感染科常見病診療常規(guī)

感染科常見病診療常規(guī)第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多種肝炎病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。按病原分類，病毒性肝炎至少可以分為甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分別由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。其中甲型和戊型主要表現(xiàn)急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性。乙、丙、丁型可轉(zhuǎn)為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。HGV的致病性及其臨床意義尚待進一步研究。一、甲型肝炎（一）流行病學(xué)1.注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；2.病前半月至一個半月有無甲型肝炎患者密切接觸史；個人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國外旅游、出差。3.食物或水型暴發(fā)，起病前進食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊等。4.兒童及青少年為好發(fā)病年齡，以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）發(fā)病機制：甲型肝炎病毒在肝細胞內(nèi)大量增殖，使肝細胞引起肝細胞輕微損害，當(dāng)機體出現(xiàn)一系列免疫應(yīng)答（包括細胞免疫及體液免疫）后，肝臟出現(xiàn)明顯病變，表現(xiàn)為肝細胞壞死和炎癥反應(yīng)。HAV通過被機體的免疫反應(yīng)所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期15~45日，平均30日。1.急性黃疸型（1）黃疸前期：起病較急，多有發(fā)熱，突出的癥狀為乏力和厭食、厭油、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。尿色逐漸加深。本期一般持續(xù)5~7日。（2）黃疸期：熱漸退，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，尿色繼續(xù)加深，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，肝臟腫大，有壓痛及叩擊痛。本期持續(xù)2~6周。（3）恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常，肝功能逐漸恢復(fù)。本期持續(xù)2周~4個月，平均1個月。2.急性無黃疸型：臨床表現(xiàn)與黃疸型相似但較輕，也以乏力和胃腸道癥狀為主，但不出現(xiàn)黃疸。多在3個月內(nèi)恢復(fù)。3.急性重型：極少見，參見乙型肝炎。4.急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長期(超過3周)的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸。黃疸較深而自覺癥狀較輕，肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢及糞色變淺。預(yù)后良好。第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）實驗室檢查1.常規(guī)檢查：外周血白細胞總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細胞相對升高。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開始呈陽性反應(yīng)。2.血清酶的測定：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，是早期診斷的重要依據(jù)。多數(shù)患者ALT>400~1000u/L，AST亦有升高。3.膽紅素測定：黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高，淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。4.蛋白測定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范圍，比例正常。5.凝血酶原時間：凝血酶原時間明顯延長或凝血酶活動度明顯下降，提示重癥肝炎的可能。6.血清學(xué)檢查：（1）血清抗-HAV-IgM陽性即可確診為甲型肝炎。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗-HAV總抗體(主要是IgG)有4倍以上升高亦可診斷為本病。（2）糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAVAg或HAVRNA可確診為甲型肝炎。7.B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【鑒別診斷】1.應(yīng)與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。2.黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別；3.本病與乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鑒別，除參考流行病學(xué)資料外，主要依據(jù)血清病毒標(biāo)志物的檢測。【治療原則】1.一般治療：早期臥床休息，直至黃疸消退。飲食清淡、易于消化。消化道癥狀明顯而不能進食者，可靜脈補液，給予葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等。禁酒，禁用損害肝臟的藥物。2.護肝、退黃治療：一般對癥治療即可，亦可選用強力寧、門冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽(TAD)。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素，但后者只在其他療法無效時應(yīng)用。3.中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血中藥。第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月二、乙型肝炎（一）流行病學(xué)1.有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽性母親的嬰幼兒，對乙型肝炎診斷有參考意義。2.經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預(yù)防措施者；3.靜脈吸毒、紋身。4.接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等。（二）發(fā)病機制：乙型肝炎病毒感染肝細胞并在其中復(fù)制，一般認為并不直接引起肝細胞病變，但HBV基因整合于宿主的肝細胞染色體中，可能產(chǎn)生遠期后果。乙型肝炎的肝細胞損傷主要是通過機體一系列免疫應(yīng)答所造成，其中以細胞免疫為主。表達在肝細胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴細胞的細胞毒效應(yīng)是肝細胞損傷的主要機制，尤其在慢性活動型肝炎的病理損傷機制中，特異性T輔助性細胞持續(xù)性損傷中起重要作用。特異性抗體與循環(huán)中的相應(yīng)抗原及病毒顆粒結(jié)合成免疫復(fù)合物，并經(jīng)吞噬細胞吞噬清除。第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

