急性心梗溶栓治療的護理

急性心梗溶栓治療的護理第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月概念什么是急性心肌梗塞？冠脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久缺血導致心肌壞死急性心肌梗塞的治療?臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治療，急診PTCA或PCI、主動脈-冠脈旁路移植術、抗凝、治療并發(fā)癥等第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈溶栓與介入治療比較靜脈溶栓優(yōu)缺點：迅速、簡便再通率75%-95%殘余狹窄明顯再堵率15%-25%顱內出現(xiàn)發(fā)生率0.5%-0.9%部分病人不宜溶栓：出血史、過敏介入治療優(yōu)缺點：開通率95%以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7%）需要技術、人員、設備開通時間延遲第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療最佳時機是起病3-6小時最多12小時

溶栓藥物rt-PA（瑞通立）是以重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓。第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥途徑冠狀動脈內溶栓先用導管經(jīng)動脈插入冠狀動脈再注射溶栓藥物，其成功率為68％～89％。但是由于冠狀動脈內溶栓需要進行動脈插管，可能會延擱一定時間。靜脈內溶栓靜脈內溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內進行，甚至可在救護車中進行，有效率為50％～95％不等。

第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥※相鄰2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)>0.1mV、胸導>0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲※ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，可慎重考慮※ST段抬高的心梗發(fā)病時間已達12-24小時，仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

絕對禁忌證

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內）的嚴重創(chuàng)傷、手術、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）難以壓迫的穿刺（內臟活檢、腔室穿刺）。第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

相對禁忌證

（1）6個月內的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（2）口服抗凝藥物（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg]（4）感染性心內膜炎（5）活動性肝腎疾?。?）心肺復蘇無效第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一代PgA

主要由鏈激酶SK和尿激酶UK組成。具有一定的溶栓效應，但存在著很多缺陷。表現(xiàn)為：1）半衰期很短，需要連續(xù)注射方可達到治療目的。具有較多副作用，如使用UK進行治療時，幾乎無一例外地導致了抗凝狀態(tài)的形成。2）注入體內后易產(chǎn)生抗體，限制了溶栓作用的發(fā)揮，易導致出血綜合癥和促發(fā)SK介導的血小板凝集。3）纖維蛋白選擇性差，除激活血栓中的纖維蛋白原外，還同樣激活血液中的纖維蛋白原，從而激活了纖溶系統(tǒng)，使得凝血系統(tǒng)嚴重受損。第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

使用方法

尿激酶(UK):150萬IU用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時,皮下注射肝素,每12小時一次,持續(xù)3～5天鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150萬U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,60分鐘內靜脈滴入。第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

第二代PgA

以組織纖溶酶原激活劑（t-PA）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA）和甲?；w溶酶原－鏈激酶復合物（APSAC）為代表。具有很高的纖維蛋白選擇性。在血栓中的局部纖溶作用強。仍然存在著一些缺點和不足。表現(xiàn)為：1）rt-PA和scu-PA在體內的半衰期很短，只有連續(xù)注射方可達到治療目的。從而導致出血傾向。2）臨床觀察，治療后疏通的血管易出現(xiàn)再次堵塞3）APSAC半衰期雖較長，但如果給藥太快會引起低血壓和系統(tǒng)性纖溶系統(tǒng)的激活。第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第三代溶栓劑-纖溶酶克服了第一代和第二代PgA存在的缺點和不足，表現(xiàn)為：

1）可以直接作用于形成血栓的纖維蛋白，將其降解，并對陳舊性血栓有獨特的療效。

2）在體內可降解血漿纖維蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，從而降低高血壓、動脈粥樣硬化、缺血性心臟病的發(fā)病率。

