感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎PPT第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容1、定義2、病因3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、并發(fā)癥6、鑒別診斷7、治療8、預(yù)后9、預(yù)防第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月定義細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月分類一、根據(jù)病程

1、急性(金黃色葡萄球菌)2、亞急性(草綠色鏈球菌) 二、根據(jù)臨床類別

1、自體瓣膜性心內(nèi)膜炎

2、人工瓣膜心內(nèi)膜炎

3、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制1、亞急性感染性心內(nèi)膜炎(2/3)(1)血流動力學：合并器質(zhì)性心臟病,心臟瓣膜病及先天性心血管病，以二尖瓣與主動脈瓣為主。(2)非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎當心內(nèi)膜損傷后，膠原纖維暴露，促進血小板聚集和纖維蛋白沉著，形成無菌性血小板蛋白栓，加之病變瓣膜表面粗糙，細菌或其他病原微生物容易滯留，繁殖，進而發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因而最常見于湍流與瘢痕處。

第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)短暫性菌血癥各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷(手術(shù)、器械操作等)常導致暫時性菌血癥?？谇唤M織損傷導致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿系生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌血癥。(4)細菌感染無菌性贅生物取決于發(fā)生菌血癥值頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量和細菌粘附無菌性贅生物的能力。

第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病機制不清楚，主要累及正常心內(nèi)膜。病原菌累及正常心內(nèi)膜，病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒性強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、心內(nèi)感染和局部擴散贅生物呈小結(jié)節(jié)狀或菜花狀，大小不一，擴散造成瓣環(huán)或心肌膿腫。

2、贅生物碎片脫落致動脈栓塞

3、血源性播散

4、免疫系統(tǒng)激活：脾大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、微血管炎。病理第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

一、全身性感染1、發(fā)熱最常見，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上；2、不規(guī)則低熱，多在37.5℃-39℃之間，也可為間歇熱或弛張熱；3、伴有乏力、盜汗、進行性貧血、脾腫大，晚期可有杵狀指。第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、心臟表現(xiàn)固有的心臟病的體征;由于贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破壞,雜音多變，或出現(xiàn)新的雜音；當感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯，心律失常少見，可有早搏或心房纖顫。第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、周圍體征1、淤點：見于任何部位

2、指甲下線狀出血

3、Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑

4、Osler結(jié)：指（趾）墊出現(xiàn)的痛性結(jié)節(jié)

5、Janeway：手掌和腳底小的出血紅斑第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月四、動脈栓塞(20-40%)可發(fā)生于身體的任何部位。左向右分流分先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時，肺栓塞常見。第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月五、感染的非特異性癥狀脾大：病程大于6周者多見。貧血：早期呈輕中度貧血，晚期可有重度貧血。第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥

一、心臟：

1、心力衰竭：最常見，由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損最常見(75%)，其次為二尖瓣、三尖瓣。

2、心肌膿腫：急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位。

3、急性心肌梗死：冠狀動脈栓塞多見，以主動脈瓣感染時多見。

4、化膿性心包炎

5、心肌炎二、細菌性動脈瘤多見于亞急性者，受累動脈主要為近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢，一般見于病程晚期，多無癥狀。三、遷移性膿腫多見于急行者，受累器官為肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)。第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞：大腦中動脈及其分支最長受累；腦細菌性動脈瘤：多無癥狀；腦出血：腦梗塞或細菌性腦動脈瘤破裂；中毒性腦?。嚎捎心X膜刺激征；腦膿腫化膿性腦膜炎五、腎臟腎動脈栓塞及腎梗死；免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎；腎膿腫。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室及其他檢查一、常規(guī)檢查1、血常規(guī)：有進行性貧血，白細胞計數(shù)正?；蛟龈?，血沉增快。2、尿常規(guī)：可有蛋白尿及血尿。第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、血培養(yǎng)陽性可確診，并為選擇抗生素提供依據(jù)。

1、注意采血時間

2、每次抽血量10ml，同時作需氧及厭氧培養(yǎng)；培養(yǎng)時間不少于三周；培養(yǎng)結(jié)果陽性，應(yīng)作藥敏試驗。第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、免疫學檢查高丙種球蛋白血癥，循環(huán)免疫復(fù)合物，類風濕因子陽性，血清補體降低。四、心電圖偶見AMI，房室或室內(nèi)傳導阻滯。五、X-線膿毒性肺栓塞所至肺炎：肺多發(fā)片狀影；左心衰：肺淤血，肺水腫；細菌性動脈瘤：主動脈增寬。第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月六、超聲心動圖基礎(chǔ)病變表現(xiàn)心瓣膜或心內(nèi)膜壁有贅生物，但未發(fā)現(xiàn)贅生物不能排除IE。并發(fā)癥表現(xiàn)：瓣膜穿孔、關(guān)閉不全、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液。第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標準（Duke診斷標準）主要診斷：

(1）血培養(yǎng)陽性

(2）心內(nèi)膜受累依據(jù)次要標準

(1)易感因素

(2)發(fā)熱

(3)血管征象

(4)免疫性征象

(5）致病微生物感染診斷依據(jù)第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月確診：2主要標準或1項主要標準+3個次要標準；疑診：滿足1項主要標準+1項次要標準或3項次要標準第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷及鑒別診斷

早期診斷主要靠提高對本病的警惕，凡有器質(zhì)性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上，需考慮本病的可能。并應(yīng)立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗。血培養(yǎng)陽性可確診本病及其病原。第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月治療一、抗生素的應(yīng)用

選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股孛舾行?。?3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素治療原則早期足量、聯(lián)合靜脈用藥病原微生物未明確前，經(jīng)驗性用藥分離出病原菌者根據(jù)藥敏結(jié)果用藥第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、藥物選擇金黃色葡萄球菌萘夫西林,過敏或無效者用頭孢唑林；如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌青霉素+阿米替星真菌感染兩性霉素B或氟康唑第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、外科治療

人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥：嚴重瓣膜反流致心力衰竭真菌心內(nèi)膜炎充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(≥10mm)主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月治愈標準及復(fù)發(fā)治療后體溫恢復(fù)正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結(jié)束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見復(fù)發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認為治愈。第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后本病復(fù)發(fā)率約5-10%，多在停藥后6周復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多與下列情況有關(guān)：①治療前病程長，②抗生素不敏感，劑量或療程不足，③有嚴重肺、腦或心內(nèi)膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應(yīng)增大，療程應(yīng)延長，復(fù)發(fā)病例再治療時，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，加大劑量和延長療程。第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月；治愈后的