循環(huán)中的某些免疫復(fù)合物可沉積于小血管基底膜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及各臟器的小血管壁，而引起皮疹，關(guān)節(jié)炎腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎等肝外病變。受染肝細胞被破壞以及HBV被保護性抗體（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除可導(dǎo)致感染終止。機體免疫反應(yīng)的強弱及免疫調(diào)節(jié)機能是否正常與乙型肝炎臨床類型及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期28~160日，平均70~80日。1.急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無黃疸型和急性淤膽型，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，多呈自限性，常半年內(nèi)完全痊愈。2.慢性乙型肝炎（1）我國的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，需與真正的急性乙型肝炎進行鑒別。（2）急性乙肝遷延不愈，病情超過6個月以上即為慢性乙肝，兒童中急性乙肝較多。（3）發(fā)病日期不明，就診時已有慢性肝炎的體征和/或化驗者。第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張或肝病面容。還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。根據(jù)癥狀、體征、化驗綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動程度與肝纖維化程度。3.重型乙型肝炎：乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常見。（1）急性重型肝炎(暴發(fā)性肝炎)：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)II度以上肝性腦?。ㄈ鐭┰瓴话病⑸裰静磺?、嗜睡、昏迷等)，凝血酶原活動度≤40%并排除其他原因，肝濁音界迅速縮小，黃疸急劇加深，明顯出血傾向（如注射部位大片瘀斑），一般無腹水。常在3周內(nèi)死于腦水腫或腦疝等并發(fā)癥。第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）亞急性重型肝炎：發(fā)病初期亦類似急性黃疸型肝炎，但起病15日至24周內(nèi)出現(xiàn)下列表現(xiàn)：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升(每日上升≥17.1umol/L或血清膽紅素大于正常值10倍)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動度低于40%。肝性腦病常出現(xiàn)較晚(病期10日以上)。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征（3）慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。（4）淤膽型肝炎：急性淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。（5）慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上者。（四）實驗室檢查1.肝功能試驗：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持續(xù)增高或反復(fù)升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應(yīng)病情嚴重程度。HA、PIIIP、IV型膠原等可提示肝纖維化程度。重型乙肝膽紅素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時間延長、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2.病原學(xué)檢查：（1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV-DNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一項陽性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。（2）單項抗-HBc陽性時，需同時伴有上述當(dāng)中的1項陽性才能確診。（3）單項抗-HBs陽性，或同時伴有抗-HBc陽性，肝功能正常,特別是血清抗-HBs濃度大于10mIU/ml時，可基本排除乙型肝炎。（五）乙型肝炎肝硬化1.早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價值。2.凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門脈高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝縮小，脾增大，門靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門脈高壓的因素者，均可診斷為臨床肝硬化。根據(jù)肝病變活動程度，分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化。第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【鑒別診斷】1.急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。2.急性重型肝炎應(yīng)與妊娠急性脂肪肝鑒別。3.慢性乙型肝炎應(yīng)與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲病、肝吸蟲病等。4.乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲性、膽汁性肝硬化等?！局委熢瓌t】1.急性乙型肝炎和淤膽型肝炎的治療：基本上與甲型肝炎相同。2.慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護肝細胞，防止肝纖維化，防止癌變等綜合措施。（1）一般治療：高蛋白，高維生素飲食。熱量以維持標(biāo)準體重為度，勿過胖以防發(fā)生脂肪肝，勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病。