3）在體內的半衰期較長，

4）對體內纖溶系統(tǒng)無明顯激活作用，因此不具有出血傾向。

5）該品純度高，毒副作用大大降低，使用更安全，而且作用迅速，療效好。第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞通立是第三代抗凝血、抗血小板和纖維蛋白溶解劑，治療急性心肌梗死具有半衰期長、不良反應低等優(yōu)點，能快速溶解血栓，迅速控制心?；颊卟∏?，用法更安全方便。第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

rt-PA（瑞通立重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物）

使用方法12小時內早期使用rt-PA18mg+NS10ml首劑全部給予，注射時間緩慢推注2min以上，間隔30min后再給予第二次18mg，單獨建立靜脈通道，不可與其他藥物混用。PA只能靜脈使用。第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓療效評價根據(jù)冠脈造影可直接判斷是否再通間接判斷指標：ⅰ

胸痛2小時內基本消失ⅱ心電圖ST2小時回降>20%ⅲ2小時內出現(xiàn)再灌注性心律失常ⅳ

血清CK-MB（肌酸激酶同工酶）心肌酶峰值提前出現(xiàn)（14小時以內）第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月急性下壁心梗溶栓前心電圖第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓后兩小時心電圖第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓前護理常規(guī)給予一般護理:休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、止痛等溶栓前詳細詢問有無禁忌癥，測量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療中的觀察及護理密切觀察患者生命體征的變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。早期心理減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療。第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓后的護理加強病情觀察：胸痛有無減輕，部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護，時再灌注心律失常，血化驗心肌酶是判斷溶栓效果，從持續(xù)胸痛8小時后1次/2小時抽血復查心肌酶共8次，以后每天復查一次心肌酶。溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時間、部位、性質及心律失常情況和心電圖改變等，意識、瞳孔有無異常。并發(fā)癥及監(jiān)測:出血是最主要最常見的并發(fā)癥第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓不良反應過敏反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等低血壓：收縮壓低于90mmHg出血：包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內出血再灌注性心律失常：為冠脈再通的間接征象之一，多表現(xiàn)為胸痛明顯緩解后出現(xiàn)短暫的加速性自主心律。第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌梗死AMI溶栓治療24h內可以并發(fā)各種心律失常，3h內以室性早搏多見。(1)前、側壁AMI患者：警惕快速心律失常，應用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時立即給電復律(2)下、后壁AMI患者：注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，備臨時人工心臟起搏器血壓降低而同時伴有周圍循環(huán)灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。AMI溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護理問題，應注意減輕心臟的前、后負荷，選擇適當?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀

第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)測項目1癥狀及體征:詢問患者胸痛有無減輕及減輕的程度,觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2心電圖記錄:溶栓前應做18導聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時內每半小時復查一次12導聯(lián)心電圖,以后定期做全套心電圖導聯(lián)電極位置應嚴格固定。3、嚴密監(jiān)測血壓，溶栓中每10min測血壓一次，溶栓結束后3h內每30min測血壓一次，然后每小時測一次，血壓平穩(wěn)后再延長測量時間，若出現(xiàn)大汗淋漓、皮膚濕冷、血壓下降、考慮是是使用血管擴張劑原因或合并出血可能，應盡快處理4、用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用LeeWhite三管法,正常為4～12分鐘;或APTT法,正常為35～45秒。5、在滴完的30min、1h、2h分別做心電圖，并以患者疼痛發(fā)病開始8h、10h、12h、14h、16h、18h、20h分別抽血查心肌酶、肌紅蛋白，以了解酶峰時時間。第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓后常規(guī)用藥抗血小板治療：阿司匹林腸溶片、波立維、鹽酸替羅非班聯(lián)合用藥保護心?。?/p>

ACEI是血管緊張素轉換酶抑制劑如卡托普利

硝酸酯類

B受體阻滯劑如重酒石酸美托洛爾：降低死亡率、猝死率及再梗率，應盡早使用第25頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（100ml）

抑制血小板凝集，本品與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預防心臟缺血事件，同時也適用于冠脈缺血綜合征病人進行冠脈血管成形術或冠脈內斑塊切除術，以預防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關的心臟缺血并發(fā)癥。本品僅供靜脈使用，本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。本品