 物：新霉素、卡那霉素。生物毒物：蛇毒、生魚膽等。廣泛腎小球損傷：急性腎小球腎炎，SLE等；腎間質(zhì)、腎乳頭和腎血管病變：急性腎盂腎炎引起的腎間質(zhì)損害，兩側(cè)腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞。腎性ARF（Intrarenalfailure）第65頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎后性ARF：各種原因引起腎以下的雙側(cè)尿路梗阻（尿路結(jié)石、腫瘤和前列腺疾患等）所致的ARF。

由于腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，所以必須雙側(cè)尿路完全梗阻后才能發(fā)生腎衰，梗阻后會(huì)突然出現(xiàn)無(wú)尿，氮質(zhì)血癥日趨加重。腎后性ARF（Postrenalacuterenalfailure）第66頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARF發(fā)病機(jī)制腎小球因素（腎血流量減少）腎灌注壓下降腎血管收縮血液流變學(xué)變化腎小管因素腎小管阻塞原尿回漏腎缺血導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率急劇減少ARF中心發(fā)病環(huán)節(jié)：第67頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARF發(fā)生機(jī)制----腎小球因素

1．腎血流量減少（1）腎灌注壓下降有效循環(huán)血量↓低于50～70mmHg

腎血流自身調(diào)節(jié)作用↓GFR↓少尿、無(wú)尿氮質(zhì)血癥酸中毒【腎血流自身調(diào)節(jié)功能】動(dòng)脈血壓在80～160mmHg間波動(dòng)時(shí)，腎血管可以通過自身調(diào)節(jié)，使腎血流和GFR保持相對(duì)穩(wěn)定。在這個(gè)范圍內(nèi)，隨血壓下降，腎血管平滑肌舒張，阻力降低，使腎血流和GFR保持不變。第68頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARF發(fā)生機(jī)制----腎小球因素

1．腎血流量減少（2）腎血管收縮主要是入球小動(dòng)脈收縮。機(jī)制為：①休克、創(chuàng)傷等因素使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使腎小球入球動(dòng)脈收縮，GFR下降。②腎缺血刺激腎近球細(xì)胞分泌腎素，通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)引起入球小動(dòng)脈痙攣→GFR下降。③腎缺血、中毒使前列腺素減少。④內(nèi)皮素、血管加壓素增多；一氧化氮、激肽減少等均引起腎血管收縮，腎缺血。第69頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARF發(fā)生機(jī)制----腎小球因素

1．腎血流量減少（3）血液流變學(xué)變化腎缺血→血管內(nèi)皮細(xì)胞膜鈉泵↓，→腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹；血小板聚集、白細(xì)胞貼壁→阻塞微血管；血液粘度↑→血流阻力↑→GFR↓第70頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARF發(fā)生機(jī)制----腎小管因素

1．腎小管阻塞

腎缺血或腎中毒→腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落→阻塞腎小管；溶血性疾患或擠壓綜合征→大量Hb、Mb形成管型；由于管腔內(nèi)壓升高，使有效濾過壓降低，導(dǎo)致GFR降低。2.原尿回漏持續(xù)性腎缺血和腎中毒→腎小管上皮細(xì)胞壞死、基底膜斷裂→

原尿從腎小管腔內(nèi)擴(kuò)散到腎間質(zhì)（原尿回漏）→尿量減少；原尿返流入間質(zhì)→間質(zhì)水腫→囊內(nèi)壓↑→GFR進(jìn)一步↓→ARF。第71頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展過程：少尿期（Oliguricphase）多尿期（Diureticphase）恢復(fù)期（Recoveryphase）ARF分期（少尿型ARF

為例）第72頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.少尿期（Oliguricphase）

少尿(少于400ml/24h)、無(wú)尿(少于100ml/24h)及尿成分變化（血尿、蛋白尿、管型尿）。

氮質(zhì)血癥（Azotemia）腎功能不全時(shí)，因腎臟不能充分排除蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，使血液中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)（non-proteinnitrogen,NPN）的含量顯著升高(>40mg/dl)，稱為氮質(zhì)血癥。

第73頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.少尿期（Oliguricphase）水中毒（Waterintoxication）

機(jī)體內(nèi)生水↑水?dāng)z入稍多水中毒

腦水腫肺水腫心衰腎排水嚴(yán)重障礙體內(nèi)分解代謝↑少尿期第74頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

