2021年醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

耳鼻喉科醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)目 點(diǎn) 法求[1級(jí)指標(biāo)】(1)醫(yī)師中具有本科學(xué)＞40%(二院)。(2)護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷＞40%二級(jí)醫(yī)＞20%)0(3)平均住院日W13(二級(jí)醫(yī)院W9天)。(4)保持適宜的床位使用率280%二級(jí)醫(yī)院260%)。(5)病房護(hù)士與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.4:10[n級(jí)指標(biāo)】符“I”，并1.1人員結(jié)構(gòu)符合要求。(★)

(1)臨床科室主任具有副高以上職稱。(2)護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者5=50%(二級(jí)醫(yī)院5=30%)o(3)平均住院日W12天(二級(jí)醫(yī)院W10)。(4)保持適宜的床位使用率N90%(二級(jí)醫(yī)院＞65%)。(5)病房護(hù)上與實(shí)際開放床位之比不低于0.5:10

抽查人事管理檔案，抽調(diào)病案室上報(bào)數(shù)據(jù).查閱科室相關(guān)資料【111級(jí)指標(biāo)】符“11”并(1)臨床科室主任具有正高職(二級(jí)醫(yī)院可為副)。(2)護(hù)上中具有大專及以上學(xué)歷者275%(二級(jí)醫(yī)院N50)°(3)平均住院日W11天(二級(jí)醫(yī)＜8天)。(4)保持適宜的床位使用率N90%二級(jí)醫(yī)院2=70%)o(5)實(shí)際開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄并有相應(yīng)人力資源儲(chǔ).查閱療，0考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)查閱療，0[1級(jí)指標(biāo)】(1)科室有從事耳鼻咽喉頭頸外科疾病診療專業(yè)的醫(yī)師或?qū)I(yè)組。(2)能承擔(dān)所在區(qū)域耳鼻咽喉頭頸外科常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的處置。(3)醫(yī)學(xué)影像可提供24時(shí)急診服務(wù)。[U級(jí)指標(biāo)】符“I”，并(1)三級(jí)醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立耳鼻咽喉頭頸外科二級(jí)醫(yī)院因醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局原.不單獨(dú)設(shè)置耳鼻咽喉科病房和耳鼻咽喉科門診的.可與其他相關(guān)科室共同設(shè)立五官科病房及門診°診療科目符合衛(wèi)生行1.2 政部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記一臨床科室診療科目設(shè)置與診療 (2)能夠獨(dú)立診治《臨床診療指南一耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分冊(cè)》中所列病種280%(二院60%)0 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)。技術(shù)項(xiàng)目符合所在區(qū)域的醫(yī)療水?！?11級(jí)指標(biāo)】符合II”并(1)能夠獨(dú)立診治《臨床診療指南一耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分冊(cè)》中所列病種N90%(二級(jí)院70%)(2)供24療務(wù)(院)。(3)科室設(shè)有相對(duì)獨(dú)立的耳科、鼻科、咽喉及頭頸專業(yè)組，并有專職醫(yī)師負(fù)(=級(jí)醫(yī))。(4)疑難病種與危重癥診治項(xiàng)＞30%二、嚴(yán)格依據(jù)法律、法規(guī)落實(shí)各項(xiàng)制度、診療規(guī)范[1級(jí)指標(biāo)】(1)非衛(wèi)生技術(shù)人員不得從事診療活動(dòng)。(2)所有在科室獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注(不含實(shí)習(xí)生、規(guī)培、研究)。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。2.1 [II級(jí)指標(biāo)】符合1”，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、 (1)科室對(duì)依法執(zhí)業(yè)活動(dòng)有自查記錄。法規(guī)和規(guī)章C.(★) (2)醫(yī)院職能部門對(duì)科室依法執(zhí)業(yè)活動(dòng)有督查i己錄。

查看科室執(zhí)業(yè)記錄、督查記錄反饋記錄?！緈級(jí)指標(biāo)】符合1【”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效。考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目 指標(biāo)要點(diǎn) 考評(píng)方法[I級(jí)指標(biāo)】(1)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(2)醫(yī)院及科室落實(shí)管理制度培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3)科室醫(yī)護(hù)人員知曉率達(dá)100%o 查閱相關(guān)管理資2.2落實(shí)核心制度。(★)

