心理診斷技能訓(xùn)練參考案例

心理診斷技能訓(xùn)練參考案例

案例一【案例摘要】羅某，女，35歲，已婚，保育師。因緊張、煩躁、坐立不安、心悸、氣急、怕瘋、怕死10月余，于1987年10月入院。病人1980年結(jié)婚，婚后多年不孕，四處就醫(yī)。1987年元月做診斷刮宮，術(shù)中無(wú)明顯不適，但術(shù)后出現(xiàn)陰道流血。病人較恐慌，聽(tīng)同事說(shuō)有癌癥的可能，更加緊張，感心慌、氣促。2周后，經(jīng)處理出血停止，但病人仍恐怖患有不治之癥，又怕不能生育會(huì)被丈夫拋棄。訴失眠、煩躁、易激怒，對(duì)外界環(huán)境興趣降低，但尚能堅(jiān)持工作和操持家務(wù)。3個(gè)月后癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)作性極端煩躁、坐臥不寧、呼吸急促、胸悶、心悸、出汗、手腳麻木。自覺(jué)會(huì)發(fā)瘋、變傻，有瀕死感，每次發(fā)作持續(xù)半個(gè)小時(shí)至1小時(shí)不等，幾乎每天皆發(fā)作。發(fā)作間歇期仍有煩躁，擔(dān)心再發(fā)，但尚能控制自己。至5朋份，癥狀更加嚴(yán)重，已無(wú)明顯間歇期，整日處于惶恐不安之中，有明顯的自殺企圖，主要是因?yàn)椤疤y受了”，但同時(shí)又怕死。不愿去精神病院看病，愛(ài)人只好請(qǐng)醫(yī)師至家中，病人抓住醫(yī)師不放，反復(fù)敘述自己的病痛。經(jīng)常無(wú)故找愛(ài)人吵鬧，將自己的不適歸咎于愛(ài)人不關(guān)心、不理解她。徹夜不眠，也不讓愛(ài)人安睡，對(duì)愛(ài)人十分苛刻，要求他百依百順，否則就大吵大鬧。怕聽(tīng)收音機(jī)，怕看電視，怕人打擾，但周圍無(wú)人又感到十分孤單?？吹诫x婚或喪偶的女性觸景生情，心中出現(xiàn)“一陣陣絞痛”。整日愁眉苦臉，喋喋不休，叫喊“不得了”。嚴(yán)重時(shí)撕頭發(fā)，捶胸頓足，兩手不住在腹部揉搓，致使上腹部皮膚發(fā)紅、腫脹，有時(shí)甚至在地上打滾。至此，已完全喪失工作和操持家務(wù)的能力，生活難以自理。8月份去聲某市精神病院就診，當(dāng)時(shí)診斷不詳，給予多慮平、奮乃靜、安定等藥，10日后癥狀明顯改善，且恢復(fù)工作。9月份，因小事與一喪偶女同事交談，激發(fā)焦慮情緒，次日癥狀復(fù)發(fā)，表現(xiàn)同前，再用多慮平(最高劑量275mg/d)等治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等副作用。病中食欲增加，特別愛(ài)吃零食，甚至可以邊哭邊吃。既往素健，無(wú)明顯軀體和精神疾病史。病前性格急躁，易激惹、好強(qiáng)固執(zhí)、好攻擊、心胸狹窄、多疑多慮、做事猶豫不決。否認(rèn)家系中有精神疾患和遺傳性疾病史。體格檢查:體溫36.5°C，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓16.0/10.7kPa(120/80mmHg)，雙側(cè)甲狀腺不腫大，心律齊、無(wú)雜音，肺聽(tīng)診正常，上腹部皮膚表皮脫落，局部紅腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。精神檢查：意識(shí)清，儀表整，接觸合作，焦慮、恐慌貌，兩眉緊鎖，不能保持安靜，動(dòng)作多，搓手頓足、來(lái)回走動(dòng)。在交談中，時(shí)時(shí)抓住醫(yī)師的手，喋喋不休敘述自己的痛苦，聲淚俱下，呻吟不止，反復(fù)講“不得了”，“快救我”，語(yǔ)言羅嗦重復(fù)，認(rèn)為“辛辛苦苦建立起來(lái)的家庭會(huì)被別人奪走”，否認(rèn)有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽誤了時(shí)間。自知力充分，求治心切。實(shí)驗(yàn)檢查：三大常規(guī)及肝功能正常，血清T3、T4測(cè)定正常，血糖正常，心電圖正常。MMPI:LKFHsDHyPdMfPa100Pt76SC89Ma65Si^100洛夏測(cè)驗(yàn)：聯(lián)想靈活性降低、情緒波動(dòng)，內(nèi)控力差、思維松散。入院后給予口服阿普唑侖、多慮平和心得安治療。阿普唑侖為0.8-2.4mg/d，心得安為30-120mg/d，癥狀明顯減輕，2周后停阿普唑化，用多慮平150mg/d，心得安為90mg/d口服并配合心治療1月余，期間病人癥狀波動(dòng)，效果不佳，后停多慮平換用丙咪嗪(25-150mg/d)治療，2周后病情逐漸控制，僅偶爾出現(xiàn)短時(shí)間輕度煩躁、心悸。【案例討論】本例表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：亞急性起病，病前有明確的精神刺激，病人對(duì)這些刺激反應(yīng)較為強(qiáng)烈。有多種焦慮癥狀表現(xiàn)：心理癥狀：煩躁不安，易激惹，神經(jīng)過(guò)敏，懸念，過(guò)分擔(dān)心，緊張，認(rèn)為自己會(huì)瘋、會(huì)死。運(yùn)動(dòng)緊張：坐臥不寧，手胸頓足，撕頭發(fā)，甚至在地上打滾。交感神經(jīng)興奮癥狀：胸悶，氣急，心悸，頭昏，手腳麻木、出汗。抑郁癥狀：哭泣，認(rèn)為自己沒(méi)有希望了，會(huì)頑強(qiáng)，欲自殺等。無(wú)明顯精神病性癥狀。無(wú)明顯器質(zhì)性原因。病程特點(diǎn)：焦慮癥狀主要為持續(xù)性的，中間出現(xiàn)一段時(shí)間的急性焦慮發(fā)作。根據(jù)以上癥狀分析，病人的主要臨床表現(xiàn)為非器質(zhì)性焦慮。病人在病中無(wú)明顯強(qiáng)迫癥狀，故不考慮強(qiáng)迫癥的診斷。在疾病的極期出現(xiàn)“怕死”的感受，堅(jiān)持認(rèn)為自己會(huì)死，這是不是恐怖癥呢？恐怖癥中的害怕是有某種確切對(duì)象的，是在并無(wú)危險(xiǎn)的情境下發(fā)生的，常有回避行為，而本病人人的怕死不是境遇性的，是繼發(fā)于焦慮的認(rèn)知改變，不能診斷為恐怖癥。診斷精神創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的先決條件是病人曾經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)懲的、威脅性和災(zāi)難性的生活事件(如自然或人為的災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重意外事故、被強(qiáng)奸等)幾乎可使所有的人出現(xiàn)強(qiáng)烈的痛苦體驗(yàn)，癥狀中重現(xiàn)、回憶創(chuàng)傷情景。本例病因與癥狀均不符合精神創(chuàng)作后應(yīng)激障礙的診斷。驚恐障礙的基本特征為反復(fù)突然發(fā)作的嚴(yán)重焦慮，達(dá)到驚恐的程度，發(fā)作不局限于特殊的情境之下，發(fā)作難以預(yù)料，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，數(shù)十分鐘自行消失，臨床表現(xiàn)因人而異，典型的為多種癥狀短時(shí)間內(nèi)相繼涌現(xiàn)，如心悸、胸痛、窒息感、出汗、眩暈、麻木或刺痛感、顫抖、瀕死感等。