妊娠期常見疾病及合理用藥

妊娠期常見疾病及合理用藥第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一、妊娠期貧血定義：外周血紅細胞容量低于正常范圍下限。性質(zhì)：貧血是癥狀，不是病。妊娠期由于妊娠期血容量增加，且血漿增加多于紅細胞增加，血液呈稀釋狀態(tài)，又稱生理性貧血。非妊娠女性標準：血紅蛋白＜110g/L

紅細胞＜4.0×1012/L

妊娠期標準：血紅蛋白＜100g/L

紅細胞＜3.5×1012/L第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期貧血的診斷標準輕度：HGB81-100g/L,RBC3.0-3.5*1012/L;中度：HGB61-80g/L,RBC2.0-3.0*1012/L;重度：HGB31-60g/L,RBC1.0-2.0*1012/L;極重度：HGB≤30g/L,RBC＜1.0*1012/L。第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血分類缺鐵性貧血：主要因為妊娠期鐵的需要量增加導致孕婦缺鐵。診斷：孕婦血清鐵<6.5μmol/L，可診斷為缺鐵性貧血。2.巨幼細胞貧血：95%是葉酸缺乏，少數(shù)因為缺乏維生素B12而發(fā)病。診斷：血清葉酸<6.8nmol/L、紅細胞葉酸<227nmol/L，提示葉酸缺乏；血清維生素B12<90pg，提示維生素B12缺乏。3.再生障礙性貧血：是因骨髓造血干細胞減少和質(zhì)的缺陷導致造血障礙。診斷：需經(jīng)骨髓穿刺行骨髓象檢查可診斷。第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血對妊娠的影響對孕婦的影響：貧血孕婦的抵抗力低下，對分娩、手術(shù)和麻醉的耐受能力差。即使輕度或中度貧血，妊娠和分娩期間的風險也會增加。重度貧血可導致貧血性心臟病，發(fā)生妊娠期高血壓疾病或妊娠期高血壓疾病性心臟病，易發(fā)生失血性休克，產(chǎn)褥感染等。對胎兒的影響：重度貧血容易造成胎兒生長受限，胎兒窘迫，早產(chǎn)或死胎。第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)是由于體內(nèi)鐵缺乏影響血紅蛋白合成所引起的一種小細胞低色素性貧血。缺鐵性貧血是妊娠期最常見的貧血，占妊娠期貧血的95%。妊娠期鐵的需要量增加是缺鐵的主要原因。孕婦每日需鐵4mg,每日飲食中含鐵約10~15mg，吸收率僅有10%（1~1.5mg)妊娠后鐵的最大吸收率可達40%，仍不能滿足需求。如不補充鐵劑，易耗盡體內(nèi)儲存鐵而造成缺鐵性貧血。第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月預防妊娠前積極治療失血性疾病如月經(jīng)過多等，以增加鐵的貯備。孕期加強營養(yǎng)，鼓勵進食含鐵豐富的食物，如豬肝、雞血、豆類等。在產(chǎn)前檢查時，孕婦必須檢測血常規(guī)，尤其在妊娠后期應重復檢查。妊娠4個月起應常規(guī)補充鐵劑，每日口服硫酸亞鐵0.3g。第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療鐵劑確定患者為缺鐵性貧血，如果患者不缺鐵，使用鐵劑無效。而且長期過量服用鐵劑，鐵離子通過直接滲透作用由小腸粘膜進入血液循環(huán)，沉積于各組織器官對各組織器官造成損害。治療原則血紅蛋白恢復正常后，應減量繼續(xù)服藥一段時間，以恢復體內(nèi)的鐵貯存量，重度貧血需較長時間用藥。