適當(dāng)休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動時應(yīng)臥床休息，相對穩(wěn)定時可適當(dāng)活動和輕微鍛煉，以不疲勞為度。保持精神愉快。忌酒、忌用損害肝臟藥物。第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療1）干擾素：α-干擾素對乙肝病毒復(fù)制有一定抑制作用。一般劑量(3~5mu,每周3次，1年)，HBeAg與HBVDNA陰轉(zhuǎn)率約為40~50%。應(yīng)用干擾素獲得較好療效的主要因素包括：a、治療前ALT水平較高；b、HBVDNA<2×108拷貝/ml[<4×107IU/ml]；c、女性；d、病程短；e、非母嬰傳播；f、肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；g、無HCV、HDV或人類免疫缺陷合并感染；h、HBV基因A型；i治療12周或24周時，血清HBVDNA不能檢出2）核苷類似物：目前臨床廣泛使用的有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋3）胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α-1，與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBVDNA與HBeAg陰轉(zhuǎn)率。4）白細胞介素-2。5）其他：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、聚肌胞(polyI:C)、左旋咪唑等。6）中醫(yī)藥及其制劑：豬苓多糖合用乙肝疫苗；肝炎靈注射液；靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）減輕肝臟炎癥、保護肝細胞、促進黃疸消退1）減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，包括強力新、強力寧、甘利欣等。2）促進解毒功能：肝泰樂、還原型谷胱甘肽(TAD)等。3）退黃藥物：門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、茵枝黃注射液、苦黃注射液、丹參注射液等。4）降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草、山豆根、齊墩果酸片、水飛薊素等。5）促進肝細胞再生：促肝細胞生長素。6）改善肝臟微循環(huán)：654-2、丹參等。7）促進能量代謝：ATP、輔酶A等。8）促進蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。（4）預(yù)防和減少肝纖維化：冬蟲夏草菌絲及活血化瘀中草藥（如丹參、黃芪等）、大黃蟲丸等。第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月3.乙型重型肝炎的治療。（1）基礎(chǔ)治療。1）休息：應(yīng)住院隔離，強調(diào)絕對臥床休息，待癥狀顯著好轉(zhuǎn)，黃疸消退后才逐漸增加活動量。2）飲食：高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?。如進食有困難可以鼻飼或靜脈補給。要求保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質(zhì)以每天25g為宜。(肝昏迷時禁食蛋白)補充足量維生素B、C、及K。3）護理：密切觀察病情，注意血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及神志等變化，并記錄24小時出入液量。加強口腔及皮膚護理，防止繼發(fā)感染。4）注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內(nèi)，或控制在尿量+500ml。（2）抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法。1）拉米呋定對HBeAg和HBVDNA陽性者可試用拉米呋啶。2）胸腺素可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或靜滴。胸腺肽α1（日達仙）亦可試用，亦可試用大劑量（160~200mg/d）國產(chǎn)胸腺肽。（3）減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生。第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月1）促肝細胞生長素（200mg以上/日）。2）前列腺素E1(PGE1)。3）腎上腺皮質(zhì)激素：在病程早期(出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時)，短期(3~5天,不超過5~10天)應(yīng)用中等劑量(相當(dāng)于潑尼松龍40mg/d)，可能有一定好處。病程晚期不用。4）G-I療法。5）甘草甜素(強力寧、強力新等)，應(yīng)使用較大劑量。（4）護肝、退黃、促進肝功能恢復(fù)。1）門冬氨酸鉀鎂。2）茵枝黃注射液。3）丹參注射液。4）654-2．5）還原型谷胱甘肽。6）能量合劑。第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）并發(fā)癥處理。1）肝性腦病的防治。①去除誘因：禁食蛋白質(zhì)，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。②減少氨和其他毒性物質(zhì)從腸道吸收：口服乳果糖，可導(dǎo)瀉或醋酸灌腸以清除腸內(nèi)積氨、積血、積糞，口服抗生素（諾氟沙星、新霉素等）抑制腸道細菌。③降血氨：門冬氨酸鉀鎂、乙酰谷酰胺等。④對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。（急性肝昏迷時多無用）。⑤清除血中毒性物質(zhì)：可用生物人工肝進行血液灌流（無條件時可用血漿置換）。⑥糾正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。⑦對有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。2）出血的防治。①補充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物,注射VitK及其他止血藥。②預(yù)防胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、洛賽克等。第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月③食道靜脈曲張破裂出血：口服凝血酶、靜脈滴注垂體后葉素、腎上腺素冰鹽水灌胃、必要時可用生長抑素靜脈滴注?；蛴萌欢夜苤寡?.預(yù)防和控制感染。