每月或每周有數(shù)次發(fā)作，而發(fā)作間歇期可以正常生活，癥狀甚少。廣泛焦慮障礙的基本特征為廣泛性和持續(xù)性焦慮，主要臨床表現(xiàn)為：病人終日神經(jīng)過(guò)敏2過(guò)分擔(dān)心、常有顫抖、肌肉緊張、出汗、頭昏、心悸、煩惱和不祥的預(yù)感。我國(guó)CCMD—H—R關(guān)于廣泛性焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以持續(xù)的焦慮癥狀為原發(fā)的和主要的臨床相。焦慮癥狀的表現(xiàn)符合下述兩項(xiàng)：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；伴值物神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。排除強(qiáng)迫癥、恐怖癥、疑病癥等。本例病人符合焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有驚恐發(fā)作。在過(guò)去急性焦慮癥(驚恐障礙)和慢性焦慮癥(廣泛焦慮障礙)并未做嚴(yán)格的區(qū)分，被認(rèn)為是一個(gè)疾病的不同表現(xiàn)，核心仍然是焦慮。在臨床上，兩者交叉混合存在的情況并不少見(jiàn)，而且在病因和癥狀學(xué)上有著共同特征。驚恐障礙病人在發(fā)作間期可有不同程度的神經(jīng)過(guò)敏、憂慮等癥狀，如果這些癥狀是由于害怕再次發(fā)作所致，就不應(yīng)附加廣泛焦慮障礙的診斷。焦慮普遍存在于許多精神障礙之中，因此，醫(yī)師面臨一個(gè)訴述焦慮的病人，必須道德考慮以下兩點(diǎn)：焦慮癥狀是否與軀體疾病有關(guān)；焦慮是否為其他精神障礙的癥狀。表現(xiàn)為急慢性焦慮癥狀的軀體疾病涉及到許多系統(tǒng)，如心血管系統(tǒng)（心絞痛、二尖瓣脫垂綜合征）、呼吸系統(tǒng)（急性哮喘發(fā)作、反復(fù)性肺梗死等）、內(nèi)分泌系統(tǒng)（甲亢、低血糖、Cushing氏綜合征等）、神經(jīng)系統(tǒng)（癲癇、腦器質(zhì)精神障礙的早期等），由于這些原因，DSM—IV增設(shè)了器質(zhì)性焦慮綜合征這一亞型，以提醒臨床醫(yī)師注意，必須在排隊(duì)上述疾病的基礎(chǔ)上方能診斷為焦慮障礙，從本例病人的病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中，我們未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性因素的作用。神經(jīng)衰弱（在ICD—10中又稱慢性疲勞綜合征）的主要癥狀為易疲勞，易興奮，表現(xiàn)為在用腦后疲管道不堪，注意力不集中，思維能力降低和（或）在活動(dòng)后感筋疲力盡、肌肉酸痛，可伴有焦慮、抑郁癥狀，但焦慮、抑郁的嚴(yán)重性及持續(xù)時(shí)間皆不足以達(dá)到符合焦慮、抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的程度。驚恐障礙和癔癥均為發(fā)作性疾病，突然起病、突然好轉(zhuǎn)，且癥狀有某些相似之處。仔細(xì)觀察可見(jiàn)驚恐障礙病人的皮層覺(jué)醒度增加，所表現(xiàn)是交感活動(dòng)亢進(jìn)的癥狀，如呼吸困難、胸悶、心跳加快、四肢發(fā)冷、顫抖等表現(xiàn)，覺(jué)見(jiàn)的主觀體驗(yàn)為頭昏暈眩、手腳麻木、瀕死感或怕自己發(fā)瘋、控制不了自己等。而癔癥病人的皮層覺(jué)醒度降低，一般為副交感亢進(jìn)癥狀，常表現(xiàn)為昏倒伴不規(guī)則的抽搐、憋氣或情感爆發(fā)，哭笑失控，具有戲劇性、夸張性和暗示性的特點(diǎn)，病前多有精神刺激，常有癔癥個(gè)性特征。【本例診斷】40.10驚恐障礙40.11廣泛性焦慮（焦慮性神經(jīng)癥）（郝偉）案例二【案例摘要】陳某，女，23歲，未婚，中專文化。因與人交往時(shí)緊張、局促不安三年，羞見(jiàn)生人、回避社交一年求治。病人姊妹二個(gè)，排行老大。幼時(shí)家境不寬裕。父親平日寡言，性格暴躁，動(dòng)輒訓(xùn)斥。母親懦弱厚道，逆來(lái)順受。妹妹活潑好動(dòng)，常受父親打罵。病人童年身心發(fā)育無(wú)異，懂事甚早，自訴入學(xué)前便頗知幾分人情。文靜、樸實(shí)，舉止謹(jǐn)慎，懂禮貌、善自制，學(xué)習(xí)刻苦，成績(jī)優(yōu)良，常常因?yàn)槟炒慰荚囄吹玫谝幻?，或某次表?yè)P(yáng)沒(méi)有自己，而怨別人或自責(zé)。19歲時(shí)進(jìn)入某專科學(xué)院在花枝招展的女同學(xué)們面前頗感壓抑，立志發(fā)憤讀書，以示不隨波逐流，但成績(jī)平平，故時(shí)而氣餒，悲觀，時(shí)而憤憤不平，甚有嫉妒之意，然而在公開(kāi)場(chǎng)合卻又顯得不以為然，落落大方。常暗中注意同學(xué)們對(duì)自己的態(tài)度，如言語(yǔ)中有無(wú)含沙射影？眼神中有無(wú)蔑視怠慢？某日上課，發(fā)現(xiàn)新來(lái)的青年男教師似乎老是注意自己，頗難為情，課后照鏡子觀察，并未發(fā)現(xiàn)像貌裝束有何刺眼之處，不禁浮想聯(lián)翩，心慌臉紅。迎面相逢，教師若無(wú)其事，病人卻面紅耳赤，心慌氣促。此后只要遇上該老師便言行失措。久之，似覺(jué)同學(xué)們也洞察其心中隱秘，于是與同學(xué)們相處也不自然了。畢業(yè)后，父母告誡病人“聽(tīng)領(lǐng)導(dǎo)的話，守規(guī)矩，不要讓人講閑話”，等等，病人奉為信條，努力工作，上班時(shí)從不參與同事們的清談，有時(shí)同事主動(dòng)與其交談，也因不敢正視對(duì)方而假裝做其他事，或托詞走開(kāi)。其辦公桌面壁而放，背對(duì)同事，上、下班故意加速或放慢速度，避免與人同行。自知如此做實(shí)無(wú)必要，甚至?xí)馑朔亲h，但又不敢與人相處，常因此陷入矛盾之中。后經(jīng)人介紹結(jié)識(shí)一男友，才貌均頗中意，兩人雖同在一市，卻多是鴻雁往來(lái)。雖向往能像別的年輕人一樣相互依偎在花前月下，挽手出入于劇院、商場(chǎng)，但每次下定決心，馬上心慌、臉紅，以致勇氣全消，偶應(yīng)邀赴約，也總是故意姍姍來(lái)遲。一次男方父親壽辰，特邀病人赴宴，病人無(wú)詞推托，幾天前便開(kāi)始忐忑不安，惶惶不可終日。赴宴那天，硬著頭皮來(lái)到男方家中，未見(jiàn)公婆就心慌氣促，四肢發(fā)顫，待到與公婆見(jiàn)面時(shí)，頓覺(jué)頭昏目眩，滿身大汗，語(yǔ)無(wú)倫次。眾人誤以為病中暑，急送醫(yī)院就診。此后，幾乎羞見(jiàn)一切外人，甚至與家人共餐也有些不自然。為避免這種窘境，常托詞休病在家，以免交往。體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。精神狀況檢查未發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀。明顯焦慮，自訴“得了一種怪病，怕見(jiàn)人的病”。深知這種害怕毫無(wú)必要，稱“沒(méi)有見(jiàn)不得人的事”，但事到臨頭又緊張不已。病人對(duì)此百思不解，因而苦惱、不安，迫切求治?！景咐懻摗繋缀鯖](méi)有人不曾有過(guò)恐懼的體驗(yàn)。美國(guó)的G.StanleyHall曾調(diào)查過(guò)1701人，這些人自己報(bào)告的恐懼對(duì)象共有6456個(gè)，最令人恐懼的是電閃雷鳴，其次為爬行動(dòng)物，以下依次有：?jiǎn)为?dú)與陌生人相處、黑暗、火、死亡、牲畜、疾病、昆蟲(chóng)……由此可見(jiàn)，在人類中，恐懼是一種普遍存在的情緒?？謶质且环N痛苦的體驗(yàn)，但并不完全是消極的。它跟人類的痛苦一樣具有自我保護(hù)、自我防衛(wèi)的作用。人們恐懼黑暗，并非完全是鬼怪觀念的作用。在黑暗中，獲取周圍信息主要方式一一視覺(jué)功能失去了作用，自我保護(hù)能力削弱，恐懼便是一種自然的代償方式?？謶质箼C(jī)體處于高度警覺(jué)狀態(tài)，以應(yīng)不測(cè)。因此，恐懼屬于一種正常情緒。本例病人的癥狀以恐怖為主要臨床相，恐怖的對(duì)象主要為人際接觸和社交場(chǎng)合恐懼發(fā)作時(shí)伴心慌、面紅、氣促，甚至顫抖、大汗、頭昏目眩等植物神經(jīng)癥狀，并有回避行為。病人知道恐懼過(guò)分，不必要，但無(wú)法控制。病人在與科室同事交往時(shí)，在與男朋友約會(huì)時(shí)，在會(huì)見(jiàn)未來(lái)的公婆時(shí)，都深深地陷入痛苦與矛盾之中，即理智上的正確認(rèn)知和實(shí)際上難于控制的不適當(dāng)情緒反應(yīng)，這便是恐怖癥的共同特點(diǎn)。根據(jù)病人恐怖對(duì)象的不同，有許許多多專有的恐怖癥命名，但一般可歸納為以下幾類：廣場(chǎng)恐怖、社交恐怖和單純恐怖。社交恐怖是在面對(duì)面的社交處境下產(chǎn)生恐怖為特征的，不敢與對(duì)方視線相遇或害怕自己臉紅，表情不自然，通常應(yīng)注意與之鑒別的是焦慮性神經(jīng)癥。焦慮癥，尤其是驚恐發(fā)作的病人也可有緊張，恐懼的情緒體驗(yàn)和一系列植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，幾乎在任何情況下均可發(fā)生。而恐怖癥的發(fā)作卻是針對(duì)著某一具體特定的對(duì)象的。一旦離開(kāi)具體恐怖的對(duì)象，癥狀也消失了?？植腊Y的病因病理并不十分清楚。復(fù)習(xí)本例病人的病史，提示個(gè)體的素質(zhì)因素在發(fā)病中可能有某種作用。病前謹(jǐn)慎小心、膽小羞怯、內(nèi)向多思等個(gè)性特點(diǎn)為發(fā)病提供了一定條件。作者調(diào)查過(guò)33例社交恐怖癥病人的個(gè)性特征，個(gè)性內(nèi)傾和情緒不穩(wěn)者25人，占78%。有人還調(diào)查過(guò)50對(duì)同孵雙生子和49對(duì)異卵雙生子，發(fā)現(xiàn)恐怖癥的同病率前者較后者為多，提示有遺傳素質(zhì)的傾向。條件反射學(xué)說(shuō)則認(rèn)為，同一個(gè)中性刺激如果與某種恐怖性情景結(jié)合，一旦形成了條件反射，這一中性刺激便成了恐懼的對(duì)象，盡管病人知道此物無(wú)須害怕，但形成條件反射的結(jié)果，恐怖情緒自然出現(xiàn)。社交恐怖癥的治療首推行為療法。其中系統(tǒng)脫敏療效最為肯定，美中不足的是程序煩瑣、療程太長(zhǎng)。國(guó)外有人報(bào)道認(rèn)為沖擊療法見(jiàn)效更快。作者采用前瞻性對(duì)照研究的方法，運(yùn)用系統(tǒng)脫敏療法效果近似，治愈率分別為33%和26%。系統(tǒng)脫敏療法秩序漸進(jìn)，且輔以肌肉松弛技術(shù)，使病人有更多的主觀動(dòng)機(jī)參與；而沖擊療法忽視病人的心理隨能力，痛苦大、實(shí)施難，可能欲速則不達(dá)。運(yùn)用心理分析方法幫助和引導(dǎo)病人回憶過(guò)去，找出與生活事件相聯(lián)系的心理沖突，一旦病人相信他的恐怖來(lái)源于心理沖突的轉(zhuǎn)移和象征化（不管用什么學(xué)說(shuō)去解釋），恐懼便會(huì)減輕或消失。藥物治療減輕一些癥狀，安定與心得安配伍或丙咪嗪與心得安并用均可能有所裨益?！颈纠\斷】40.01恐怖性神經(jīng)癥（社交恐怖癥）（張亞林）案例三【案例摘要】張某，男，19歲，漢族，高中文化，在校學(xué)生。因做事反復(fù)思考，猶豫不決，自知不必想的事仍反復(fù)想，不該做的事想去做，因而痛苦緊張已3年求診。病人家居農(nóng)村，兄妹4人，排行老大，在鄉(xiāng)下念完小學(xué)、初中。從小較為懂事守規(guī)矩，成績(jī)優(yōu)良，一直當(dāng)學(xué)生干部。15歲開(kāi)始遺精，由偶然漸至頻繁，多達(dá)每日數(shù)次，有時(shí)手淫。病人不敢聲張，暗中自責(zé)。16歲時(shí)考入高中，學(xué)習(xí)勤奮，因?qū)W習(xí)日漸緊張，對(duì)兼任學(xué)生干部社會(huì)活動(dòng)多，影響學(xué)習(xí)有顧慮，老師提出優(yōu)秀學(xué)生干部考大學(xué)時(shí)可降低一檔（4分）錄取分?jǐn)?shù)線，病人常為此十分矛盾，既怕耽誤前程，又怕磁場(chǎng)負(fù)教師，冥思苦想，難以決斷，輾轉(zhuǎn)不眠，通宵達(dá)旦。每每晚上下定決心，但次日起床后又動(dòng)搖了，無(wú)休無(wú)止，腦袋發(fā)脹，心情煩躁，全身倦怠，學(xué)業(yè)成績(jī)下降。自感問(wèn)題嚴(yán)重于是強(qiáng)迫自己學(xué)習(xí)，規(guī)定每日晨4點(diǎn)起床，夜12夜就寢。但常手捧書本，思想?yún)s云游四方。自稱“該記的記不住，該忘的忘不了'。做事更加小心與緩慢。吐痰時(shí)瞻前顧后，以防濺臟他人。提水時(shí)小心翼翼，偶爾給別人鞋上油了幾滴水，也于心不安，非要替別人擦干凈。某日去郵局領(lǐng)取匯款15元，柜臺(tái)上放著3張5元，一目了然，病人接過(guò)后便放進(jìn)衣裳袋。一出郵局，覺(jué)此舉過(guò)于疏忽，將錢掏出再數(shù)。又一轉(zhuǎn)念，是否衣裳袋里原本一張5元鈔票呢？久久不安，苦思不解，又自嘆何必如此認(rèn)真。關(guān)燈鎖門均需幾次驗(yàn)證是否有誤；書桌衣箱要清理再三，以防失落物件，自感多余，但非如此心不得安。做事效率漸低。雖想笨鳥(niǎo)先飛，仍欲速不達(dá)。一次去水井擔(dān)水，借用一婦人的水桶，用完客氣地說(shuō)了聲“麻煩您了”，然后挑水回家。途中突然想到應(yīng)該說(shuō)“謝謝您”，不應(yīng)說(shuō)“麻煩您”，便回頭去找那婦人更正。剛走幾步，又想到區(qū)區(qū)小事，如此認(rèn)真豈不荒唐？又強(qiáng)迫自己掉頭挑水回家。但此事一直耿耿于懷，久久不能忘卻。病人奇怪自己為何如此纏綿，錄當(dāng)時(shí)日記三則：“1984年5月16日，今天上體育課時(shí)，不小心踩了一塊曬在操場(chǎng)上的水呢預(yù)制板，碰壞一角（長(zhǎng)約10cm，寬約18cm，厚約4cm，面積大約是整塊的1/40），這完全是因?yàn)槲也恍⌒模皇怯幸獾?