國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南電擊除顫

國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南電擊除顫第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月電擊除顫的歷史早在1933年，人們就對犬進行了電除顫治療試驗并取得成功，當時采用的電源為交流電。1956年直流電除顫被試用于臨床，但標準化的直流電除顫器直至1962年才正式誕生，最早的儀器龐大，演變至今已成為一種輕便的手提式儀器，幾乎所有的醫(yī)院都配備有這種設(shè)備。美國心臟病協(xié)會最新發(fā)表的心肺復(fù)蘇指南中已將復(fù)蘇主要步驟改為ABCD，其中D代表的就是除顫(defibrillation)。第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月電擊除顫的概念心跳停止的電生理方式有心室顫動、心室撲動、室性心動過速、心室靜止或高度房室傳導(dǎo)阻滯，其中以心室顫動最為多見。一定能量的電擊可轉(zhuǎn)復(fù)各種房性或室性心律失常。機理：早期理論：電擊能強迫所有的心肌纖維產(chǎn)生除極，從而使自律性較高的起搏點(竇房結(jié)或房室結(jié))控制整個心臟的起搏?，F(xiàn)在研究結(jié)果：通過在局部打斷折返途徑而消除心律失常。目前很多人認為有可能在電擊除顫過程中以上兩種作用都參與其中。

第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月電除顫儀第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月自動體外除顫儀（AED）第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月早期電除顫的理由引起心跳驟停最常見的致命心律失常是室顫，在發(fā)生心跳驟停的患者中約80％為室顫；室顫最有效的治療是電除顫；除顫成功的可能性隨著時間的流逝而減少或消失除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%~10%；室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停止。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。

第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月CPR和除顫何為先?新指南根據(jù)最新的臨床試驗結(jié)果做出如下修訂:①在現(xiàn)場有除顫儀的情況下,任何醫(yī)務(wù)人員目擊成人或兒童突然意識喪失,應(yīng)立即除顫(Ⅰ級推薦)②當急救人員到達未被目擊的院外猝死現(xiàn)場,在檢查心電圖和除顫前,應(yīng)該給予5個周期(約2分鐘)的CPR(Ⅱb級推薦)。當急救人員接求救電話到達現(xiàn)場的時間超過4~5分鐘時,應(yīng)考慮制定如下程序:對于既往有突然意識喪失的患者,除顫前進行5個周期的CPR(Ⅱb級推薦)。

第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急電除顫的操作方法體位電極板的準備成人電極板的直徑8~12cm電極板的位置(病人右鎖骨下方與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部，兩個電極板相距至少10cm)電除顫步驟：（選擇非同步按扭）第一步：撥動旋轉(zhuǎn)鈕設(shè)置所需能量；第二步：充電，其中心尖電極上帶有充電按鈕(charge)，按下后儀器開始充電；第三步：充電將在10秒鐘達到所需的能量，充電完成時儀器發(fā)出持續(xù)性蜂鳴聲，雙手同時施加12Kg左右壓力并同時按下兩個電極上的放電按鈕(discharge)，完成除顫過程。

第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月除顫波形和能量水平除顫器釋放的能量應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損害。第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月除顫波形和能量水平單相波形除顫儀

（基本淘汰）雙相指數(shù)截斷波形雙相波形除顫儀

直線雙相波形第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月除顫波形和能量水平對于成人室顫(VF)和無脈室速(VT):新指南建議除顫波形和能量水平：單向波除顫能量每次360J手動雙向波除顫能量,新指南建議:成人使用雙相指數(shù)截斷(BTE)波形首次電擊能量為150~200J,使用直線雙相波形除顫則應(yīng)選擇120J。而第二次電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量(Ⅱa級推薦)。能量非遞增型和能量遞增型雙向波均能安全有效終止短期和長時間室顫(Ⅱa級推薦)。施救者應(yīng)參考該除顫器證實有效的除顫能量做出個體化選擇。如果施救者對于除顫器不熟悉,推薦使用200J作為除顫能量。

