鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理安全管理與持續(xù)改進(jìn)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評(píng)辦法1.4.1有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。1.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！矩?zé)任科室】護(hù)理理部、辦公室【支撐材料】1．成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的文件（含護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)）；2．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)人員名單、人員檔案、分工職責(zé)；3．各年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃；4．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄；5．護(hù)理質(zhì)量檢查考核記錄；6．護(hù)理部對(duì)各科室工作落實(shí)成效的總結(jié)評(píng)價(jià)及對(duì)問(wèn)題改進(jìn)措施?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．核查護(hù)理工作計(jì)劃落實(shí)情況；3．對(duì)問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)措施到位，成效良好?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位?！続】符合“B”，并1.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。1.4.2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度、護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制，改進(jìn)措施到位。1.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施?！綜】1有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。【責(zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．護(hù)士主動(dòng)報(bào)告安全事件制度；2．對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)教育培訓(xùn)記錄；3．護(hù)士上報(bào)不良事件的途徑；4．護(hù)理不良事件處理流程；5．護(hù)理各項(xiàng)警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定；6．防范跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯(cuò)誤等應(yīng)急預(yù)案；【B】符合“C”，并護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。7．對(duì)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告安全事件測(cè)試的考核記錄；8．護(hù)理不良事件登記表；9．護(hù)理缺陷、事故、差錯(cuò)定性標(biāo)準(zhǔn)10．護(hù)理部對(duì)上報(bào)的不良事件有統(tǒng)計(jì)分析記錄以及體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的輔證資料。【創(chuàng)評(píng)方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．抽査2名護(hù)土對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件制度及激勵(lì)機(jī)制的知曉度：3．查看護(hù)土上報(bào)不良事件的途徑及是否通暢4．現(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)，是否運(yùn)行良好?！続】符合“B”，并護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。1.4.2.2有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．科室護(hù)理不良事件成因分析與討論記錄；2．針對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行的安全警示教育培訓(xùn)記錄；3．護(hù)理部各年度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告；4．各科室不良事件案例成因分析年度總結(jié)；5．護(hù)理部修訂護(hù)理工作制度流程及培訓(xùn)記錄；6．對(duì)應(yīng)對(duì)不良事件工作進(jìn)行督查和改進(jìn)的資料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．抽查2名護(hù)士對(duì)修訂后的護(hù)理工作制度和流程的知曉度。【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書(shū)面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。1.4.3有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防、處理規(guī)范及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。1.4.3.1按照第三章“患者安全目標(biāo)”的第五、七、八節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。1.4.4有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。1.4.4.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！綜】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。【責(zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度；2．重點(diǎn)環(huán)節(jié)（患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等）的應(yīng)急預(yù)案；3．年度護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練、培訓(xùn)的相關(guān)資料（含計(jì)劃、方案、記錄總結(jié)）；4．化療藥物配置規(guī)范流程；5．銳器傷的防護(hù)措施；6．護(hù)士護(hù)理隔離患者時(shí)的防護(hù)措施；7．護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施的分析評(píng)價(jià)、追蹤、改進(jìn)的資料。【創(chuàng)評(píng)方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查各崗位1名護(hù)理人員，檢査其對(duì)應(yīng)急制度、應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急措施的知曉度；3．現(xiàn)場(chǎng)核查科室內(nèi)配置化療藥物、銳銳器處理、隔離患者時(shí)提供的防護(hù)設(shè)施，且護(hù)理人員是否可熟練使用各設(shè)施。【B】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理