2019ACRAF推出JIA治療指南非系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎及附著點(diǎn)炎治療

2019ACR/AF推出JIA治療指南非系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎及附著點(diǎn)炎治療導(dǎo)讀2019年4月美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)在近年來發(fā)表的臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，對JIA非系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎進(jìn)行了更新，旨在為青少年非系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎提供更新的推薦。幼年型關(guān)節(jié)炎是兒童最常見的慢性病之一，估計(jì)發(fā)病率為每1000名兒童中有1名幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)（JIA是一種病因不明的炎癥性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病年齡在16歲之前，最少持續(xù)6周，排除了滑膜炎的其他已知病因。目前國際風(fēng)濕學(xué)協(xié)會聯(lián)盟（ILAR）的分類標(biāo)準(zhǔn)將JIA分為7個類別，這些類別由關(guān)節(jié)數(shù)目是否存在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)以及是否存在類風(fēng)濕因（RF）和HLA-B27等其他標(biāo)志物來定義所有形式的JIA都與健康相關(guān)生活質(zhì)量的下降和永久性關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，并且該疾病可能持續(xù)到成年期，導(dǎo)致持續(xù)發(fā)展的顯著發(fā)病率和生活質(zhì)量受損。治療方法包括非甾體抗炎（NSAIDs）、全身和關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素以及非生物和生物緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。及時采用適當(dāng)?shù)闹委煂τ陬A(yù)防永久性損傷和改善結(jié)局至關(guān)重要。早期的疾病識別和廣泛的治療選擇雖然已經(jīng)讓許多患者有可能較好地控制疾病，但是也使醫(yī)師、照顧者和患者的治療共同決策變得更加復(fù)雜。2011年，美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）發(fā)布了JIA的初步推薦，為JIA治療和監(jiān)測提供指導(dǎo)2013年的更新聚焦在系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎的治療本指南的目標(biāo)是為青少年非系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎提供更新的推薦，其中整合了最近發(fā)表的數(shù)據(jù)并利用了GRADE方法（表123，4；圖1）。表1對于JIA和多關(guān)節(jié)炎兒童和青少年的一般藥物推薦表2對于JIA和多關(guān)節(jié)炎兒童和青少年的初始和后續(xù)治療總體指南圖1JIA和活動性多關(guān)節(jié)炎兒童初始及后續(xù)治療的主要推薦總結(jié)表3對于JIA和骶髂關(guān)節(jié)炎兒童和青少年初始和后續(xù)治療推薦表4對于JIA和附著點(diǎn)炎兒童和青少年的初始和后續(xù)治療推薦這些推薦為治療患有非系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎的兒童提供了更新的治療方法。與2011年推薦類似，本指南通過臨床表型而非ILAR類別定義患者群體這是因?yàn)閿?shù)據(jù)表明目前的JIA類別可能無法準(zhǔn)確反映幼年型關(guān)節(jié)炎患者的深層生物學(xué)和預(yù)期治療反應(yīng)。雖然PICO問題最初是按風(fēng)險(xiǎn)因素和疾病活動進(jìn)行分層的，但投票小組最終確定，在大多數(shù)情況下，沒有足夠的數(shù)據(jù)來為這些患者推薦不同的治療方案，并且推薦經(jīng)常被合并。與2011年推薦的另一個重要區(qū)別是，考慮到早期DMARD治療的既定獲益，不再推薦對多關(guān)節(jié)炎進(jìn)行初始NSAID單藥治療。每種生物制劑的個體PICO問題最初被考慮，但隨后被投票小組放棄，因?yàn)樵诎踩院陀行苑矫妫@些生物制劑的數(shù)據(jù)基本相同，而且缺乏頭對頭的比較唯一的例外是TNFi特別推薦用于骶髂關(guān)節(jié)炎，而利妥昔單抗僅在TNFi、阿巴西普和托珠單抗試驗(yàn)后才被考慮。該方法簡化了治療原則。最后，該指南還包括關(guān)于在低疾病活動度下升級治療的推薦，強(qiáng)調(diào)了達(dá)到和維持全面疾病控制的重要性，這在以前沒有得到強(qiáng)調(diào)。目前的推薦不同于2011年推薦的地方還在于使用了GRADE方法而不是RAND/UCLA法。