[U級(jí)指標(biāo)】符“I”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。

料，現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)核心制度掌握情況?！?11級(jí)指標(biāo)】符“,并有數(shù)據(jù)實(shí)例體持續(xù)進(jìn)有成效[1級(jí)指標(biāo)】(1)有適用于本科室、本醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(2)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)閔位相關(guān)規(guī)范和指南丿F展醫(yī)療工作。[H級(jí)指標(biāo)】符“I”，并2.3 (1)對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。

查閱相關(guān)資料核實(shí)，查看醫(yī)院職能部遵循臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床 (2)對(duì)更新的指南、規(guī)范能夠進(jìn)行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。診療指南。(★)

門對(duì)更新的規(guī)范和指南補(bǔ)充更新的通知或記錄。【111級(jí)指標(biāo)】符“11”并(1)根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展信息結(jié)合本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。(2)能夠?qū)⑿轮改?、?guī)范與醫(yī)院實(shí)際診療工?作相結(jié)合，并準(zhǔn)確應(yīng)用到臨.(3)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)?？荚u(píng)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目 指標(biāo)要點(diǎn) 考評(píng)方法三、科研與繼續(xù)教育管理[I級(jí)指標(biāo)】(1)科室有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度規(guī)定，定期考核i己錄。(2)專業(yè)人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成＞85(二級(jí)醫(yī)院N50%。(3)每年承擔(dān)院級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)＞2個(gè)，有可追溯的記錄。3.1建立科室繼續(xù)教育制度。(★)

員[11級(jí)指標(biāo)】符1，并 查(1)專業(yè)人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率N90%(二級(jí)醫(yī)院N60. 看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分(2)每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目N2(二級(jí)醫(yī)院每年承擔(dān)本地區(qū)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目項(xiàng)或合作舉辦證書核實(shí)。省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目1項(xiàng))?！?11級(jí)指標(biāo)】符“II”并(1)專業(yè)人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率N95%(二級(jí)醫(yī)院37「(2)每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目m3項(xiàng)或國(guó)級(jí)繼續(xù)學(xué)教項(xiàng)目1項(xiàng)(三級(jí)醫(yī))[1級(jí)指標(biāo)】(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)日標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員?？平逃呐嘤?xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)，：3.2 [U級(jí)指標(biāo)】符合I”，并建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建 (1)每年輸送本科室專業(yè)技術(shù)人員參加專科技術(shù)培訓(xùn)并進(jìn)行考評(píng)。設(shè)有成效，組織落實(shí)?？婆嘤?xùn).積極 (2)有近5年來承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資(三級(jí)醫(yī))。開展科研與教學(xué)?！綢II級(jí)指標(biāo)】符“11”并

查閱相關(guān)資，訪談科主任了解對(duì)科室科研及技術(shù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)思路及想法。(1)醫(yī)院有配套科研經(jīng)費(fèi)支持或制度措(三級(jí)醫(yī))。(2)有省部級(jí)科研成(三級(jí)醫(yī)。考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目 指標(biāo)要點(diǎn) 考評(píng)方法[I級(jí)指標(biāo)】(1)成立耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)適宜技術(shù)推廣小組。(2)定期實(shí)施培訓(xùn)T?作，安排專人負(fù)責(zé)項(xiàng)目開展，培訓(xùn).作。(3)耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)適宜技術(shù)推廣覆蓋＞50%o3.3 [U級(jí)指標(biāo)】符合I”，并廣。耳鼻咽喉頭頸外科適宜技術(shù)推 耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)適宜技術(shù)推廣覆蓋＞70%o

查看培訓(xùn)計(jì)劃，查看培訓(xùn)考核記錄及簽到冊(cè)?！綶II合“U”，并耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)適宜技術(shù)推廣覆蓋率N90%。[I級(jí)指標(biāo)】(1)按照醫(yī)院的培訓(xùn)計(jì)劃制定科室“三基”培訓(xùn)內(nèi)容和計(jì)劃。(2)對(duì)考核不合格人員有再培訓(xùn)和考核的信息登記。3.4落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核。

[II級(jí)指標(biāo)】符合1”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，科室人員參加?-:基”培訓(xùn)覆蓋90%o

查看培訓(xùn)計(jì)劃，查看培訓(xùn)考核記錄?！綢II級(jí)指標(biāo)】符“II”并(1)科室人員參加“三基”考核合格＞95%。(2)能夠用數(shù)據(jù)體現(xiàn)培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。°(★)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目 指標(biāo)要點(diǎn) °(★)四、質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[1級(jí)指標(biāo)】(1)科室人員對(duì)患者安全十項(xiàng)目標(biāo)知曉率達(dá)90%.并在療活中自覺行。(2)普通病房工作人員洗手正確率290%。(3)正確執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)程序達(dá)100%(4)醫(yī)囑、姓方合格率295%。(5)術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%(6)落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生，(7)患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處.流程知曉，95「4.1 (8)科室人員對(duì)醫(yī)療安(不)事件報(bào)制的知率100%并報(bào)告例錄。認(rèn)真落實(shí)患者十項(xiàng)安全日標(biāo)[U級(jí)指標(biāo)】符合I”，并(1)危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，落實(shí)有成效達(dá)90%.(2)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。