代謝性酸中毒（Metaboliacidosis)

GFR↓、小管排酸保堿↓、分解代謝↑代謝性酸中毒。GFR↓

血鉀↑

組織損傷、分解代謝↑和酸中毒

高血鉀（Hyperkalemia）ARF患者在少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡的最常見原因。1.少尿期（Oliguricphase）

高鎂血癥：正常人90%鉀離子經(jīng)腎排出。低鈉血癥：稀釋性低鈉血癥；失鈉性低鈉血癥。低氯血癥：嘔吐、腹瀉、利尿。高磷血癥、低鈣血癥：GFR下降時(shí)磷排泄減少，腸道內(nèi)形成磷酸鈣。第75頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【多尿機(jī)制】**2.多尿期（Diureticphase）

腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；新生腎小管上皮細(xì)胞雖已開始再生修復(fù)，但其重吸收功能尚不完善，原尿不能充分濃縮；腎小管間質(zhì)水腫消退、腎小管修復(fù)再通；少尿期體內(nèi)積蓄的大量尿素被排出，導(dǎo)致滲透性利尿，導(dǎo)致尿量的增加。尿量>800ml即進(jìn)入多尿期，一般歷時(shí)14天。尿量不斷增加，可達(dá)3000ml以上。說明腎小管上皮細(xì)胞已有再生。第76頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多尿期（Diureticphase）多尿期尿量增加有三種形式：突然增加、逐步增加和緩慢增加。后者在尿量增加到一定程度時(shí)若停滯不前不再增加，提示腎有難以恢復(fù)的損害，預(yù)后不良。多尿期后處于恢復(fù)階段，病人體質(zhì)虛弱，有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、貧血、消瘦、乏力。需待數(shù)月方能恢復(fù)正常多尿期電解質(zhì)紊亂：低血鉀、鈉、鈣、鎂，脫水。氮質(zhì)血癥依存繼發(fā)感染77第77頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月從多尿期進(jìn)入恢復(fù)期，約需要一個(gè)月左右，尿量逐漸恢復(fù)正常，血尿素氮和肌酐也接近正常。腎功能完全恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，約三個(gè)月至半年。少數(shù)患者由于腎小管上皮細(xì)胞破壞嚴(yán)重和修復(fù)不全，可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。3.恢復(fù)期（Recoveryphase）第78頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力學(xué)變化的不一致所致。★部分腎小管細(xì)胞變性壞死和腎小管堵塞★腎小管與腎小球損害不一致★有些腎單位血流灌注量并不減少

79非少尿型急性腎衰竭發(fā)病機(jī)制：第79頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非少尿型急性腎衰竭無(wú)少尿或無(wú)尿，每日尿量常超過800ml血肌酐呈進(jìn)行性升高與少尿型相比，其升高幅度低。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率也較低臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)展緩慢，需要透析者，預(yù)后相對(duì)為好臨床上不可忽視此型腎衰竭80臨床表現(xiàn)：第80頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷（一）詳細(xì)詢問病史及體格檢查各種引起低血壓的接受過輸血、經(jīng)腎排泄或有腎毒性藥物治療若有嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、感染及嚴(yán)重肝病時(shí)，應(yīng)高度警惕有發(fā)生急性腎衰竭的可能可能引起腎輸尿管梗阻的各種因素。腎后性ARF常表現(xiàn)為突然無(wú)尿，全身癥狀往往不明顯。額前和肢體水腫對(duì)ARF的原因及目前水、電解質(zhì)平衡和心臟功能有提示作用估計(jì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度亦有提示作用。81第81頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）尿量及尿液檢查1.精確記錄每小時(shí)尿量。2.注意尿液物理性狀。醬油色尿液提示有溶血或軟組織嚴(yán)重破壞。3.尿比重或尿滲透壓測(cè)定。腎前性急性腎衰竭時(shí)尿液濃縮，尿比重和滲透壓高。腎性急性腎衰竭通常為等滲尿，尿比重恒定于1.010～1.014之間。4.尿常規(guī)檢查。急性腎小管壞死時(shí)，可見腎衰管型。大量蛋白和紅細(xì)胞管型常提示為急性腎小球性腎炎。有白細(xì)胞管型提示為急性腎盂腎炎。82診斷第82頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（三）血液檢查1.血常規(guī)檢查。急性間質(zhì)性腎炎：嗜酸性細(xì)胞明顯增多2.血尿素氮和肌酐。血肌酐和尿素氮呈進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高3.6～7.1mmol/L，血肌酐升高44.2～88.4ummol/L。若尿素氮升高較肌酐明顯，其比例（BUN/Cr）大于20時(shí)提示有高分解代謝存在，常見于嚴(yán)重?zé)齻?、膿毒癥時(shí)。高分解代謝狀態(tài)時(shí)，高血鉀及代謝性酸中毒程度也增加，預(yù)后不佳。3.血清電解質(zhì)測(cè)定，pH或血漿[HCO3－]測(cè)定，對(duì)ARF的進(jìn)程及代謝紊亂的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理至關(guān)重要。83診斷第83頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）影像學(xué)檢查主要用于診斷腎后性ARFB超，可顯示雙腎大小及腎輸尿管積水；