控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應(yīng)用抗生素應(yīng)合理、適當(dāng)、足夠療程。禁用對肝臟有損害的抗生素，對明確嚴重感染者可選用：頭孢三嗪、頭孢他啶或泰能等。5.腎功能不全（1）禁用有腎功能損害的抗生素。（2）消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應(yīng)注意避免和及時處理。（3）對肝腎綜合征，可試用：1）山莨菪堿。2）前列腺素E1（包括凱時）。對懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者（少尿，血肌酐升高）應(yīng)早期應(yīng)用前列腺素E1（包括凱時）。第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月3）可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。4）氯芐唑胺。5）透析。三、丙型肝炎（一）流行病學(xué)：1.是否接受輸血或血制品，或應(yīng)用過消毒不嚴的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術(shù)治療，血液透析等。2.注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。（二）發(fā)病機制：由于大多數(shù)HCV感染者在急性期及慢性感染早期癥狀隱匿，確切的HCV感染后自然史很難評估。HCV進入體內(nèi)后，首先引起病毒血癥，病毒血癥間斷地出現(xiàn)于整個病程。目前認為HCV致肝細胞損傷有下列因素參與a、HCV直接殺傷作用；b、宿主免疫因素；c、自身免疫；d、細胞凋亡。第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）臨床表現(xiàn)：1.潛伏期2~26周，經(jīng)輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周，平均7.4周。2.急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見，約為臨床型的3倍，表現(xiàn)為單項ALT升高。臨床型中黃疸型約占1/3，無黃疸型約占2/3，重型1.5%。半數(shù)以上的病例發(fā)展為慢性。3.慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，其中部分(15%)發(fā)展為肝細胞癌。（四）實驗室檢查：1.肝功能試驗：同乙型肝炎。2.病原學(xué)檢查：（1）血清抗-HCV陽性，為近期或過去感染HCV的標(biāo)志（2）血清HCVRNA陽性，為HCV現(xiàn)癥感染標(biāo)志（3）肝組織中丙肝病毒抗原或HCVRNA陽性，即可確診為HCV感染。第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【鑒別診斷】

丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎?！局委熢瓌t】1.丙型肝炎的一般護肝藥物與對癥治療與乙肝相同。2.抗病毒治療：（1）目前治療丙型肝炎的首選藥物為α干擾素。對急性丙型肝炎,IFN-α治療可防止70%以上的急性丙肝轉(zhuǎn)為慢性。故對急性丙肝如有條件應(yīng)爭取采用IFN治療，對于經(jīng)濟條件較差的病人，可先觀察3~4個月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。（2）對慢性丙肝，IFN-α的療效在50%左右，但停藥后有50%復(fù)發(fā)，目前主張與病毒唑合用，可提高療效，亦可加大劑量、延長療程。第20頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月四、丁型肝炎（一）流行病學(xué)：與乙型肝炎相同。（二）發(fā)病機制：HDV與HBV重疊感染導(dǎo)致HDV大量復(fù)制，明顯多于HDV與HBV聯(lián)合感染者。HDV對肝細胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重疊感染者，肝細胞損傷明顯加重。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期4~20周。人體感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時感染(coinfection)和重疊感染(super-infection)兩種類型。1.同時感染：HDV與HBV同時感染。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時血清ALT可呈兩次高峰，預(yù)后一般比較良好，常呈自限性。2.重疊感染：在慢性HBV感染基礎(chǔ)上又發(fā)生了HDV感染?？杀憩F(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急性發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化，易發(fā)生重型肝炎。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。3.慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來的。臨床表現(xiàn)與慢乙肝相似，但易發(fā)展為肝硬化或慢性重型肝炎。第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）實驗室檢查1.肝功能試驗：基本上與HBV感染時相似。2.病原學(xué)檢查（1）血清或肝組織中HDAg和（或）HDVRNA陽性有確診意義。（2）血清抗-HD-IgM為HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。急性HDV感染，抗-HD-IgM呈一過性陽性（10~20日），慢性HDV感染持續(xù)陽性。（3）抗-HD陽性可見于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）?！局委熢瓌t】1.一般護理及對癥治療與乙肝相同。2.抗病毒治療：采用α-干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。劑量及療程與乙肝相同。有人報告磷甲酸鈉有效。第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月五、戊型肝炎（一）流行病學(xué)1.注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過疫區(qū)、有不良飲食習(xí)慣、進食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當(dāng)?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。2.可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。3.流行發(fā)病多見于雨季或洪水后。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。4.青壯年發(fā)病者多(75%)（二）發(fā)病機制：尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。細胞免疫是引起肝細胞損傷的主要原因。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期2~9周天，平均6周。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長，癥狀常較重，黃疸常更明顯。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3有關(guān)節(jié)痛。膽汁淤積癥較常見。本病為自限性，孕婦患該病時病情嚴重，易發(fā)生肝功能衰竭。一般不發(fā)展為慢性。第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）實驗室檢查1.肝功能檢查：與甲型肝炎相似。2.病原學(xué)檢查：（1）血清抗-HEV-IgM或抗-HEV-IgG陽性均有診斷意義。（2）血清和(或)糞便中HEVRNA陽性可確診。【治療原則】1.一般對癥及護肝治療同甲型肝炎。2.孕婦發(fā)生戊肝時，要強調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。最好住院治療，予以支持及對癥治療，密切觀察病情，如有可疑，及早按重肝處理。第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