，打?tīng)了一個(gè)中午，還未找到主人是誰(shuí)……”“1984年6月29日，臨近考試，學(xué)習(xí)緊張，但有些事仍放心不下：……水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已經(jīng)被抬走了，以后更難找到它的主人了，不向他說(shuō)聲'對(duì)不起’，我心里總不能平靜。盡是些不足掛齒瑣事，弄得我心神不安。何必想這些呢？又沒(méi)人找上門來(lái)，真是自討苦吃……”“1984年7月5日，……最好在校門口貼張紙條，打聽(tīng)一下誰(shuí)曾在我校操場(chǎng)上做過(guò)水泥板，并被踩壞過(guò)一只小小的角……”與人交談時(shí)，側(cè)耳聆聽(tīng)，生怕漏聽(tīng)了重要內(nèi)容。偶有含糊不清之處，更盤根問(wèn)底，事后反復(fù)分析，確信無(wú)遺漏才放心。1985年，該校校長(zhǎng)工因病逝世，病人幾次去醫(yī)院打聽(tīng)醫(yī)師搶救時(shí)是否按壓過(guò)死者鼻孔下面的人中穴，據(jù)說(shuō)那樣做可以起死回生。病人知道醫(yī)師比自己精通醫(yī)道，又是自己多慮了，故不敢啟齒。在向遺體告別時(shí)，病人想上前按壓死者的人中。但又擔(dān)心做出如此荒唐的舉動(dòng)招人責(zé)備，只好將雙手插在褲袋里，倉(cāng)惶而過(guò)。蓋棺入葬后，后悔之意頓然上升，多次在墳前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中。自稱在理智的控制下，才未具體行動(dòng)。在矛盾沖突之中，痛苦不堪。后來(lái)，病人自覺(jué)病情發(fā)展了，有時(shí)明知是壞事，也想去做，常常擔(dān)心自己會(huì)做出違法亂紀(jì)的事情來(lái)，毀了前程。譬如女同學(xué)與自己談話時(shí)，就想擁抱或親吻，又生怕自己真的會(huì)這樣做，自己在心里罵自己是“流氓”。病人主動(dòng)來(lái)精神科就醫(yī)并送上長(zhǎng)達(dá)40多頁(yè)的病情記錄，痛苦、追悔、無(wú)可奈何之情，溢于字里行間。要求醫(yī)師給予幫助，叮囑醫(yī)師予以保密。病人情感反應(yīng)適度，略顯焦慮，言語(yǔ)累贅，但無(wú)其他思維障礙。體查亦無(wú)特殊異常?！景咐懻摗勘纠硬∪说陌Y狀豐富，涉及到記憶、思維、情緒、贛行為等很多心理活動(dòng)過(guò)程。盡管癥狀表現(xiàn)形形色色，但其共同的特征是“自我強(qiáng)迫”。自我強(qiáng)迫是一種意識(shí)現(xiàn)象。當(dāng)一個(gè)人感到他的某種觀念意圖或行為既來(lái)源于自我，同時(shí)又感到不能進(jìn)行有意識(shí)的控制，反復(fù)涌現(xiàn)，無(wú)法擺脫，主觀意識(shí)受其強(qiáng)迫，自作瞬息萬(wàn)變受，稱為自我強(qiáng)迫。Lewis認(rèn)為強(qiáng)迫癥的病態(tài)不在于強(qiáng)迫本身，而在于病人意識(shí)到必須對(duì)它加以抵制卻又無(wú)能為力，因而伴有一種十分緊張不安的痛苦體驗(yàn)。強(qiáng)迫癥狀中常見(jiàn)的有：①?gòu)?qiáng)迫觀念，包括強(qiáng)迫回憶，強(qiáng)迫表象，強(qiáng)迫懷疑等，如本例常回憶一些無(wú)意義的瑣事，如懷疑從郵局取的錢是否對(duì)數(shù)。②強(qiáng)迫贛或強(qiáng)迫沖動(dòng)表現(xiàn)為經(jīng)常感到有某種與現(xiàn)實(shí)社會(huì)不容或危及生命的行為的沖動(dòng)感或內(nèi)在驅(qū)力，病人為此甚感痛苦，如本例病人想掘墳掀棺按壓死者人中，想擁抱女同學(xué)等等即是。③強(qiáng)迫動(dòng)作一般是屈從于強(qiáng)迫觀念的重復(fù)動(dòng)作或?qū)箯?qiáng)迫意向的儀式性動(dòng)作。如本例反復(fù)檢查門鎖，反復(fù)清理物件即是。強(qiáng)迫性神癥的確切發(fā)病原因不甚清楚，但與精神因素有一定關(guān)系。本例病人的心因可能包括：①對(duì)遺精的不正確認(rèn)識(shí)；②高考帶來(lái)的緊張和擔(dān)憂。一般而言，強(qiáng)迫癥與特定的個(gè)性素質(zhì)似乎關(guān)系更為密切。本例病人自幼小心謹(jǐn)慎，循規(guī)蹈矩，窮思竭慮，這是強(qiáng)迫性人格的特征。典型的強(qiáng)迫人格有如下特點(diǎn)：①思慮甚多，猶豫不決，理智勝過(guò)情感，邏輯勝過(guò)直覺(jué)。②一絲不茍，吹毛求疵，過(guò)于嚴(yán)肅認(rèn)真，重視細(xì)節(jié)，忽視全局。③刻板固執(zhí)，墨守成規(guī)，不善隨機(jī)應(yīng)變，缺乏卓越險(xiǎn)精神。④怨天尤人，也招人怨恨，緊張、焦慮、悔恨情緒多，輕松與愉快情緒少，缺少幽默感，對(duì)人對(duì)己都深感不滿。當(dāng)然，完全符合這種人格特點(diǎn)的人并不多。同時(shí)，即使具有這種典型的強(qiáng)迫人格也不是必然發(fā)生強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。不過(guò)具有這種性格的人一旦發(fā)生神經(jīng)癥，常表現(xiàn)有強(qiáng)迫性癥狀。有人統(tǒng)計(jì)，在強(qiáng)迫癥病人中約有70%的人病前具有強(qiáng)迫性人格。人格素質(zhì)與強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的這種關(guān)系反映了本病可能有某種遺傳學(xué)基礎(chǔ)。發(fā)現(xiàn)某人具有強(qiáng)迫癥狀，是否即可作出強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的診斷呢？答案是否的。我國(guó)新近制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，除了有典型的強(qiáng)迫癥狀以外，還必須符合“嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)”，即病人為此感到十分痛苦，或癥狀明顯妨礙了他的社會(huì)功能。沒(méi)有這一條標(biāo)準(zhǔn)。診斷便會(huì)擴(kuò)大到正常人。幾乎每個(gè)人特別在童年都間出現(xiàn)過(guò)某種強(qiáng)迫性癥狀，但只要不成為他人的精神負(fù)擔(dān)，不妨礙他們的正常工作生活，便不予診斷。符合嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫性癥狀，是否都可以診斷為強(qiáng)迫性神經(jīng)癥呢？也不盡然。診斷標(biāo)準(zhǔn)的最后一條規(guī)定，應(yīng)排除器質(zhì)性原因所致類似強(qiáng)迫癥現(xiàn)象及精神分裂癥或抑郁癥的強(qiáng)迫狀態(tài)。