X線、CT可顯示尿結(jié)石梗阻部位及程度注意造影劑的腎毒性84診斷第84頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）腎穿刺活檢通常用于沒有明確致病原因的腎實(shí)質(zhì)性ARF，如腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜等。85診斷第85頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）腎前性和腎性ARF的鑒別1.補(bǔ)液試驗(yàn)按下頁(yè)示意圖進(jìn)行，但心肺功能不全者不宜應(yīng)用。86鑒別診斷第86頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓正常低高

輸液（30-60分鐘輸入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖鹽水）

有反應(yīng)（尿量超過40-60ml/h）繼續(xù)補(bǔ)液

甘露醇（12.5-25g，10-15分鐘內(nèi)輸入）無(wú)反應(yīng)

利尿劑（呋塞米4mg/kg靜注）無(wú)反應(yīng)

有反應(yīng)

（尿量超過40-60ml/h）無(wú)反應(yīng)有反應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用5%甘露醇繼續(xù)應(yīng)用利尿劑按ARF

處理87少尿，肌酐高第87頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）腎前性和腎性ARF的鑒別

2.血液及尿液檢查指標(biāo)按下頁(yè)表2中各項(xiàng)指標(biāo)可以鑒別。88鑒別診斷第88頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表2.腎前性ARF與腎性ARF的鑒別項(xiàng)目腎前性ARF腎性ARF

尿比重尿滲透量（mmol/L）尿常規(guī)尿鈉（mmol/L）尿肌酐/血肌酐

FENa（%）（濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)）

RFI（腎衰指數(shù)）血細(xì)胞比容（Hct）自由水清除率（ml/h）

＞1.020

＞500

正常＜20

＞30∶1

＜1

＜1

升高＜－20

1.010～1.014

＜400

腎衰管型＞40

＜20∶1

＞1

＞1

下降＞－1———濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)=×100％,尿鈉/血鈉尿肌酐/血肌酐腎衰指數(shù)=尿鈉——————尿肌酐/血肌酐×100％自由水清除率＝每分鐘尿量（1-尿液滲透濃度/血漿滲透濃度）

89第89頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）腎性與腎后性ARF的鑒別腎后性ARF常表現(xiàn)為突然無(wú)尿。

B型超聲檢查可顯示腎輸尿管積水。

X線平片可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石影。磁共振水成像可不應(yīng)用造影劑而顯示尿路梗阻部位及程度。輸尿管插管既可進(jìn)一步確定梗阻又有治療作用。90鑒別診斷第90頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療

1.限制水分和電解質(zhì)：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。“量出為入”，以每天體重減少0.5kg為最佳，根據(jù)

“顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水”的公式為每日補(bǔ)液量的依據(jù)，寧少勿多，以免引起水中毒。

通過中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)護(hù)血容量狀況。

嚴(yán)禁鉀的攝入，包括食物和藥物中的鉀。

除了糾正酸中毒外，一般不補(bǔ)充鈉鹽，血鈉維持在130mmol/L左右即可。

注意鈣的補(bǔ)充。

91第91頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.預(yù)防和治療高血鉀：高血鉀是少尿期最主要的死亡原因。

預(yù)防：嚴(yán)格控制鉀的攝入，減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素，如控制感染、清除壞死組織、糾正酸中毒等。