肝硬化【診斷要點】患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)，起病和病程可隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久。具有營養(yǎng)障礙，慢性腸道感染、血吸蟲病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地變硬者。門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進行性增加，白蛋白進行性減少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長。肝纖維化的血清標(biāo)志：Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸(HA)及層粘蛋白(LN)的含量可明顯升高。肝臟活組織病理學(xué)檢查：有假小葉形成者。第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【鑒別診斷】早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難。后者多有血清酶學(xué)改變，肝臟質(zhì)地中等，表面光滑，B超有輔助鑒別診斷意義。失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別。鑒別要點為腹水常規(guī)結(jié)合影像學(xué)檢查?！局委熢瓌t】休息：肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床休息。有門脈高壓征象者，應(yīng)避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。飲食：高蛋白，適量脂肪，富有維生素易消化食物為宜。有血氨增高者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應(yīng)少鹽或無鹽飲食，忌酒。對肝硬化腹水患者嚴重營養(yǎng)不良而胃腸道功能又嚴重受損者，可采用胃腸外（靜脈）高營養(yǎng)。第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療：護肝藥物：維生素Ｂ族、Ｃ，肌苷、肝太樂等。對癥藥物：鹽酸嗎叮啉、多酶片。利尿藥：堅持聯(lián)合用藥、交替用藥、注意補鉀的原則，可選用安體舒通、氨苯喋啶、雙氫克尿噻、速尿、丁脲胺等。中成藥：大黃蟲丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方鱉甲煎丸等。難治性腹水的治療應(yīng)監(jiān)護病人24小時出入水量，脈搏、血壓、呼吸，定期檢測電解質(zhì)、血清尿素氮、肌酐等，在治療普通肝硬化腹水基礎(chǔ)上,用以下方法（根據(jù)條件選用）：利尿劑＋擴容方法首選速尿（每日劑量可達240mg），20%甘露醇250ml，靜脈滴注，１小時內(nèi)滴完，同時用速尿。無鹽白蛋白：20%白蛋白50ml,靜滴，一天一次。自身腹水回輸。腹腔穿刺放液。腹腔─頸靜脈分流術(shù)第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月流行性乙型腦炎【診斷要點】流行病學(xué)資料本病流行有明顯的季節(jié)性，大多集中在7、8、9三個月；南方可提前,東北可推后。由蚊蟲叮咬傳播?；颊叽蠖酁榍嗌倌辏?0歲以下兒童多見，近年來在成年人及老年人中發(fā)病相對增加。臨床表現(xiàn)：潛伏期4~21日，一般為10~14日。典型的臨床經(jīng)過分為三期：（1）初熱期：病初3日，起病急，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。（2）極期：病程3~10日。高熱。意識障礙。驚厥或抽搐。呼吸衰竭。第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)壓升高征：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囟隆起。病理反射及腦膜刺激征陽性等。（3）恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩解。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語、肢體癱瘓等。實驗室檢查血象：WBC總數(shù)升高，多在10~20×109/L，中性粒細胞在80%以上。腦脊液：符合病毒性腦炎的改變。血清學(xué)檢查：血清和CSF中特異性IgM抗體和(或)抗原陽性具有診斷意義。補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗雙份血清抗體有4倍以上增長者有診斷價值。病毒分離：可從早期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒?！捐b別診斷】本病應(yīng)與中毒性菌痢、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及其他病毒性腦炎相鑒別。第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【治療原則】1.一般治療病室隔離：患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備的病室內(nèi)。飲食與營養(yǎng)：足夠的營養(yǎng)及水份，昏迷者可用鼻飼。補液：補液量不宜過多，以防加重腦水腫。嚴密觀察病情，注意測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察精神、意識、瞳孔及四肢肌張力等變化。加強口腔護理與皮膚護理，防止口腔感染、肺部感染及褥瘡。對癥治療（１）高熱的處理：設(shè)法將體溫控制在38.5℃以下。物理降溫。藥物降溫。腎上腺皮質(zhì)激素。第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（２）驚厥的處理：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應(yīng)處理。（３）顱內(nèi)高壓的處理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應(yīng)用速尿或腎上腺皮質(zhì)激素。（４）呼吸衰竭的處理：保持呼吸道通暢，預(yù)防缺氧，早期應(yīng)用呼吸興奮劑，使用人工呼吸器。（５）防治繼發(fā)感染：繼發(fā)感染時，及時選用抗生素。（６）中醫(yī)中藥。3.抗病毒治療：可試用干擾素、利巴韋林?！绢A(yù)防】控制傳染源：隔離病人至體溫正常。防蚊和滅蚊：為預(yù)防乙腦的重要措施。預(yù)防接種：是保護易感人群的主要有效措施。第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月肺結(jié)核病