查閱關(guān)理資料與歷料，地考核護(hù)員，訪患者。(3)(4)(5)

高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%0高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、陋床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%D普通病房工作人員洗手正確率【III級(jí)指標(biāo)】符“II”并(1)危急值報(bào)告和接收處置規(guī).落實(shí)有成效達(dá)100%(2)普通病房工作人員洗手正確率達(dá)100%,(3)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100,[I級(jí)指標(biāo)】(1)住院診療活動(dòng)由科主任領(lǐng)導(dǎo)完成，實(shí)行分級(jí)管,(2)根據(jù)床位、工作員、醫(yī)師的資質(zhì)層次組建診療小(三級(jí)醫(yī)院必)。4.2 (3)由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員対患者病情進(jìn)行評(píng)估、資[n級(jí)指標(biāo)】符“I”，并 查看管理資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。

(1)患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持 料、病歷資料核實(shí)。(2)根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。級(jí)指標(biāo)】符“n”，并有資料能夠體現(xiàn)科室診療質(zhì)雖動(dòng)態(tài)變化與持續(xù)改進(jìn)。7考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目 指標(biāo)要點(diǎn) 考評(píng)方法7[1級(jí)指標(biāo)】(1)住院部病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制(二級(jí)醫(yī)院不能滿足三級(jí)查房的，應(yīng)滿足二級(jí)查房制”(2)普通患者入院后由當(dāng)班接診醫(yī)師和護(hù)士根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì),并在2小執(zhí)。(3)急危重病人入院后當(dāng)班接診醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步病情評(píng)估，迅速通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方.并立即執(zhí)行C4.3 [n級(jí)指標(biāo)】符“I”，并按照制度、程序、病情評(píng)估結(jié) (1)普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診療方案，小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及果為患者提供規(guī)范的服.落實(shí)分級(jí)診療方案，并逐步實(shí)施C 資負(fù)責(zé)制，應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化，一

(2)。。(3)在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并實(shí)施?！?11級(jí)指標(biāo)】符“,并(1)根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化(2)執(zhí)行臨床路徑的過程中，必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度落實(shí)。(3)監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%0考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目 指標(biāo)要點(diǎn) 考評(píng)方法[I級(jí)指標(biāo)】(1)嚴(yán)格按照臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、各種功能檢查、電生理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證進(jìn)行檢查。(2)進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。4.4規(guī)范診療程序，根據(jù)病情，選[n級(jí)指標(biāo)】符并 查看管理資擇適宜的臨床檢查。 依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查陽性與陰性結(jié)果分析與評(píng)價(jià)，體料、病歷資料核實(shí)?，F(xiàn)在病程記錄中。級(jí)指標(biāo)】符“II”，并臨床檢查適宜(合理檢)有定期分析和價(jià)，持續(xù)改進(jìn)[1級(jí)指標(biāo)】(1)落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，科室對(duì)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)址定期評(píng)價(jià)，(2)《病歷書寫基本規(guī)范》作為醫(yī)師培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%.[II級(jí)指標(biāo)】符I，并4.5規(guī)范病歷書寫°(★)

(1)有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。(2)嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性°

查看管理資料，查看病歷資料，訪談醫(yī)師?！綢II級(jí)指標(biāo)】符“II”并甲級(jí)病歷^90%,無丙級(jí)病歷。4.6糖皮質(zhì)激素分級(jí)4.6糖皮質(zhì)激素分級(jí)管理。查看管理資，師、科主任。標(biāo)】符合 并(1)[1級(jí)指標(biāo)】(1)科主任是本科抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理-責(zé)任人，將抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。(2)按照衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定指標(biāo)設(shè)定本科抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。(3)醫(yī)師對(duì)抗歯藥物分級(jí)管理知曉率100%規(guī)范合理用為，嚴(yán)格抗歯素、[II級(jí)指醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素處方權(quán)，方可開具相應(yīng)的抗菌查看病歷資訪談醫(yī)素、糖皮質(zhì)激素處方。(2)及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告，并進(jìn)行分析?！?【1級(jí)指標(biāo)】符“II”并(1)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。[1級(jí)指標(biāo)】(1)醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血。(2)輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。(3)落實(shí)與采供血相關(guān)的法律、法規(guī)、制度、輸血流程規(guī)范的培訓(xùn)有記錄。4.7規(guī)范用血管理。