大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，明顯的器質(zhì)性原因如腦炎、腦外傷、中毒、腦動(dòng)脈硬化、老年性退變、腫瘤等，可以產(chǎn)生一些強(qiáng)迫癥狀或稱類強(qiáng)迫現(xiàn)象。研究強(qiáng)迫性神經(jīng)癥與精神分裂癥的關(guān)系有兩種途徑：①追蹤具有強(qiáng)迫癥狀者，其中有多少后來(lái)發(fā)展為精神分裂癥；②復(fù)習(xí)精神分裂癥的病史，觀察其中多少曾有過(guò)強(qiáng)迫癥狀。Bleuler和Mayer-Gross提出強(qiáng)迫癥可以是精神分裂癥的一種變異形式或先驅(qū)形式，如其家庭中有精神分裂癥者尤為如此。Mullar追蹤57例強(qiáng)迫性神經(jīng)癥達(dá)25年之久，發(fā)現(xiàn)其中9例發(fā)展為精神分裂癥，占16%。而Pollitt追蹤115例強(qiáng)迫性神經(jīng)癥僅發(fā)現(xiàn)1例發(fā)展為精神分裂癥。另一方面，Jahrreiss研究過(guò)1000例精神分裂癥，發(fā)現(xiàn)11例曾有強(qiáng)迫癥狀，占1.1%；Rosen研究了848例精神分裂癥，發(fā)現(xiàn)30例曾有過(guò)強(qiáng)迫癥狀，占3.5%。全部強(qiáng)迫癥狀均出現(xiàn)在精神分裂癥顯病之前或與精神分裂癥同時(shí)出現(xiàn)，無(wú)一例出現(xiàn)在其后。以上資料給我們一個(gè)印象：有一小部分強(qiáng)迫性神經(jīng)癥病人最終發(fā)展成為精神分裂癥。抑郁癥病人可表現(xiàn)出強(qiáng)迫癥狀，而強(qiáng)迫性神經(jīng)癥亦可能有抑郁情緒。兩者并存現(xiàn)象比較普遍。有人認(rèn)為鑒別不難，哪種癥狀出現(xiàn)時(shí)間為先發(fā)，哪種癥狀嚴(yán)重程度占主導(dǎo)，便優(yōu)先作出該種疾病的診斷。但我們?cè)趯?shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，在病人漫長(zhǎng)的病史中，兩類癥狀常主次交替，互相影響，病人自己也分不清先后主次。ICD—10建議，在真相莫辨時(shí)，最好認(rèn)定抑郁為原發(fā)。此論未必十分合，好在兩者的藥物治療并不矛盾?！颈纠\斷】40.2強(qiáng)迫性神經(jīng)癥（張亞林）案例四【案例摘要】張某，男性，35歲，已婚，中專文化，某縣小學(xué)教師。因失眠、精神差、易疲勞近4年而就診于某院神經(jīng)癥?？崎T診。病人自訴4年前所在學(xué)校大抓教學(xué)質(zhì)量，工作任務(wù)加重，覺(jué)壓力很大。3個(gè)月后開(kāi)始失眠，表現(xiàn)為入睡困難，伴多夢(mèng)易醒。躺下后輾轉(zhuǎn)反側(cè)，往往要二三個(gè)小時(shí)后才能入睡。睡后極易驚醒，輕微的響聲都可使其醒來(lái)，睡中夢(mèng)境頻頻，內(nèi)容多與日間工作有關(guān)。白天病人則感到昏昏欲睡，精力極差，易感疲勞，連上4樓也感到吃力。工作能力受到嚴(yán)重影響，有時(shí)甚至不能堅(jiān)持上完一節(jié)課，病人自感只有躺在床上才略覺(jué)舒服些。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)科、神經(jīng)科就診，多項(xiàng)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)任何軀體疾病，多次被診斷為“神經(jīng)官能癥”、“神經(jīng)衰弱”、“陰虛”（中醫(yī)診斷）等癥。曾服用許多中西藥物治療（具體不詳），療效甚微。近半年來(lái)病人到某省屬師范學(xué)校校長(zhǎng)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，更感難以勝任，上課時(shí)注意力不能集中，有時(shí)一堂課下來(lái)。竟不明上課所講的主要內(nèi)容。自感記憶力和學(xué)習(xí)效率下降，一看書便心煩意亂，對(duì)所讀內(nèi)容印象不深，記憶力下降到有時(shí)連非常熟悉的同學(xué)的名字也叫不出。近3個(gè)月來(lái)開(kāi)始頭昏、頭痛，伴眼花，但無(wú)惡心、嘔吐。情緒急躁、不快，并常因小事嘆息不已，遇高興事可暫時(shí)有所好轉(zhuǎn)。起病后食欲尚可，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。既往體健，否認(rèn)慢性軀體疾病或傳染病史，否認(rèn)各種精神疾病史，亦無(wú)顱腦外傷、顱內(nèi)感染或高熱昏迷史。出身于職師家庭，童年時(shí)父母教育較為嚴(yán)格，在校學(xué)習(xí)成績(jī)及在單位工作能力均屬中等。病前性格以多疑、敏感、不果斷、易急躁、自信心不足及情緒不穩(wěn)定較為突出家庭中除其父親有長(zhǎng)期失眠病史外，否認(rèn)兩系三代成師有精神病史或遺傳性軀體疾病史。體格檢查：未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。精神狀況檢查：接觸良好，檢查合作，外貌顯萎靡。自覺(jué)非常敏感，對(duì)稍強(qiáng)的光線或一般噪聲即不能忍受。無(wú)幻覺(jué)、視物變形等感知覺(jué)障礙。表述清楚，未發(fā)現(xiàn)思維邏輯障礙，語(yǔ)速正常未發(fā)現(xiàn)妄想。情緒較低沉，認(rèn)為自己的疾病非常頑固，難以治愈因而甚為著急，但未發(fā)現(xiàn)浮游性焦慮癥狀。病人認(rèn)為，只要治好現(xiàn)患疾病，自己將會(huì)有較好的前途。無(wú)明顯悲觀厭世情緒。治好現(xiàn)患疾病，自己將會(huì)有較好的前途。無(wú)明顯悲觀厭世情緒。檢查過(guò)程中病人注意力能集中，近期與遠(yuǎn)期記憶正常。自知力存在，主動(dòng)訴述病情，求治心切。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常?！景咐懻摗?980年，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)出版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第三版（DSM-III），在其精神疾病的分類中取消了“神經(jīng)衰弱”這一診斷名稱，對(duì)我國(guó)精神病學(xué)界產(chǎn)生了很大的沖擊。在此之前，我國(guó)神經(jīng)衰弱的診斷一般占精神科門診神經(jīng)癥診斷的50%左右。一些精神病學(xué)家對(duì)此進(jìn)行了反思，認(rèn)為國(guó)內(nèi)過(guò)去確實(shí)診斷神經(jīng)衰弱過(guò)多、過(guò)濫，個(gè)別精神病學(xué)家甚至主張引進(jìn)DSM-m的分類方法，逐步減少甚至取消神經(jīng)衰弱的診斷。但是，仍有相當(dāng)多的精神病學(xué)家認(rèn)為，雖然過(guò)去曾過(guò)多地診斷“神經(jīng)衰弱”，但作為一個(gè)疾病實(shí)體的神經(jīng)衰弱在中國(guó)甚至在整個(gè)世界都并未消失，仍然具有特異性的內(nèi)涵，神經(jīng)衰弱的診斷應(yīng)予保留。