第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月口服首選硫酸亞鐵藥動學：口服鐵劑必須還原成Fe2+才能以被動轉(zhuǎn)運方式在小腸上段吸收，少數(shù)依主動轉(zhuǎn)運吸收。硫酸亞鐵枸櫞酸鐵胺口服鐵劑右旋糖酐鐵Fe3+Fe2+維生素C、胃酸、果糖、半胱氨酸鐵鹽鞣酸、磷酸鹽、抗酸藥、鈣鹽鐵鹽沉淀增加吸收妨礙吸收鐵鹽四環(huán)素不溶性絡合物妨礙吸收第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應鐵劑可以引起腹部不適、腹痛、腹瀉、嘔吐等。飯后服用或胸小劑量開始遞增減少刺激性。2.過量服用可以引起急性鐵劑重度，變現(xiàn)為胃腸道出血、壞死、腹痛、腹瀉，嚴重者出現(xiàn)昏迷、驚厥、休克甚至死亡。急性鐵中毒立即洗胃，催吐，口服鞣酸25g吸附及沉淀鐵離子。應用金屬解毒劑“五醋三胺”0.5~4g對兒童可引起嘔吐、休克甚至死亡。成人則可能引起肝損傷、肝功能衰竭等。3.長期大劑量服用鐵劑，鐵沉著在組織器官及皮膚，產(chǎn)生皮膚色素沉著，嚴重引起肝硬化、糖尿病及心力衰竭。應立即停止服用，進行一系列對癥處理。第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項1.服藥期間應多食用一些富含維生素C的水果、蔬菜或服用維生素C片劑，以促進鐵的吸收。忌食花生、核桃、葵花子、濃茶、咖啡等，以免破壞鐵劑的有效成分。2.鐵劑在胃腸道內(nèi)與硫化氫結(jié)合會使大便顏色變成黑色，易被誤以為上消化道出血而引起的黑便。患者應事先知道，避免不必要的驚慌。3.口服鐵劑易導致便秘，因鐵劑致腸蠕動減弱，故要求服用期間多飲水，多吃富含纖維素的食物，如青菜等，以保持大便通暢。4.補鐵劑適合飯后服用。因為食物能延長鐵劑在腸道內(nèi)的停留時間，可使鐵質(zhì)充分被人體吸收，而且還可減輕對胃腸的刺激。5.口服鐵劑不宜合用抗酸藥，如丙谷胺、西米替丁、雷尼替丁等，堿性藥物也不宜，如胃舒平、氨茶堿、氫氧化鋁等，否則會影響鐵質(zhì)吸收。另外，四環(huán)素、氯霉素、阿托品、維生素E、口服的避孕藥等均不宜與鐵劑合用。6.補鐵劑不宜放置過久。因硫酸亞鐵是二價鐵，放置過久，存貯不當，二價鐵可氧化成三價鐵而影響療效。第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2.嚴重胃腸道反應不能口服鐵劑者注射劑右旋糖酐鐵山梨醇鐵適應癥1.對妊娠后期重度缺鐵性貧血不良反應1.肌肉注射出現(xiàn)局部疼痛感，靜脈注射可發(fā)生靜脈炎2.過度服用可引起鐵劑中毒第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月二、巨幼紅細胞性貧血巨幼紅細胞性貧血又稱葉酸缺乏性貧血，主要由葉酸和（或）維生素B12的缺乏引起DNA合成障礙所致的貧血。外周血呈大細胞性貧血。其發(fā)病率國外報道為0.5%～2.6%，國內(nèi)報道為0.7%。第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）病因葉酸和維生素B12都是合成DNA過程中重要輔酶。缺乏可使DNA合成障礙，全身多種組織和細胞均可受累，以造血組織最為嚴重，特別是紅細胞系統(tǒng)。來源缺乏或吸收不良。偏食、慢性消化系統(tǒng)疾病或烹調(diào)方法不當。妊娠期需要量增加。正常成年婦女每天葉酸的需要量約50~100μg，孕婦每日需300~400μg。排泄增多。孕婦腎血漿流量增加，葉酸在腎內(nèi)廓清加速，腎小管再吸收減少，葉酸在尿液中排泄增多。第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月母體：周圍神經(jīng)炎癥狀：手足麻木，針刺、冰冷等異常感覺。