工傷索賠申請(qǐng)書_第1頁
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工傷索賠申請(qǐng)書尊敬的勞動(dòng)保障部門：我是XXX公司的一名員工，因在XX生產(chǎn)車間工作時(shí)受傷，我特此向您們申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)賠償。以下是我的詳細(xì)情況。個(gè)人基本信息姓名：XXX性別：男年齡：XX歲工作單位：XXX公司工號(hào)：XXX職務(wù)：XXX工齡：XX年工傷情況時(shí)間：XXXX年XX月XX日地點(diǎn)：XXX公司XX生產(chǎn)車間職業(yè)?。悍袷鹿市问剑篨XX傷情診斷經(jīng)醫(yī)院診斷，我所受傷為：傷勢(shì)類型：XXX傷情程度：XXX治療結(jié)果：XXX賠償要求根據(jù)《勞動(dòng)保障法》、《工傷保險(xiǎn)條例》和《工傷保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)規(guī)定，我應(yīng)享受以下賠償：醫(yī)療費(fèi)：XXX元傷殘補(bǔ)助金：XXX元一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：XXX元養(yǎng)老金補(bǔ)貼：XXX元工傷津貼：XXX元附件清單醫(yī)院診斷書工傷鑒定書傷病假條工資流水單身份證復(fù)印件以上內(nèi)容均為真實(shí)情況，申請(qǐng)賠償總金額為XXX元，特此申請(qǐng)。申請(qǐng)人簽名（手寫）：________________________申請(qǐng)日期：XXX年XX月XX日

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