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織1979年出版的《國(guó)際疾病分類》第9版(ICD-9)及1992年出版的ICD-10仍將神經(jīng)衰弱列入精神疾病的分類系統(tǒng)中，將神經(jīng)衰弱歸入其他神經(jīng)癥性障礙(編碼為F48.)類內(nèi)。我國(guó)于1994年5月通過(guò)的《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-H-R)將神經(jīng)衰弱作為神經(jīng)癥類內(nèi)的診斷之一。有的學(xué)者還斷言，神經(jīng)衰弱這一疾病實(shí)體并未隨著其診斷名稱的取消而消失。它將比那些宣布取消其診斷名稱的人還要長(zhǎng)命。確實(shí)，神經(jīng)衰弱這一臨床綜合征并未因其診斷的取消而有任何改變，改變的只是以新的診斷名稱命名這一綜合征而已，就如同中國(guó)俗語(yǔ)所謂“新瓶裝舊酒”。經(jīng)過(guò)近20年的爭(zhēng)論與反思，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者都同意神經(jīng)衰弱是一種雖然并不少見(jiàn)但又遠(yuǎn)沒(méi)有過(guò)去診斷得那么多的神經(jīng)癥。病因：神經(jīng)衰弱的病因與其他神經(jīng)癥的病因基本相似，也包括環(huán)境因素和素質(zhì)因素2個(gè)方面，其一是構(gòu)成心理社會(huì)因素的精神應(yīng)激，如學(xué)習(xí)、工作緊張，家庭、婚姻矛盾，生離死別，人際關(guān)系緊張等。許多學(xué)者都觀察到這些心理社會(huì)因素在神經(jīng)衰弱的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中具有重要的作用。另一方面是個(gè)體素質(zhì)具有易患性。神經(jīng)衰弱病人病前一般體質(zhì)相對(duì)較弱，并具有情緒不穩(wěn)定、急躁、自信心不足、優(yōu)柔寡斷等性格特征。一般而言，心理社會(huì)因素與素質(zhì)因素在神經(jīng)衰弱的發(fā)病上均起作用，只是兩者互為反比。即素質(zhì)因素越明顯，誘發(fā)神經(jīng)衰弱所需要的心理社會(huì)因素的強(qiáng)度越弱，反之，素質(zhì)因素越不突出，引起發(fā)病所需要的心理社會(huì)因素的強(qiáng)度越強(qiáng)，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)。因此，在診斷神經(jīng)衰弱時(shí)，要結(jié)合病人易感性來(lái)看待其心理社會(huì)因素的強(qiáng)弱。如本例病人發(fā)病的直接起因是工作緊張、自覺(jué)壓力很大，但其情緒不穩(wěn)定、急躁、自信心不足等性格特征對(duì)發(fā)病也具有重要作用。臨床特點(diǎn)：神經(jīng)衰弱在臨床上主要表現(xiàn)為精神容易興奮與體力容易疲勞同時(shí)存在，即面對(duì)刺激事物時(shí)極易興奮，但很快就覺(jué)得難以應(yīng)付而進(jìn)入到疲勞或衰竭狀態(tài)。病人還常伴有心悸、氣促、多汗、尿頻等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。另外，神經(jīng)衰弱病人的易疲勞、易衰竭具有“選擇性”的特點(diǎn)，即對(duì)不感興趣的活動(dòng)很快就出現(xiàn)疲勞感，使其學(xué)習(xí)、工作效率降低。只有經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的休息或當(dāng)病人情緒狀態(tài)較好時(shí)，其工作效率才會(huì)有所恢復(fù)。病人在疲勞或衰竭后又難以迅速平靜，尤其是在由覺(jué)醒到入睡時(shí)最為明顯，常需要較長(zhǎng)時(shí)間方能入眠。病程常反復(fù)波動(dòng)、遷延不愈，而且波動(dòng)往往與精神因素有關(guān)。雖然病人的軀體訴述較多，但各項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)相應(yīng)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。本病對(duì)工作與學(xué)習(xí)能力產(chǎn)生明顯影響，但預(yù)后較好。診斷：本癥的診斷與其他神經(jīng)癥的診斷相似，即在排隊(duì)各種軀體疾病和其他精神障礙的基礎(chǔ)上，根據(jù)上述臨床特點(diǎn)而定。CCMD-II-R關(guān)于本癥的定義為：其主要臨床相是與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞，心情緊張、煩惱和易激惹等情緒癥狀，以及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他精神障礙的一部分。神經(jīng)衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以腦功能衰弱癥狀為主要臨床相，至少有下述癥狀中的3項(xiàng)：衰弱癥狀：腦力易疲勞，感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不能持久，記憶差，效率顯著下降，體力亦易疲勞；情緒癥狀：煩惱，心情緊張而不能松弛，易激惹等，可有輕度焦慮或抑郁，但在病程中占很少一部分時(shí)間；興奮癥狀：感到精神易興奮，表現(xiàn)為回憶和聯(lián)想增多且控制不住，伴有不快感，但沒(méi)有言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)增多；（4） 肌肉緊張性疼痛：緊張性頭痛，肢體肌肉酸痛；（5） 睡眠障礙：如入睡困難，為多夢(mèng)所苦，醒后感到不解乏，睡眠感喪失（實(shí)際已睡，自感未睡），睡眠醒覺(jué)節(jié)律紊亂（夜間不眠，白天無(wú)精神打采和打瞌睡）。不符合其他任何一種神經(jīng)癥的診斷。本例病人有腦力易疲勞、注意不集中、情緒煩惱、頭痛等癥狀，伴有睡眠障礙，符合神經(jīng)衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀學(xué)條件。無(wú)精神病性癥狀，病程中雖有輕度抑郁、焦慮表現(xiàn)，但處于從屬地伴，多次檢查亦未發(fā)現(xiàn)有軀體疾病的證據(jù)；患病后工作效率下降，并因自感痛苦而主動(dòng)就診；起病與工作緊張、自感壓力大有關(guān)；病程4年；故符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和神經(jīng)衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷：鑒別診斷在神經(jīng)衰弱的診斷中占有極為重要的地位，這是因?yàn)樵S多軀體疾病可以出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，一些精神病性障礙聽(tīng)病程中也可以出現(xiàn)歷時(shí)長(zhǎng)短不等的神經(jīng)衰弱癥狀。