第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月除顫波形和能量水平成人多形性室速(VT)的處理:新指南建議多形性VT常預(yù)示病情不穩(wěn)定,應(yīng)按照VF處理,給予高能量的非同步直流電復(fù)律。對于單形或多形性VT鑒別困難,且病情不穩(wěn)定的情況,花費時間分析心律失常的性質(zhì)是不明智的,應(yīng)立即給予高能量的非同步直流電復(fù)律。新指南做出這樣的修訂是因為,對于許多波形混亂的多形性VT同步電復(fù)律常無法實施,而且同步模式下使用低能量的電擊很有可能誘發(fā)VF。第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月除顫波形和能量水平對于1歲以上小兒室顫(VF)和無脈室速(VT):新指南建議單向或雙向波除顫器,首次除顫能量仍為2J/kg,之后可選用4J/kg。第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月電擊后評估循環(huán)情況?重新進行CPR?新指南建議急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏,給予1次電擊后應(yīng)該重新進行CPR,而循環(huán)評估應(yīng)在實施5個周期(約2分鐘)CPR后進行。但在特定場合下（如在具有連續(xù)監(jiān)護條件的醫(yī)院病房），則這一程序可根據(jù)當時醫(yī)生的判斷而作出更動。因為大部分除顫器可1次終止室顫,中斷按壓去檢查可能并不存在的室顫,其合理性值得懷疑。而且,室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi),心臟并不能有效泵血,立即實施CPR十分必要。第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月除顫流程電擊1電擊2CPR:2min或30：2×5次檢查心律直至不需電擊CPR:2min或30：2×5次檢查心律檢查動脈搏動第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月“無除顫指征”：無循環(huán)體征：除顫儀提示“無除顫指征”信息，檢查患者的循環(huán)體征，如循環(huán)未恢復(fù)，繼續(xù)行CPR，3個“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此，行2分鐘的CPR后，需再次行心律分析，心律分析時，停止CPR。

循環(huán)體征恢復(fù)：如果循環(huán)體征恢復(fù)，檢查患者呼吸，如無自主呼吸，即給予人工通氣，10~12次／分；若有呼吸，將患者置于恢復(fù)體位，除顫器應(yīng)仍連接在患者身體上，如再出現(xiàn)室顫，AED儀會發(fā)出提示并自動充電，再行電除顫。

第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月除顫效果的評價近來研究表明，電擊后5秒鐘心電顯示心搏停止或非室顫無脈性心電活動均可視為電除顫成功。這一時間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的，成功除顫后一般心臟停止的時間應(yīng)為5秒鐘，臨床比較易于檢測。第一次電除顫后，在給予藥物和其它高級生命支持措施前，監(jiān)測心律5秒鐘，可對除顫效果提供最有價值的依據(jù)；監(jiān)測電擊后第1分鐘內(nèi)的心律可提供其它信息，如是否恢復(fù)規(guī)則的心律，包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律，以及是否為再灌注心律。第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月電除顫失敗的原因嚴重的器質(zhì)性心臟病

室顫時間過長或室顫轉(zhuǎn)為細顫來自病人方面的其他原因：電解質(zhì)紊亂、酸中毒、嚴重缺氧、低血壓等因素將明顯影響除顫的成功率操作者的原因：最常見的錯誤是電極板的位置錯誤。除顫器本身原因

第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月電除顫的并發(fā)癥皮膚燒傷心律失常心肌細胞損傷肌肉疼痛火災(zāi)第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管急救系統(tǒng)與AED心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個環(huán)節(jié)：①早期啟動EMSS；②早期CPR；③早期電除顫；④早期高級生命支持。臨床和流行病學(xué)研究證實，四個環(huán)節(jié)中早期電除顫是搶救患者生命最關(guān)鍵一環(huán)。早期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救人員應(yīng)攜帶除顫器，并有義務(wù)實施CPR，急救人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn)，急救人員行BLS同時應(yīng)實施AED，在有除顫器時，首先實施電除顫，這樣心臟驟?；颊邚?fù)蘇的存活率會較高。第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月室顫則應(yīng)用非同步模式,室速時病人如出現(xiàn)無脈搏、意識喪失、低血壓或嚴重的肺水腫等情況,則應(yīng)立即行非同步電復(fù)律,在數(shù)秒鐘內(nèi)給予電除顫。室速時同步電復(fù)律相當困難為了應(yīng)付隨時可能發(fā)生的室顫,除顫器應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)。第29頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月“潛伏”室顫

對已經(jīng)停跳心電圖成直線的心臟行除顫并無好處,然而在少數(shù)病人,一些導(dǎo)聯(lián)有粗大的室顫波形,而與其相對導(dǎo)聯(lián)則僅有極微細的顫動,稱為“潛