（維生素B12缺乏有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）嚴重貧血時，貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等妊娠并發(fā)癥增多。葉酸缺乏可致胎兒神經(jīng)管缺陷等多種畸形。胎兒宮內(nèi)生長受限、死胎等發(fā)生率高。第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1.葉酸：治療各種原因造成的巨幼細胞性貧血?？诜?mg，1~2/次葉酸拮抗藥物有酒精、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、異煙肼、氨苯蝶啶等藥物可抑制二氫葉酸還原酶，是葉酸在體內(nèi)不能轉(zhuǎn)成四氫葉酸，阻止葉酸的利用。2.維生素B12維生素B12缺乏可同時伴有葉酸缺乏，如單用維生素B12，血象雖能改善，但可掩蓋葉酸缺乏的臨床表現(xiàn)，建議同時補充葉酸。成人每次肌注0.05-0.5mg，1/日偶見不良反應，甚至過敏性休克，應該立即停藥，用抗過敏藥物?？纱偈箰盒阅[瘤生長，惡性腫瘤患者禁用。維生素B12治療巨幼細胞貧血，起始的48小時宜查血鉀，以便及時發(fā)現(xiàn)嚴重低血鉀癥狀。第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月防治加強孕期營養(yǎng)指導，改變不良飲食習慣，多食新鮮蔬菜、水果、瓜豆類、肉類、動物肝臟及腎臟等食物。有高危因素的孕婦，應從妊娠3個月開始，每日口服葉酸0.5~1mg,連續(xù)服用8~12周。血紅蛋白＜60g/L時，可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細胞。分娩時避免產(chǎn)程延長，預防產(chǎn)后出血，預防感染。第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月三、妊娠合并再生障礙性貧血再生障礙性貧血，簡稱再障，是由多種原因引起骨髓造血干細胞增值與分化障礙，導致全血細胞（紅細胞、白細胞、血小板）減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。發(fā)病率為0.3‰-0.8‰。支持治療：少量，不間斷輸注新鮮血。第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)缺鐵性貧血是妊娠最常見的并發(fā)癥，診斷依賴于實驗室檢查，治療重在預防。妊娠合并葉酸缺乏性貧血的診斷依賴于實驗室檢查，治療重在預防。妊娠合并再障是妊娠期很少見的、非常險惡的并發(fā)癥。支持治療是妊娠期間再障的主要治療方法。妊娠合并貧血的患者，分娩方式的選擇依賴于產(chǎn)科指征。貧血患者產(chǎn)后應給予抗生素預防感染。第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會妊娠期高血壓疾病學組組織有關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外最新研究進展，參考加拿大、澳大利亞等國外最新的研究指南，并結(jié)合我國國情和臨床治療經(jīng)驗，經(jīng)反復討論修改，最終形成指南。本指南征詢循證醫(yī)學的理念，對有關(guān)治療方案作出證據(jù)評價，以進一步規(guī)范我國妊娠期高血壓疾病的臨床診治。妊娠期高血壓第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月定義

妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。為妊娠期特有的疾病，是孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一。癥狀：多發(fā)于妊娠20周以后，以水腫、高血壓、蛋白尿為主要特征，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟狀況高危因素第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月分類妊娠期高血壓子癇前期子癇

妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期

第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一分類（一）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復正常。尿蛋白（一）。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。妊娠期高血壓患者一旦出現(xiàn)蛋白尿即歸入子癇前期（二）子癇前期：輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。

子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機蛋白尿≥（++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷。第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1.地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應住院治療。2.休息：休息對妊高癥的治療很重要，使患者精神好，身體放松。取左側(cè)臥位，以減少子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫，也可減少對腎動脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮-胎盤血流量，增加腎血流量。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。3.飲食：保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，各種維生素及必需的微量元素（鈣、鐵、鎂等），除非嚴重水腫，不建議限制食鹽攝入，但不宜食用鹽腌制品。

一般治療第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月妊高癥的治療原則（1）鎮(zhèn)靜及解痙（2）降壓（3）選擇適當時機終止妊娠第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1.解痙治療硫酸鎂：鎂離子是細胞內(nèi)重要的陽離子，是磷酸鹽轉(zhuǎn)移酶和需要ATP參加的酶的輔基或激活劑。體內(nèi)的鎂約50%以難溶性形式存在骨中，5%以Mg2+存在細胞內(nèi)。不同給藥方式產(chǎn)生不同效應口服給藥產(chǎn)生導瀉和利膽作用熱敷可以消除水腫第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月注射給藥可產(chǎn)生如下作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用，與增加細胞外液Mg2+有關(guān)。2.抗驚作用：Mg2+與Ca2+性質(zhì)相似，可特異性地競爭Ca2+結(jié)合部位，抑制Ach釋放，降低Ach致運動終版去極化作用，降低骨骼肌的興奮性，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的傳遞過程，這一作用可以被Ca2+拮抗，主要用于緩解子癇和破傷風引起的驚厥。3.心血管系統(tǒng)：血鎂過高引起血管擴張，血壓下降。但一般不當做降壓藥使用。主要用于解痙。第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月用法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量25～30g。(2)預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應1.高鎂血癥：血漿鎂濃度超過2mmol/L，出現(xiàn)皮膚潮紅，口渴，血壓下降，倦怠乏力，反應遲鈍，腱反射消失，呼吸抑制，心率失常。鎂可以自由透過胎盤屏障，可以造成新生兒高鎂血癥，表現(xiàn)為肌張力低、吸吮力差、不活躍、哭聲不響亮，少數(shù)有呼吸抑制。2.少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫。3.極少數(shù)出現(xiàn)低鈣血癥4.連續(xù)使用可引起便秘，部分病人出現(xiàn)腸梗阻，停藥后好轉(zhuǎn)。5.快速注射可引起惡心、嘔吐、心慌、個別出現(xiàn)眼球震顫。第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1.本品注射后能迅速通過胎盤進入胎兒血流，使胎兒的血藥濃度與母親的相等，對胎兒及母親的作用相似，除非必要，產(chǎn)前2小時內(nèi)不得使用硫酸鎂。2.為防止大劑量使用硫酸鎂引起鎂中毒，①在重復用藥前如果膝腱反射明顯抑制不能再給藥；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。

3.硫酸鎂主要經(jīng)腎臟排泄，因此腎功能不全時酌情減量，老年人腎功能減退劑量酌情減少。

4.條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。5.下列藥物與硫酸鎂為配伍禁忌：硫酸多粘菌素、硫酸鏈霉素、葡萄糖酸鈣、鹽酸多巴酚丁胺、鹽酸普魯卡因、四環(huán)素、青霉素注意事項第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓治療1.拉貝洛爾——a、β腎上腺素能受體阻滯劑（I-A）2.硝苯地平3.尼莫地平二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑4.尼卡地平5.酚妥拉明——α腎上腺素能受體阻滯劑6.甲基多巴——中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑7.硝酸甘油——作用于氧化亞氮合酶8.硝普鈉——強效血管擴張劑禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)如卡托普利，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)如氯沙坦降壓。第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，副反應：心悸、頭痛，不推薦常規(guī)使用。酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整。硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿治療孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向。僅當患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。嚴重低蛋白血癥有腹水者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月孕周＜34周的子癇前期患者預計1周內(nèi)可能分娩的均應接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。促進肺成熟第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷分析患者37歲，女性，已婚，漢族，主因“停經(jīng)38+2周，發(fā)現(xiàn)血壓高1月”入院，病歷特點：孕期無藥物及不良環(huán)境接觸史，停經(jīng)4月余自感胎動至今，孕7月產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)大量腹水，未進一步診治。1月前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高150mmHg，尿蛋白陰性。幾天前于當?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血小板33*109/L，同時伴有嚴重低蛋白血癥，因血小板進行性減少，入院進一步診治。第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月本次入院情況：血