此外，故在我國(guó)神經(jīng)癥的等級(jí)診斷原則，神經(jīng)衰弱的等級(jí)最低。因此，只有完全排隊(duì)了其他疾患的神經(jīng)衰弱的癥狀群后，才能作出神經(jīng)衰弱的診斷。診斷過(guò)程中必須特別注意鑒別的疾病包括：慢性軀體疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、高血壓病、病毒性肝炎、潰瘍病、結(jié)核病、貧血等許多疾病在病程的早期或恢復(fù)期表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、慢性疼痛、精力差、心境惡劣、睡眠障礙以及各種植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，須與神經(jīng)衰弱鑒別。這些疾病通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查適應(yīng)癥往往可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的診斷依據(jù)。神經(jīng)科疾?。耗X外傷后遺癥、一氧化碳中毒后遺癥、慢性酒精中毒、腦腫瘤、腦動(dòng)脈硬化等神經(jīng)科疾病常以神經(jīng)衰弱癥狀為首發(fā)癥狀，因而需要與神經(jīng)衰弱鑒別。這些疾病也可通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查等發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的證據(jù)。如腦腫瘤常有惡性頭痛，伴有噴射性嘔吐、檢查可以發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等，CT掃描也常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腦動(dòng)脈硬化則常可發(fā)現(xiàn)血壓高、眼底動(dòng)脈硬化征象等，心理測(cè)驗(yàn)和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查可提供進(jìn)一步的鑒別診斷資料。精神分裂癥：早期也可有失眠、頭痛、頭昏、易疲勞及工作效率降低等神經(jīng)衰弱樣癥狀，易造成誤診。但這類病人常有性格改變、孤僻退縮、接觸被動(dòng)、懶散、不講衛(wèi)生、缺乏自知力等表現(xiàn)，并能發(fā)現(xiàn)某些思維方面的異常，病人對(duì)其癥狀缺乏應(yīng)有的主訴，亦不主動(dòng)就醫(yī)。這些特點(diǎn)應(yīng)能幫助鑒別。焦慮癥：焦慮癥與神經(jīng)衰弱同屬神經(jīng)癥的范疇，而神經(jīng)衰弱病人可有急躁、易激惹、心悸、心慌、多汗等焦慮癥狀，有時(shí)難以鑒別。關(guān)鍵是焦慮癥（廣泛性焦慮）的臨床表現(xiàn)以原因不清、浮游的或廣泛性的焦慮為主要特點(diǎn)，伴隨的植物神經(jīng)功能紊亂癥狀突出，肌肉震顫和運(yùn)動(dòng)性不安也很明顯。而神經(jīng)衰弱則以精神易興奮與易疲勞為主，焦慮情緒不明顯或僅持續(xù)很短一段時(shí)間。二者難以鑒別時(shí)，按等級(jí)診斷原則應(yīng)優(yōu)先診斷焦慮癥。抑郁癥：神經(jīng)衰弱可有自信心不足、自我評(píng)價(jià)偏低、情緒低沉等抑郁表現(xiàn)，但一般無(wú)早醒、體重下降、悲觀厭世、食欲減退及精神運(yùn)動(dòng)性遲緩等重性抑郁的特點(diǎn)，且抑郁情緒在整個(gè)病程中不占主導(dǎo)地位，可資鑒別。抑郁性神經(jīng)癥病人也可有與神經(jīng)衰弱類似的癥狀，但其整個(gè)病程中都是以情緒低落和惡劣心境為主的。若二者難以鑒別，按等級(jí)診斷原則，優(yōu)先診斷抑郁性神經(jīng)癥?！颈纠\斷】40.6神經(jīng)衰弱（張亞林苗國(guó)棟）案例五【案例摘要】王某，男，32歲，初小文化，農(nóng)村復(fù)師退伍軍人。家族中無(wú)精神病史，幼年生長(zhǎng)發(fā)育正常，學(xué)習(xí)成績(jī)稍差。1970年入伍，在部隊(duì)曾任汽車駕駛師，1977年復(fù)師。人際關(guān)系正常，夫妻和睦。19781年2月至4月，伙同另外兩人數(shù)次在夜間盜竊國(guó)營(yíng)單位的汽車發(fā)動(dòng)機(jī)，輪胎及其他零件，折價(jià)7580元。1984年9月被依法逮捕，1985年4月判處有期徒刑8年。宣判數(shù)日后的一天在獄中上廁所時(shí)昏倒，走路需人攙扶。表現(xiàn)對(duì)宣判有明顯抵觸情緒，官司教人師對(duì)其進(jìn)行教育時(shí)突然抑住干部的腿痛哭，不讓離開(kāi)，大小便解在褲內(nèi)、床上和室內(nèi)，飲食需要人顧，有時(shí)將飯菜自窗口扔出，半夜砸門哭鬧，稱害怕愛(ài)人離婚，家屬前來(lái)探望后，略有好轉(zhuǎn)。但6月份以后又經(jīng)常撕衣物，赤身裸體，隨地便溺，把糞便涂抹在頭上臉上，喝污水，吃廢紙、棉絮、蒼蠅，砸窗玻璃、床板，毆打同室其他犯人及管教干部，搶食別人的飯菜或?qū)e人的飯菜打翻。有時(shí)躺在地上，口里哼一些單調(diào)的小曲。一開(kāi)門便向外沖，放風(fēng)時(shí)在院子里大喊大叫，翻筋斗，不聽(tīng)勸阻，拒絕服藥治療。癥狀時(shí)輕時(shí)重，安靜時(shí)可以交談，訴述對(duì)判決不滿。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。精神狀況檢查：儀態(tài)不整，蓬頭垢面，須長(zhǎng)逾寸，陰部外露也不在乎，當(dāng)眾小便。接觸差，各項(xiàng)測(cè)驗(yàn)均不合作，注意力不集中，對(duì)周圍事物不關(guān)心，對(duì)答提問(wèn)時(shí)出現(xiàn)一些近似回答，如問(wèn)家中幾口人，答沒(méi)有人；問(wèn)弟兄幾個(gè)，答5個(gè)；問(wèn)你是老幾，答老八。訴左肩痛，疑有人釘了釘子，說(shuō)還在冒煙；訴入睡后有人把他抬起來(lái)胡亂擺弄。檢查時(shí)要求看電影，說(shuō)看完電影再結(jié)婚。問(wèn)及犯罪事實(shí)時(shí)為自己辯護(hù)，推諉責(zé)任，說(shuō)辦案人師在估計(jì)財(cái)產(chǎn)損失時(shí)有夸大，判刑太重，否認(rèn)自己有精神病，未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)妄想。麻醉分析過(guò)程中能敘述作案經(jīng)過(guò)，說(shuō)買來(lái)的破車跑不了，沒(méi)辦法才去偷的?！景咐懻摗勘纠且蛐淌掳讣辛?，在拘留所得到宣判通知后，認(rèn)為量刑過(guò)重，出現(xiàn)強(qiáng)烈情緒反應(yīng)、輕度意識(shí)障礙、行為紊亂與假性癡呆，表現(xiàn)有Ganser’s綜合征的部分癥狀，以往個(gè)別學(xué)者將此種精神障礙命名為“拘禁性精神病”，實(shí)際仍屬心因性精神病。