這種方法的重要特征是：1）關(guān)于患者群體、干預(yù)措施、競爭性替代方案和結(jié)局的明細(xì)，因此每項(xiàng)推薦明確關(guān)注一種特定的臨床情況；2）證據(jù)質(zhì)量等級；3）基于證據(jù)質(zhì)量、獲益和危害的權(quán)衡以及患者價(jià)值觀和對于不同治療方案偏好的推薦強(qiáng)度。本指南考慮了由一個單獨(dú)的家人和患者小組評估的家人和患者的偏好。該討論的主要主題是：1）共同決策的重要性；2）家人和患者接受信息的重要性，不僅包括首選藥物或干預(yù)措施，還包括替代方案；3）家人/患者支持早期考慮使用生物制劑，因?yàn)榕c使用甲氨蝶呤相比，他們使用這類藥物的不良反應(yīng)減少，生活質(zhì)量提高。雖然這是一組經(jīng)過挑選的家人和患者，他們的經(jīng)歷可能無法代表所有患者，但他們的討論提供了一個重要的視角，并被納入了投票小組的討論和投票。總之，本指南為臨床醫(yī)生、照顧者及患者制定治療決策提供了指導(dǎo)。臨床醫(yī)生、照顧者和患者應(yīng)該遵循一個共同決策過程，所有治療決策都必須個人化，而且要考慮到患者的價(jià)值觀、偏好和共病。這些推薦不應(yīng)用于限制或拒絕接受治療。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是一種病因不明的炎癥性關(guān)節(jié)炎，是兒童最常見的慢性病之一，發(fā)病年齡在16歲之前，最少持續(xù)6周，排除滑膜炎的其他已知病因。目前，國際風(fēng)濕學(xué)協(xié)會聯(lián)盟（ILAR）根據(jù)受累關(guān)節(jié)數(shù)目、是否存在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、以及是否存在類風(fēng)濕因子（RF和HLA-B27等其他標(biāo)志物將JIA分為7個類別，而本指南則通過臨床表型而非ILAR類別定義患者群體（其中骶髂關(guān)節(jié)炎的分類為首次明確單獨(dú)列出），并指出“數(shù)據(jù)表明，目前的JIA類別可能無法準(zhǔn)確反映幼年型關(guān)節(jié)炎患者的深層生物學(xué)和預(yù)期治療反應(yīng)”其目的是為青少年非系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎提供更新的推薦。如果說2011年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR)JIA的初步推薦為JIA治療和監(jiān)測提供指導(dǎo)2013年的更新聚焦在系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎的治療，而本指南則是在整合了最近發(fā)表的數(shù)據(jù)并利用GRADE方法為青少年非系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎的治療提供更新的推薦。本指南包括了39項(xiàng)兒童JIA和非系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎的治療推薦。上述推薦為治療患有非系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎的兒童提供了更新的治療方法。與2011年推薦的另一個重要區(qū)別是，本指南考慮到早期DMARD治療的既定獲益，不再推薦對多關(guān)節(jié)炎進(jìn)行初始NSAID單藥治療同時指出每種生物制劑的安全性和有效性方面的數(shù)據(jù)基本相同，但缺乏頭對頭的比較。較為突出的是，在生物制劑中，TNFi特別推薦用于伴發(fā)骶髂關(guān)節(jié)炎的JIA患者。該方法簡化了治療原則。最后，該指南還包括了低疾病活動度下升級治療的推薦，強(qiáng)調(diào)了達(dá)到和維持全面疾病控制的重要性，這在以前未曾得到強(qiáng)調(diào)。本指南不同于2011年推薦的地方還在于，使用了GRADE方法而非RAND/UCLA法并關(guān)注到家人/患者更支持早期考慮使用生物制劑因?yàn)樗麄円舱J(rèn)識到與使用甲氨蝶呤相比，使用生物制劑不良反應(yīng)較少，生活質(zhì)量提高，雖然這是一組經(jīng)過挑選的家人和患者，他們的經(jīng)歷和抉擇可能無法代表所有患者，但他們的討論無疑為醫(yī)者提供了一個重要的視角?？傊局改蠟榕R床醫(yī)生、照顧者及患者制定治療決策提供了指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生、照顧者和患者應(yīng)該遵循一個共同決策過程，所有治療決策均須個人化，且應(yīng)考慮患者的價(jià)值觀、偏好和共病。本指南也有一個遺憾之處，那就是多數(shù)藥物治療推薦證據(jù)等級均較低，這也意味著未來我們可能需要更多的臨床證據(jù)，以使我們的治療更加準(zhǔn)確有效。目前，在我國，各種類型JIA也都與健康相關(guān)生活質(zhì)量的下降和永久性關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且該疾病可能延續(xù)到成年期，導(dǎo)致持續(xù)存在并可能繼續(xù)進(jìn)展的生活質(zhì)量受損。常用的治療藥物包括非甾體抗炎藥（NSAIDs、全身和關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素及非生物和生物緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。雖然，早期準(zhǔn)確診斷、及時采用適當(dāng)治療措施對預(yù)防永久性損傷