治療：血鉀＞5.5mmol/L時(shí)：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢注射或加入葡萄糖液中滴注；或5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注；或30g葡萄糖+胰島素10u緩慢靜脈滴注。血鉀＞6.5mmol/L或心電圖有高血鉀改變時(shí)：透析治療血液透析，腹腔透析，腸道透析92治療第92頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.維持營(yíng)養(yǎng)，供給熱量

目的：減少蛋白分解代謝至最低程度，減緩尿素氮和肌酐的升高，減輕代謝性酸中毒和高血鉀。

補(bǔ)充適量的碳水化合物能減少蛋白分解代謝。

盡可能通過胃腸道補(bǔ)充。

不必過分限制口服蛋白質(zhì)，每天攝入40g蛋白質(zhì)并不加重氮質(zhì)血癥。以血尿素氮和肌酐之比不超過10∶1為準(zhǔn)。透析時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。

注意維生素的補(bǔ)充。93治療第93頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4.糾正酸中毒：一般情況下，ARF所致酸中毒發(fā)展較慢，并可通過呼吸代償，往往并不需要緊急處理。當(dāng)血漿[HCO3－]低于15mmol/L時(shí)才應(yīng)用碳酸氫鹽治療。血液濾過是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法。

94治療第94頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.嚴(yán)格控制感染：預(yù)防感染和治療已存在的感染是減緩ARF發(fā)展的重要措施。應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)避免有腎毒性及含鉀藥物，并根據(jù)其半衰期調(diào)整用量和治療次數(shù)。治療第95頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.血液凈化：是救治ARF有效的手段。

當(dāng)保守治療無(wú)效而出現(xiàn)以下情況，應(yīng)采用血液凈化技術(shù)：

血肌酐＞442umol/L，血鉀＞6.5mmol/L，嚴(yán)重代謝性酸中毒，尿毒癥癥狀加重，出現(xiàn)水中毒癥狀和體征。

常用的方法有：

血液透析、腹膜透析、單純超濾和（或）序貫超濾、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過和透析（CAVHD）、連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過（CVVH）和連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過和透析（CVVHD）96治療第96頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）血液透析（hemodialysis）

優(yōu)點(diǎn)：能快速清除過多的水分、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物。缺點(diǎn)：需要建立血管通路，抗凝治療回加重出血傾向，透析對(duì)血液動(dòng)力學(xué)有影響，需特殊設(shè)備。適應(yīng)癥：高分解代謝的ARF，病情危重，心功能尚穩(wěn)定，不宜行腹膜透析者。97治療第97頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）腹膜透析（peritonealdialysis）優(yōu)點(diǎn)：不需特殊設(shè)備，不會(huì)影響循環(huán)動(dòng)力的穩(wěn)定性，不用抗凝劑，不需要血管通路。缺點(diǎn)：對(duì)水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物的清除相對(duì)較慢，會(huì)引起腹腔感染和漏夜。適應(yīng)癥：非高分解代謝型ARF，有心血管功能異常，建立血管通路有困難，全身肝素化有禁忌及老年患者。禁忌癥：近期有腹部手術(shù)史，腹腔廣泛粘連、肺功能不全和置管有困難者98治療第98頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（3）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）或連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過和透析（CAVHD）；連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過（CVVH）或連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過和透析（CVVHD）

原理：利用患者自身血壓（靜脈或動(dòng)脈）將血液送入血液濾過器，通過超濾清除水分和溶質(zhì)。血液及替代液體再回輸入體內(nèi)。若動(dòng)脈血不足以維持血液流動(dòng)，可應(yīng)用血液透析機(jī)的外部血泵提供動(dòng)力，進(jìn)行由靜脈到靜脈的濾過。

99治療第99頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

優(yōu)點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好，不需昂貴的設(shè)備和專門訓(xùn)練，能較快速地移除水分。

缺點(diǎn)：需動(dòng)脈通道以及持續(xù)應(yīng)用抗凝劑，且K+、Cr、BUN的透析效果不佳。

適應(yīng)癥：ARF伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如感染和多器官功能衰竭。

100治療第100頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）多尿期的治療多尿期初，尿量雖有所增加，但腎的病理改變并未完全恢復(fù)，病理生理改變?nèi)耘c少尿期相仿當(dāng)尿量明顯增加時(shí)，又面臨水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)全身情況仍差，蛋白質(zhì)不足，虛弱，易于感染101治療第101頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）多尿期的治療治療原則：保持水、電解質(zhì)平衡增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)預(yù)防治療感染注意合并癥的發(fā)生。補(bǔ)液量一般為前一天尿量的2/3或1/2，呈輕度負(fù)平衡又不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象即可

