胸廓及肺部檢查

圖3-1胸部正面、背面及側(cè)面觀確定腋前、中、后三線(xiàn)時(shí)被檢查者上臂應(yīng)外展，使上臂與軀干成90°角。在胸部表面利用骨骼標(biāo)志分區(qū)及劃線(xiàn)，便于胸部病變定位。常用的體表標(biāo)志如下：骨、肋間隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角。計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。2.垂直線(xiàn)標(biāo)志前正中線(xiàn)、鎖骨中線(xiàn)、胸骨線(xiàn)、胸骨旁線(xiàn)、腋前線(xiàn)、腋后線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛鎖骨中線(xiàn)：通過(guò)鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點(diǎn)的垂直線(xiàn)，正常男子此線(xiàn)常通過(guò)乳頭。腋前、中、后線(xiàn)：通過(guò)腋窩前皺壁，后皺壁所作的垂直線(xiàn)，為腋前、后線(xiàn)，腋前、后線(xiàn)間等距離的平行線(xiàn)叫腋中線(xiàn)。前正中線(xiàn)：通過(guò)胸骨中央的垂直線(xiàn)。后正中線(xiàn)：通過(guò)脊椎棘突的垂直線(xiàn)。肩胛線(xiàn)：為雙臂下垂時(shí)，通過(guò)肩胛下角與后正中線(xiàn)平行的垂直線(xiàn)。胸骨上窩：胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。肩胛上區(qū)：在背部肩胛岡以上區(qū)域。外上以斜方肌的上緣為界，相當(dāng)于上肩胛下區(qū)：在背部?jī)杉珉蜗陆沁B線(xiàn)與平第12胸椎水平線(xiàn)之間的區(qū)域。（二）肺和胸膜的界限。肺葉體表投影：左肺分上、下兩葉，右肺分上、中、下三葉，各肺葉在胸壁上有一定的投影部位，了解這些部位，對(duì)肺部疾患的定位診斷有一定意義。與第四肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨與肋軟骨連接處，分為上、下兩葉。上、中兩葉之分界線(xiàn)，起自腋后線(xiàn)第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣。胸膜：分臟層胸膜和壁層胸膜;度。由于其位置最低，當(dāng)深吸氣時(shí)也不能完全被擴(kuò)張的肺所充滿(mǎn)。觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況，檢查靜脈、皮下氣腫、胸壁壓痛、檢查時(shí)要注意血流方向。）（較前后徑和左右徑大小即可確定胸廓的類(lèi)型，正常成人胸廓前后徑與左右徑的比例為為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半為胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等甚或超過(guò)左右徑，故呈圓桶狀為佝僂病所致的胸廓改變，多見(jiàn)于兒童，左側(cè)為漏斗胸，右側(cè)為雞胸2.胸廓是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)一側(cè)或局部的隆起與凹陷，肋間隙有無(wú)回縮、膨隆?；乜s見(jiàn)于：吸氣時(shí)呼吸道阻塞，氣體不能自由進(jìn)入肺內(nèi)。膨隆見(jiàn)于：大量胸腔積液，張力性氣胸，嚴(yán)重的肺氣腫等。查乳房外，還應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)。（2）表觀情況：有無(wú)局部的紅、腫、皮膚潰瘍、色素沉著、瘢痕?！伴倨ぁ睒痈淖儯喊┠[或炎癥侵犯到淋巴管時(shí)，毛囊及毛囊孔明顯下陷所致。（3）乳頭：位置、大小、兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)倒置、內(nèi)翻。乳頭有無(wú)分泌物。（4）皮膚回縮：炎癥或癌腫侵犯懸韌帶所致。（5）腋窩及鎖骨上窩：有無(wú)紅腫、包塊、潰瘍、瘺管、瘢痕。2.觸診檢查者取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過(guò)頭部或雙手叉腰再行檢查。順序：先查健側(cè)，后查患側(cè)。左側(cè)乳房由外上象限開(kāi)始，順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行滑動(dòng)觸診，最后觸診乳頭。右側(cè)逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行。內(nèi)容：有無(wú)腫痛、包快、硬結(jié)。腫塊的大小，部位、外形、硬度、活動(dòng)度。還有腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)有無(wú)腫大或其它異常。（六）肺臟的檢查1.視診注意事項(xiàng)：病人可取坐位，病情嚴(yán)重者可取仰臥位。醫(yī)生應(yīng)從不同角度，按一定順序進(jìn)行系統(tǒng)、全面的觀察，才能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的變化。（1）呼吸運(yùn)動(dòng)：注意觀察呼吸頻率(應(yīng)在病人不覺(jué)察時(shí)計(jì)算之)、節(jié)律、類(lèi)型、深度以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否相等。掌握三凹征、呼吸困難的體位、膈波影。（2）呼吸頻率：呼吸過(guò)速、呼吸過(guò)緩、呼吸深度的變化。掌握庫(kù)斯莫爾呼吸。（3）呼吸節(jié)律：潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆氣樣呼吸。指尖在前正中線(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，囑患者做深呼吸，觀察兩手的動(dòng)度是否一致）。一側(cè)擴(kuò)張受（2）語(yǔ)音震顫：檢查者將左右手掌尺側(cè)緣或掌面輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱(chēng)部位，然后囑其發(fā)同等強(qiáng)度的“YI”長(zhǎng)音，自上而下，從內(nèi)到外比較雙側(cè)相應(yīng)部位是否一致，有無(wú)增強(qiáng)：①肺泡內(nèi)有炎癥，肺組織實(shí)變，大片肺梗死；②接近胸腔的肺內(nèi)大空腔，如空洞減弱：①肺內(nèi)含氣量增多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液