概述：

肺結(jié)核為一全球性疾病，經(jīng)含有結(jié)核分支桿菌的呼吸道分泌物通過空氣在人群間進行傳播的一種疾病，并可累及全身多個臟器。不僅患病人群眾多，而且隨著低免疫狀態(tài)人群的增多（包括老年、器官移植、應(yīng)用免疫抑制劑和傳染性性病人群，等等），近年來結(jié)核病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。肺結(jié)核是社會上主要的傳染源，尤其是發(fā)生伴有空洞且排菌的繼發(fā)性肺結(jié)核更具傳染性。第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月病史：發(fā)病特點：起病緩急，病程長短，大部分患者起病隱匿，病程較長，病情較為平緩；但有少數(shù)起病驟急，病情兇險，如急性血行播散性肺結(jié)核等。主要臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)依據(jù)病變程度的不同，癥狀和體征的變異很大。初始期結(jié)核桿菌局部感染時，并無或僅有輕微的臨床癥狀和體征。隨著病情的進展，在對結(jié)核菌素產(chǎn)生高敏反應(yīng)后（4~6周），出現(xiàn)低熱、乏力等，有少部分患者出現(xiàn)高熱。因此，在臨床上采集病史時，應(yīng)注意肺結(jié)核的全身和呼吸道癥狀。全身中毒癥狀常見午后低熱、夜間盜汗、乏力、納差、消瘦，病變進展時或某些特殊類型的結(jié)核?。ǜ衫倚?、粟粒型、漿膜性、肺外結(jié)核等）可有高熱；呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜時出現(xiàn)胸痛，合并氣胸或胸膜炎時，可出現(xiàn)呼吸困難；合并ARDS時，出現(xiàn)呼吸窘迫。第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月診療過程和用藥史：同其他疾病一樣，要注意詢問患者住院前的就診情況，包括血常規(guī)、血沉、結(jié)核菌素試驗、胸片甚或胸部CT等，曾給予何種治療，抗癆化療時藥物的種類、時間和療效反應(yīng)。既往史：有無糖尿病、腫瘤手術(shù)后化療和放療、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。個人史：注意詢問（1）有無與結(jié)核病患者、可疑結(jié)核病患者或高危結(jié)核人群密切接觸史；（2）有無吸毒麻藥物史；（3）是否存在高危患病因素：HIV感染、糖尿病、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑、惡性腫瘤、低體重者（<10%理想體重）、塵肺（矽肺等）、胃腸手術(shù)和空腸吻合術(shù)等第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)：有無腫大，特別是頸部、鎖骨上窩和腋窩淋巴結(jié)群，應(yīng)予以重視。肺部體征：早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，病變局部呼吸運動減弱，叩診濁音，Kronig’s峽縮小。聽診的基本特點是在TB浸潤局部可聞及濕羅音，且在用力咳嗽后深吸氣末細小水泡音更明顯，有時呼吸音減低，或出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音。在感染早期可出現(xiàn)過敏性表現(xiàn)，包括皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等。第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室及輔助檢查常規(guī)實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)，血沉，結(jié)核菌素試驗，痰涂片革蘭氏染色，痰培養(yǎng)和藥敏，痰找抗酸桿菌及痰結(jié)核菌培養(yǎng)，痰細胞學(xué)檢查。胸部影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（或HRCT）。纖維支氣管鏡檢查病灶局部行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織活檢（必要時）動脈血氣分析及電解質(zhì)測定第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷和鑒別診斷肺結(jié)核的確定診斷：確定結(jié)核桿菌是診斷TB的金標(biāo)準。但必須知道痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌并不一定意味著結(jié)核桿菌感染，所以結(jié)核桿菌培養(yǎng)是確定診斷的唯一絕對手段。菌陰肺結(jié)核的診斷：有時通過細菌培養(yǎng)作出診斷臨床上往往是不可能的。而大多數(shù)病例的診斷是在缺乏細菌學(xué)依據(jù)的情況下確立的，也稱之為痰菌陰性肺結(jié)核。其定義為三次痰涂片及一次培養(yǎng)隱性的肺結(jié)核，診斷標(biāo)準為：（1）典型肺結(jié)核的臨床癥狀、體征和胸部X線檢查（包括一次性/多次動態(tài)觀察）；（2）PPD（5TU）強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性；第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）痰結(jié)核菌PCR+DNA探針檢查陽性；（4）排除性診斷（氣管鏡、細胞學(xué)檢查等），除外其他非結(jié)核性疾??；（5）試驗性抗結(jié)核治療有效；（6）肺外組織病理證實結(jié)核病變；（7）BALF檢出抗酸分支桿菌；（8）支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。

具備上述1-6中3項或7-8中任何1項可確診。3．特殊人群和不典型肺結(jié)核中應(yīng)注意的幾個方面

