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急性心肌梗死合并心源性休克及電風(fēng)暴的急診介入治療第1頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月充分認(rèn)識(shí)急性冠脈閉塞三聯(lián)征
--心梗、泵衰、電風(fēng)暴三聯(lián)征來勢(shì)兇猛、瀑布式發(fā)展;血、電、泵-3大動(dòng)力相繼衰竭;冠脈1級(jí)血管閉塞或伴多支病變;突發(fā)猝死或心臟破裂或急速擴(kuò)展第2頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月AMIⅣ級(jí)泵衰背后隱含些什么*?瀕死狀態(tài):AMIⅣ級(jí)泵衰=肺水腫+心源性休克;頭號(hào)死因:AMI發(fā)生休克率11%,STEMI是NSTEMI的3倍;發(fā)生時(shí)機(jī)<24h者31%,>24h者69%;死亡率50-60%,。多支病變:60%為多支病變,55%為多部位梗死,LAD51%,RCA29%,LCX16%,LM2%,V橋2%;處理有別:左心衰73%,右心衰19%,機(jī)械性8%第3頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月AMI電風(fēng)暴向我們警示什么*?猝死:AMI電風(fēng)暴發(fā)生率50%,不干預(yù)死亡率為100%,除顫干預(yù)死亡率50%,PCI后死亡率再下降50%時(shí)機(jī):AMI24h內(nèi)占90%,24h-7d占10%病因:冠脈血流中斷、交感亢進(jìn)、泵衰(休克)、心率突然減慢(HR<40、ⅢAVB)血管:LM閉塞者幾乎100%(猝死),RCA閉塞者占91%,LAD閉塞者38%,LCX者11%第4頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)AMIⅣ級(jí)泵衰電風(fēng)暴時(shí)
我們應(yīng)做什么?當(dāng)AMI血、電、泵3大動(dòng)力衰竭=死亡與生存的邊緣狀態(tài)。開通血管、穩(wěn)定電位、增強(qiáng)泵功是打斷惡性循環(huán)的三大核心環(huán)節(jié);SHOCK試驗(yàn)和臨床指南為您提供通往成功的借鑒經(jīng)驗(yàn)……第5頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月SHOCK試驗(yàn)與臨床指南血運(yùn)重建:對(duì)302例AMI泵衰前瞻性研究表明,6h內(nèi)血運(yùn)重建(PCI)組比保守組6個(gè)月、1年和6年生存率顯著增高;年齡時(shí)機(jī):亞組研究,<75Y血運(yùn)重建比>75Y獲益更大,生存率更↑。指南建議,對(duì)<75y,AMI<36h,休克<18h,應(yīng)急診PCI;對(duì)>75y,<36h,<18h,應(yīng)選擇性行急診PCI;第6頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月SHOCK試驗(yàn)與臨床指南血栓抽吸:急診PCI血栓抽吸可改善AMI心肌灌注和臨床轉(zhuǎn)歸,該效應(yīng)獨(dú)立于基線臨床情況和造影特點(diǎn)強(qiáng)化抗栓:高危休克患者急診PCI合用GPⅡb/Ⅲa↑再灌注成功率↓MACE事件;不用GPⅡb/Ⅲa和不植支架為↑死亡率的獨(dú)立因素。多支處理:2008歐洲指南推薦:對(duì)多支病變患者AMI休克患者,根據(jù)病變形態(tài)、重建成功率、心肌血供、血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定程度,行一次或分步處理多支血管。第7頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月SHOCK試驗(yàn)與臨床指南球囊反搏:IABP+PCI可降低死亡率,改善心功能,減少圍手術(shù)期并發(fā)癥,提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率而單獨(dú)應(yīng)用IABP是否能減低AMI休克死亡率尚無確切證據(jù)。第8頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月AMI電風(fēng)暴處理—沖鋒號(hào)角電除顫:AMI24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)床邊放置除顫儀,一旦室顫,立刻電除顫,配合藥物反復(fù)電除,20次以上/24h藥物:首選電除顫后,給胺碘酮負(fù)荷量3mg/kg(150mg),維持1-1.5mg/kg/min,>6h0.5-1mk/kg/min;B受體阻滯劑(禁忌者除外)艾司洛爾10-30mg(0.25-0.5mg/kgiv)負(fù)荷量,維持治療0.05-0.2mg/kg/min可提高竇率維持成功率。