102治療第102頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）多尿期的治療電解質(zhì)補(bǔ)充根據(jù)血中水平及體征衡量。當(dāng)24小時(shí)尿量＞1500ml時(shí)，可酌量口服鉀鹽當(dāng)尿量超過3000ml時(shí)，應(yīng)補(bǔ)鉀3～5g

適當(dāng)補(bǔ)充膠體，以提高膠體滲透壓

多尿期可由于水、電解質(zhì)失衡，感染等導(dǎo)致死亡，應(yīng)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)治療103治療第103頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS）第104頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的相關(guān)概念英文全稱：AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS即：急性呼吸窘迫綜合征是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。第105頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的歷程第一次世界大戰(zhàn)1914-1918創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn)1939-1945

創(chuàng)傷性濕肺越南戰(zhàn)爭(zhēng)1961-1975休克肺1967Ashbaugh首先報(bào)道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty正式稱為AdultRespiratoryDistressSyndrome1985病理生理研究1994歐美ARDS會(huì)議AcuteLungInjury（ALI）

ARDS=嚴(yán)重的ALIAdult→Acute2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究第106頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):：

①急性起病；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。第107頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AECC定義的局限性

及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正時(shí)間急性起病缺乏“急性”定義4指定的急性時(shí)限ALI分類PaO2/FiO2<300mmHg當(dāng)PaO2/FiO2=201-300時(shí)，容易混淆AIL和ARDS通過嚴(yán)重程度分為3個(gè)不同的亞型，并去除ALI第108頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AECC定義的局限性

及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正氧合PaO2/FiO2≤300mmHg（無(wú)論P(yáng)EEP）由于PEEP和/或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實(shí)際不一致[5]各亞型中考慮最小的PEEP在重度ARDS患者中，F(xiàn)iO2的影響較小胸部影像學(xué)胸片示雙側(cè)彌漫性浸潤(rùn)在不同觀察者之間，胸片的結(jié)果缺乏可靠性明確胸片標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行相應(yīng)的舉例第109頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AECC定義的局限性

及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正PAWP測(cè)量PAWP≤18mmHg，或無(wú)臨床證據(jù)提示左心房高壓高PAWP與ARDS可能同時(shí)存在PAWP和左心房高壓的評(píng)價(jià)在不同觀察者之間缺乏一致性去除PAWP；定義為非流體靜力型肺水腫引起的呼吸衰竭；進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)a以排除流體靜力型水腫；危險(xiǎn)因素?zé)o沒有列入正式定義有危險(xiǎn)因素，但無(wú)法識(shí)別時(shí)，需要客觀評(píng)估以排除流體靜力性水腫第110頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS柏林定義背景2012年柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。會(huì)議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起，并得到美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可。文章發(fā)表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582第111頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影—不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2O第112頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

引起ARDS的危險(xiǎn)因素第113頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制SIRS是創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致ARDS的共同途徑和根本原因。炎性介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的平衡失調(diào)是ALI/ARDS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)第114頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS與SIRS1985年Goris提出機(jī)體炎癥反應(yīng)在MOF中的作用ARDS是MOF的重要組成部分ARDS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控(SIRS/CARS)的結(jié)果第115頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。大量炎性介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與了肺損傷過程。肺泡上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子及凝血、纖溶系統(tǒng)也參與第116頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●肺循環(huán)改變①肺毛細(xì)血管通透性明顯增加，滲透性肺水腫。②肺動(dòng)脈高壓，而肺動(dòng)脈嵌頓壓正常。肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮CELL損傷肺CAP通透性↑肺順應(yīng)性↓肺容積↓肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細(xì)胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2第117頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的病理特點(diǎn)第118頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的病理特點(diǎn)第119頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的病理特點(diǎn)第120頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第121頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPV第122頁(yè)，課件共142頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的病理生理特點(diǎn)雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％中部：陷閉肺組織20~30%后部：實(shí)變肺組織30~40%第1