急性心因性反應(yīng)是在遭遇強(qiáng)烈精神刺激之后短期內(nèi)急性起病的，可有下述癥狀：輕度意識(shí)障礙，呈朦朧狀態(tài)，有定向障礙，無(wú)目的出走。常有人格解體與非真實(shí)感，可出現(xiàn)昏睡狀態(tài)。感知覺(jué)遲鈍，痛覺(jué)麻木?？沙霈F(xiàn)幻視、幻聽(tīng)。有記憶障礙，對(duì)往事回憶錯(cuò)誤，對(duì)于當(dāng)時(shí)的發(fā)作狀態(tài)亦常有事后遺忘。有假性癡呆的癥狀，在出現(xiàn)意識(shí)障礙的狀態(tài)下，對(duì)一般常識(shí)問(wèn)題不能理解與出現(xiàn)錯(cuò)誤回答。Ganser’s觀察到一種特殊的挖回答癥狀，突出表現(xiàn)在對(duì)于非常簡(jiǎn)單的問(wèn)題，給予近似的卻未超出問(wèn)題性質(zhì)的錯(cuò)誤回答，但對(duì)某些較復(fù)雜的問(wèn)題能夠理解，或表現(xiàn)出能夠適應(yīng)較復(fù)雜環(huán)境的行為能力。檢查時(shí)病人認(rèn)真作答，回答錯(cuò)誤并非故意偽裝，亦非器質(zhì)性腦損害的失語(yǔ)、失用癥狀。情緒多淡漠，亦可有焦慮、惶惑?？捎屑∪庹痤?，肌張力增加，步態(tài)不穩(wěn)，木僵狀態(tài)，或表現(xiàn)某些幼稚行為。病程數(shù)小時(shí)至數(shù)周，可完全緩解，也可在另一次強(qiáng)烈精神刺激下復(fù)發(fā)。監(jiān)獄拘禁期間常出現(xiàn)Ganser’s癥狀群，與上述急性心因反應(yīng)的臨床表現(xiàn)一致，有意識(shí)障礙、紀(jì)覺(jué)、癔癥的精神性與軀體性癥狀，但以具備近似回答為特征。后人研究發(fā)現(xiàn)，Ganser’s癥狀群亦見(jiàn)于非拘禁條件之下的心因性疾病及其他重性精神病之中，并不一定要求獨(dú)特的發(fā)病環(huán)境（如監(jiān)獄）?！颈纠\斷】41.00心因性精神障礙（急性心因性反應(yīng)）（紀(jì)術(shù)茂）案例六【案例摘要】李某，男，50歲，已婚，初中畢業(yè)，小學(xué)教師，漢族。因間歇性興奮話多與愁悶少語(yǔ)交替發(fā)作25年，再度發(fā)作3個(gè)月于1985年12月13日入院。病人于1958年與領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)分歧，公布撤除其校長(zhǎng)職務(wù)后即開(kāi)始精神失常，表現(xiàn)不語(yǔ)，悶悶不樂(lè)，唉聲嘆氣，坐臥不安，說(shuō)活著沒(méi)意思，腦子遲鈍、無(wú)用，連做家務(wù)也很困難，感到處境艱難，度日如年。晨起情緒特別壞，晚上稍好。不愿出門，不愿見(jiàn)人，不愿講話，不參加任何活動(dòng)，成天無(wú)精打采，飯量銳減，但不覺(jué)饑餓。身體日益消瘦，對(duì)性生活無(wú)要求。入睡難，早醒。無(wú)幻覺(jué)妄想表現(xiàn)。家人不以為是病，以為是受處分“鬧情緒”。以上表現(xiàn)持續(xù)到1959年5月，病人一改以往情形，變得無(wú)原由的歡樂(lè)，話多，說(shuō)自己腦子靈活好使，渾身有力氣，見(jiàn)人就打招呼，談個(gè)沒(méi)完，喜歡結(jié)交朋友，慷慨招待，吹噓自己。成天忙碌，走東家串西家，騎著新車穿著新衣到處逛，晚上僅睡3-4小時(shí)，天不亮就起床，一事沒(méi)完又去做另一件事。至1959年10月上述表現(xiàn)消失，一切如常。1966年12月無(wú)明顯原因又開(kāi)始發(fā)病，與1958年表現(xiàn)一樣，持續(xù)一年半至1968年7月轉(zhuǎn)為歡樂(lè)話多，至1969年1月又轉(zhuǎn)為發(fā)愁少語(yǔ)，懸梁自縊，未遂，直至1970年2月恢復(fù)正常。1977年12月因未能調(diào)整工資而悶悶不樂(lè)，閉門不出，愁家庭生活困難，多次尋機(jī)鉆往汽車輪下自殺未遂，至1978年5月自行緩解，一切如常。1979年12月又興奮話多，毛遂自薦當(dāng)了某一日?qǐng)?bào)義務(wù)通訊師，徹夜不眠寫報(bào)道、詩(shī)歌，于1980年5月第一次收入精神病院，接受?？浦委?。入院體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。精神狀況檢查為典型躁狂狀態(tài)，智能良好，無(wú)紀(jì)覺(jué)妄想，自知力缺失。經(jīng)氟哌啶醇治療1月上述表現(xiàn)消失，自知力恢復(fù)，于1980年8月痊愈出院。1983年5月初無(wú)原因又出現(xiàn)躁狂發(fā)作，1983年8月底被人捆綁入院。經(jīng)碳酸鋰治療2個(gè)月癥狀消失，自知力恢復(fù)，于1983年12月13日痊愈出院。出院后如常人，至1985年1月又出現(xiàn)躁狂發(fā)作，第三次入院，是由于停用碳酸鋰半月所致。經(jīng)用碳酸鋰治療，同月即痊愈出院。1985年9月開(kāi)始?xì)g樂(lè)與憂愁交替發(fā)作，各維持8天左右，3個(gè)月內(nèi)交替各6次。在躁狂期除話多愉快外，還易激惹，常因小事而打罵妻女，睡眠少而精力充沛，于1985年12月13日第四次入院。入院后在選舉休養(yǎng)師委師會(huì)時(shí)，自薦當(dāng)主席，通過(guò)后馬上胡亂指揮病友，態(tài)度蠻橫，因而當(dāng)日被罷免。經(jīng)碳酸鋰1.5g/d合并氯丙嗪200mg/d治療1個(gè)半月（1986年2月）上述癥狀消失，自知力恢復(fù)，于1986年4月21日痊愈出院。父母兩系三代中，母親年輕時(shí)有精神病，哭笑無(wú)常，赤身亂跑，經(jīng)治療2月而愈，未再發(fā)作，二弟47歲時(shí)服敵敵畏自殺身亡，自殺前精神表現(xiàn)不詳。病人幼年生長(zhǎng)發(fā)育良好，11歲入小學(xué)，成績(jī)優(yōu)良，初三入航空學(xué)校學(xué)習(xí)，半年后因近視復(fù)師。21歲任小學(xué)校長(zhǎng)，并結(jié)婚，夫妻感情好。23歲時(shí)因與上級(jí)意見(jiàn)分歧被免去校長(zhǎng)職務(wù)做普通教師。1981年退休。病前性格：忠厚老實(shí)、少語(yǔ)、少與人交往，但待人熱情，肯幫助人，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)?！景咐懻摗勘纠R床有以下特點(diǎn):持久的明顯的情感障礙：歡樂(lè)愉快與憂愁苦悶兩種病理心境單獨(dú)發(fā)作或交替發(fā)作，后者有兩種形式：緩慢交替時(shí)，抑郁相至少持續(xù)5個(gè)月，以后轉(zhuǎn)為躁狂相，躁狂相至少持續(xù)3個(gè)月；快速交替時(shí)，兩種病理心境各持續(xù)1周左右就交替，3個(gè)月內(nèi)交替6次。間歇性持復(fù)發(fā)作：總病程長(zhǎng)達(dá)25年，交替和單獨(dú)發(fā)作共7次（快速交替只算1次），間歇期長(zhǎng)者7年余，短者5個(gè)月。間歇期完全正常，恢復(fù)到病前狀態(tài)，無(wú)衰退表現(xiàn)。首次發(fā)作有生活事件，以后則可有可無(wú)。未經(jīng)治療可自行緩解，預(yù)后良好。本