Betaloc3個(gè)5mg靜注方案。調(diào)整泵功:選用多巴酚丁胺、多巴胺、擴(kuò)容(右心梗死)、多巴酚丁胺+硝酸甘油、極化液等糾正泵衰將有助于電風(fēng)暴消除和竇率建立。糾正電解質(zhì)紊亂:鉀、鎂、鈉第9頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月病例列舉1例1:吳××,男,58歲;持續(xù)性心前區(qū)壓榨樣疼痛5小時(shí),大汗,瀕死感急診入院。否認(rèn)有高血壓、糖尿病史。血壓70/50mmHg,全身皮膚濕冷,雙肺布滿濕羅音,HR121bpm,心音低頓,ECG示廣泛前壁ST抬高性心肌梗死,CKMB1213,TNI5.3入院診斷:急性廣泛前壁心肌梗死、泵衰Ⅳ級(jí)、電風(fēng)暴入院30分鐘、1小時(shí)后突發(fā)頻發(fā)室早、心室顫動(dòng),經(jīng)除顫2次+胺碘酮150mg2次靜注后終止。靜脈泵入多巴酚丁胺+多巴胺血壓維持在90-95/50-60mmHg,替羅非班9ml/h、IABP支持下緊急做急診PCI手術(shù)。第10頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月室顫發(fā)作心電圖第11頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月先行IABP支持第12頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月冠脈造影第13頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月冠脈造影LAD中段完全閉塞RCA遠(yuǎn)段閉塞D1近端狹窄90%中間支狹窄80%第14頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月急診PCI策略6FXB3.5指引導(dǎo)管FIELD指引導(dǎo)絲THRUMBERⅡ血栓抽吸導(dǎo)管2.5×20POINEER球囊3.5×29FIREBIRD2支架1枚3.5×12Queentunmack球囊注藥、過導(dǎo)絲、血栓抽吸第15頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月急診PCI策略血栓負(fù)荷減少支架定位第16頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月急診PCI策略支架釋放最后結(jié)果第17頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月綜合處理路徑電除顫+胺碘酮多巴胺+酚丁胺維持雙聯(lián)抗血小板替羅非班泵入IABP\冠脈造影替羅非班冠脈內(nèi)注入肝素化血栓抽吸支架植入替羅非班維持36h血管活性藥物3-7d胺碘酮維持3-7d阿托伐他丁20qn厄貝沙坦0.15qd(BP穩(wěn)定后)1周后康復(fù)出院第18頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月病例列舉2例2:王××,男,54歲;持續(xù)性胸悶、胸痛、氣喘、出汗7小時(shí),既往有高血壓和糖尿病史,有大量吸煙史。血壓85/55mmHg,四肢皮膚濕冷,兩下肺聞及濕羅音,HR98bpm,律不齊,聞及早搏8次/分,心尖區(qū)Ⅱ級(jí)SMECG示V1-6ST抬高,頻發(fā)室早;CKMB1023,TNI10.3入院診斷:STEMI(廣泛前壁)、Ⅳ級(jí)泵衰、頻發(fā)室早、Ⅱ型糖尿病入院后20分和PCI術(shù)中分別突發(fā)室顫1次,經(jīng)處理后終止。靜脈泵入多巴酚丁胺+多巴胺、替羅非班行急診PCI手術(shù)。第19頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月室顫發(fā)作心電圖第20頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月冠脈造影結(jié)果第21頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月冠脈造影結(jié)果LAD中段完全閉塞D1近段狹窄85%RCA中遠(yuǎn)段狹窄50%第22頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月PCI術(shù)中器材藥物6FEBU3.5指引導(dǎo)管BMW指引導(dǎo)絲SION指引導(dǎo)絲THRUMBERⅡ血栓抽吸導(dǎo)管FIREBIRD2支架2枚雞尾酒肝素鈉、硝酸甘油替羅非班電除顫胺碘酮多巴胺+酚丁胺第23頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月急診PCI策略注替羅非班、導(dǎo)絲穿過閉塞段血栓抽
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