(4)輸血前必要檢查落實(shí)，履行告知。[II級(jí)指標(biāo)】符I，并(1)科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度、流程規(guī)范知曉率100%,并執(zhí)。(2)按照輸假工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)址管理工作，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)°(3)頸動(dòng)脈體瘤、鼻咽纖維血管瘤手術(shù)提倡自體輸(三級(jí)醫(yī)院要)。

查閱病歷資，查看培訓(xùn)記查看輸血科記抽查專業(yè)人員知曉率。【[II合“U”，并(1)輸血治療知情同意書簽署率100%(2)成分輸血率達(dá)5=90%(三級(jí)醫(yī)院要求，二級(jí)院參照)?！?考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目 指標(biāo)要點(diǎn) 考評(píng)方法★)[I級(jí)指標(biāo)】(1)按照醫(yī)院規(guī)定的臨床路徑項(xiàng)目，制訂遵循落實(shí)臨床路徑實(shí)施方案和單病種管理方案，有相應(yīng)診療規(guī)范。(2)專人負(fù)資上報(bào)臨床路徑與單病種質(zhì)量信息。4.8 [U級(jí)指標(biāo)】符合I”，并落實(shí)臨床路徑管理和單病種質(zhì) (1)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)、虛報(bào)，尤其是死亡病例。量控制。 (2)科室設(shè)有專門人員對(duì)相應(yīng)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋、改進(jìn)。

查閱相關(guān)資料，走訪科室和管理部門核查落實(shí)情況?！?11級(jí)指標(biāo)】符“II”并(1)臨床路徑入組率、入組后完成率符合要求。(2)鼻中隔偏曲、慢性扁桃體炎等病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料[1級(jí)指標(biāo)】(1)專業(yè)人員知曉本院“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別“危急值”。(2)科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記，完整、準(zhǔn)確記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者信息，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師或值班醫(yī)師，并做好i己錄。(3)醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后及時(shí)追蹤、處置并記錄。4.9 (4)臨床對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。制°(建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告機(jī)[U級(jí)指標(biāo)】符合I”，并信息系統(tǒng)能夠自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告。

查閱資料、記錄.現(xiàn)場(chǎng)查看?！綶II合“U”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)吿、處置及時(shí)、有效?？荚u(píng)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目 指標(biāo)要點(diǎn) 考評(píng)方法[1級(jí)指標(biāo)】(1)有醫(yī)療安(不)事件報(bào)制與流。(2)科室人員參加不良事件報(bào)告制度的教育及培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率100%0(3)有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安(不良)事件。(4)有報(bào)告醫(yī)療安(不)事的。4.10 [II級(jí)指標(biāo)】符I，并建立報(bào)告醫(yī)療安全(不良)掌件 (1)科室有專人收集、核查本科室醫(yī)療安(不良)事件。制度與工作流程, (2)醫(yī)院有指定的職能部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安(不良)事。

閱資、記實(shí)。(3)對(duì)醫(yī)療安(不)事件有分、采防范措。(4)按每百?gòu)埐〈灿?jì)算年報(bào)吿M15件?！?11級(jí)指合TI”，并(1)建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安(不事件直報(bào)系統(tǒng)及共享數(shù)據(jù)庫C(2)按每百?gòu)埐〈灿?jì)算年報(bào)告M20件。(2)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安(不)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。[I級(jí)指標(biāo)】(1)有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。(2)有傳染病患者隔離制度與具體措施(3)有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。4.11執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度[11級(jí)指標(biāo)】符，并與流程°(★) (1)主管部門和科室對(duì)醫(yī)院感染控制制度落實(shí)情況有檢查，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施，(2)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，設(shè)定感染控制指.開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān).

查閱資料、記錄，現(xiàn)場(chǎng)訪談，查看落實(shí)情況?！緈級(jí)指標(biāo)】符”II”,并醫(yī)院感染管理部門與質(zhì)雖主管部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效C考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目 指標(biāo)要點(diǎn) 考評(píng)方法五、專科質(zhì)量管理[I級(jí)指標(biāo)】(1)醫(yī)院對(duì)喉梗阻、急性會(huì)厭炎重點(diǎn)急危病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、 抽查對(duì)耳鼻咽喉設(shè)施方面提供支持。5.1 (2)急診服務(wù)體系責(zé)任明確，各司其.急診服務(wù)流程體系相關(guān)貴任部門人員知曉履職要求。對(duì)喉梗阻、急性會(huì)厭炎等耳鼻咽喉頭頸外科重點(diǎn)急危病種的急診[11級(jí)指標(biāo)】符，并服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)并 (1)用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)落實(shí)。 (2)職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施【111級(jí)指標(biāo)】符“II”并重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無推諉現(xiàn)象

頭頸外科急危重癥管理有關(guān)規(guī)制度等管理文實(shí)地查看急危重癥接診流程的設(shè)置.及應(yīng)急能抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)制度是否知曉C[I級(jí)指標(biāo)】(1)耳鼻咽喉內(nèi)鏡中(室)法業(yè).、(2)耳鼻咽喉內(nèi)鏡中(室)范.。5.2 (3)心室科耳鼻咽喉內(nèi)鏡(耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)醫(yī)內(nèi)(室)的 查閱資記，鏡、電子鼻咽喉鏡、氣管鏡等)質(zhì)量。 現(xiàn)場(chǎng)查看與考核落實(shí)管理? (4)耳鼻咽喉內(nèi)鏡檢查與治療后，應(yīng)與患者或家屬溝通，交待術(shù)后注意事項(xiàng)，做好術(shù)后隨訪記錄的登情況。二級(jí)醫(yī)院可選。 記。(5)完認(rèn)(6)耳鼻咽喉內(nèi)鏡檢查與治療前，應(yīng)檢查內(nèi)鏡設(shè)備與配套設(shè)施和信息系統(tǒng)運(yùn)行良好。(7)開展耳鼻咽喉內(nèi)鏡下診療技術(shù)，嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡下診療術(shù)的適應(yīng)癥，呼吸內(nèi)鏡檢查與治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守本單位的呼吸內(nèi)鏡檢查與治療技術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，級(jí)指標(biāo)】符合 并考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目級(jí)指標(biāo)】符合 并(8)按照術(shù)分級(jí)管制度，格醫(yī)師權(quán)限.手術(shù)分級(jí)授權(quán)理落實(shí)每一位手醫(yī)師。(9)本科室重點(diǎn)開展的內(nèi)鏡手術(shù)有明確目錄。(10)即5.2 。耳鼻咽喉內(nèi)鏡(耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡、電子鼻咽喉鏡、氣管鏡等)質(zhì)量[U級(jí)指標(biāo)】符合I”，并

，現(xiàn)場(chǎng)查看與考核落實(shí)管理。二級(jí)醫(yī)院可選。

(1)醫(yī)院質(zhì)量管理部門對(duì)內(nèi)鏡工作有檢查，對(duì)存在問題冇整改措施， 情況。(2)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例【111級(jí)指標(biāo)】符“II”并醫(yī)院職能部門落實(shí)監(jiān).對(duì)存在問題與缺陷迫蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。[1級(jí)指標(biāo)】(1)耳鼻咽喉內(nèi)鏡中(室)設(shè)備有專人管理，遵守醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，(2)耳鼻咽喉內(nèi)鏡及附件數(shù)鼠應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。(3)足。5.3內(nèi)鏡中(室)設(shè)施設(shè)備管理。[n(1)耳鼻喉I中(室)必，。(2)耳鼻咽喉內(nèi)鏡中心(室)應(yīng)有獨(dú)立的內(nèi)鏡操作間、清洗消毒間和儲(chǔ)存間(柜*開展麻醉下內(nèi)鏡診斷與治療項(xiàng)目的內(nèi)鏡中(室)還應(yīng)設(shè)有獨(dú)立麻醉術(shù)恢復(fù)間?！緈級(jí)指標(biāo)】合”II”,并醫(yī)院職能部門對(duì)設(shè)施設(shè)備管理有檢查監(jiān)督，對(duì)存在問題有整改措施和追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。5.5工作人員操作規(guī)范5.5工作人員操作規(guī)范和級(jí)指標(biāo)】符合 并[I級(jí)指標(biāo)】(1)檢(查)儀器設(shè)備、試劑及耗材三證齊全，符合有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入要求，符合國(guó)家冇關(guān)規(guī)定。(2)有經(jīng)過聽覺生理及聽力學(xué)相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，具備聽力學(xué)診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他專業(yè)技術(shù)人員。(3)試劑、耗材等保存條件應(yīng)符合要求