某些特殊人群肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點，即所謂“不典型肺結(jié)核”，易于延誤診斷。第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)源性免疫功能低下：由于糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的干擾或掩蓋，肺結(jié)核癥狀隱匿或輕微，可缺乏呼吸道癥狀，也可呈突發(fā)高熱起病，病變進展迅速呈爆發(fā)經(jīng)過。免疫功能低下肺結(jié)核，以血行播散型居多，常合并胸膜炎或肺外結(jié)核。X線上“多形性”不明顯，常表現(xiàn)為均質(zhì)性片絮狀陰影，而且部位不典型，可見于中下葉或上葉前段，需和急性肺炎鑒別。極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱，侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀，而肺部X線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核?。ūl(fā)性結(jié)核性敗血癥）。AIDS合并肺結(jié)核可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)及肺外結(jié)核，PPD（-）等。糖尿病合并肺結(jié)核時X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞、好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進展快。支氣管內(nèi)膜結(jié)核第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月4．肺結(jié)核診斷的記錄程序按病變范圍及部位、分類類型、痰菌情況、化療史程序書寫。如：右中原發(fā)性肺結(jié)核，涂（-），初治；雙上繼發(fā)型肺結(jié)核，涂（+），復(fù)治；左側(cè)結(jié)核性胸膜炎，涂（-），培（-），初治。5．鑒別診斷肺癌：臨床上多無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，以咳嗽和痰中帶血為主要表現(xiàn)，常表現(xiàn)為阻塞性肺炎，對肺內(nèi)陰影需動態(tài)影象學(xué)觀察，胸部CT可見實質(zhì)性占位病灶有增大趨勢，增強時多發(fā)現(xiàn)HU值>20，同時可伴有局部氣道狹窄、阻塞性肺不張等征象。對中心性肺癌，纖維支氣管鏡可進一步明確診斷。肺炎：臨床多呈急性經(jīng)過，發(fā)熱和呼吸道癥狀（如咳嗽）較為明顯，常在感染受累部位可聞濕性羅音，且局部叩濁，語音傳導(dǎo)增強。胸部影象學(xué)可見相應(yīng)肺段葉高密度影或?qū)嵶?，部分可見支氣管氣影?？股刂委熡行?。?0頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月肺膿腫：吸入性原發(fā)性肺膿腫起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周圍血象白細胞計數(shù)和中性粒細胞分類計數(shù)增高，胸部影象學(xué)可見空洞，內(nèi)有液平，其周圍炎性浸潤明顯，部位多見于上葉后段和下葉背段。抗生素治療有效。支氣管擴張癥：結(jié)核性支氣管擴張常于上葉，臨床以反復(fù)咯血為主，咳大量膿痰少見，稱干性支氣管擴張，胸片在穩(wěn)定期可見纖維性增生明顯，部分鈣化等，咯血時可見沿支氣管葉段分布的云霧狀高密度陰影，隨咯血停止，在短期內(nèi)自行吸收。化膿性支氣管擴張常見于雙肺下葉、中葉和舌葉等，常有幼年時肺炎等下呼吸道感染史，可見反復(fù)咳大量膿痰，胸片可見雙軌征或囊性改變等。胸部高分辨CT對支氣管擴張癥的診斷具有較高的敏感性和特異性。第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月3．治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項原則。初治：凡屬下列情況之一者為初治（I）登記時尚未開始抗結(jié)核治療的新發(fā)現(xiàn)患者；（II）正進行標(biāo)準化療方案用藥而未滿療程的患者；（III）不規(guī)則化療未滿一個月的患者。其治療方案可為：2S（E）HRZ（強化）/4HR（鞏固）或2S（E）HRZ/4H3R3；或2RIFATER（衛(wèi)非特）/4RIFINAH（衛(wèi)非寧）。初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程不變（鞏固期縮短1個月）；第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程為8個月。對粟粒性肺結(jié)核（無結(jié)腦時）上述方案可適當(dāng)延長，不采用間歇治療方案，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6-9個月，總療程為9-12個月。菌陰性肺結(jié)核可在上述方案的強化期中刪除SM和EMB。復(fù)治：凡屬下列情況之一者為復(fù)治（I）初治失敗的患者；（II）復(fù)發(fā)患者；（III）非連續(xù)化療超過一個月的患者；（IV）經(jīng)過化療的慢性排菌患者。其治療方案可為：強化期為3個月/鞏固期為5個月。2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/5H3R3E3。第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月1998年中國結(jié)核病分類法原發(fā)型肺結(jié)核（代號：I型）（Primarypulmonarytuberculosis）：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核（代號：II型）（hematogenousdisseminatedtuberculosis）：包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核miliarytuberculosis）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核（代號：III型）（postprimarypulmonarytuberculosis）：該型為肺結(jié)核中的一個主要類型，可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹鳌⒔櫜∽優(yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變。結(jié)核性胸膜炎（代號：IV型）（tuberculouspleurisy）：為臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在結(jié)核性胸膜炎發(fā)展的不同階段，有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。其它肺外結(jié)核（代號：V型）（extrapulmonarytuberculosis）：其它肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核菌素試驗用1:2000的OT（oldtuberculosis）或純結(jié)素(PPD)0.1ml（含5IU），在左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，經(jīng)48~72小時內(nèi)測量皮膚硬結(jié)的直徑，>5mm為陽性反應(yīng)。結(jié)素陽性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病，故一般陽性結(jié)果意義不大。但如用高稀釋度（1IU）作皮試呈強陽性者，常提示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶。結(jié)素試驗陰性反應(yīng)除提示體內(nèi)無結(jié)核感染外，還見于（1）結(jié)核感染后，在出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)前；（2）機體抵抗力非特異性降低（青少年、老年、營養(yǎng)不良、胃切除術(shù)后、尿毒癥、糖尿?。?；（3）由于激素的作用機體抵抗力下降（妊娠、使用腎上腺皮質(zhì)激素治療）；（4）局部抵抗力下降（矽肺）；（5）機體的特異性免疫功能降低（淋巴瘤、免疫抑制治療、結(jié)節(jié)病、接種活病毒、HIV感染）第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月肺結(jié)核的影象學(xué)特征細菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)，但不是所有的肺結(jié)核都可得到細菌學(xué)證實。胸部X線檢查仍尤為重要，同時應(yīng)注意與其他疾病相鑒別。其特點常見以下表現(xiàn)：多發(fā)生在肺上葉尖后段、下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯X線影象可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈滲出、增殖、纖維和干酪病變），也可伴鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜肥厚與粘連呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多小于3cm，并且周圍可有衛(wèi)星灶、內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸收慢（1個月內(nèi)變化?。┑?5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部CT對以下情況有補充診斷價值胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影難以鑒別的腫塊、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影等了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液鑒別囊腫與實體腫塊第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

麻疹【診斷要點】流行病學(xué)：注意有無急性期病人接觸史、疫苗接種史及既往麻疹病史。接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。臨床表現(xiàn)：潛伏期10天（6～18天）（１）臨床經(jīng)過前驅(qū)期：2～4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。于發(fā)熱后2～3日可見到麻疹粘膜斑（Koplik'sSpots)。出疹期：3～5天，多于發(fā)熱后第4～5天出疹，初見于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。此期體溫持續(xù)升高，全身中毒癥狀加劇。恢復(fù)期：2～3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1～2日內(nèi)降至正常。皮疹按出疹順序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑。第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（２）臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱，大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退，伴氣促，心率快，發(fā)紺，循環(huán)或心力衰竭，昏迷，抽搐。出血性麻疹：少見，皮疹為出血性，伴高熱等全身嚴重中毒癥狀。（３）并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。實驗室檢查血象：白細胞總數(shù)減低或正常。鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨細胞，對診斷有重要參考價值。血清學(xué)檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期、快速的特異性診斷方法；血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴度≥4倍增長有回顧性診斷價值。第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【鑒別診斷】本病應(yīng)與常見出疹性疾病進行鑒別，主要為風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過敏性皮疹等?！局委熢瓌t】一般處理及對癥治療隔離、居室應(yīng)保持空氣新鮮、整潔溫暖?？谇?、鼻、眼、皮膚應(yīng)保持清潔，多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富飲食。高熱時可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩躁不安可給少量鎮(zhèn)靜劑。體弱多病者早期可給丙種球蛋白0.2～0.6ml/kg，肌注，q.d，共2～3日。中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復(fù)期熱退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥冬湯等。第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的治療肺炎：治療同一般肺炎。喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴重者及早考慮氣管切開。心血管功能不全：應(yīng)及時使用快速洋地黃藥物，同時應(yīng)用速尿等利尿劑。腦炎：基本同乙型腦炎。【療效標(biāo)準】

皮疹消退、體溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失，方可出院。【預(yù)防】對患者實行呼吸道隔離至出疹后6日，伴有呼吸道并發(fā)癥延長至出疹后10日；流行期間避免易感兒童到公共場所或探親訪友。無并發(fā)癥兒童在家中隔離，以減少傳播和繼發(fā)院內(nèi)感染。接種麻疹減毒活疫苗，是最主要的措施。易感兒接觸麻疹后早期注射丙種球蛋白3ml。第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月水痘、帶狀皰疹【診斷】流行病學(xué)（１）水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過水痘；（２）帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過水痘。臨床表現(xiàn)水痘嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，年長兒童及成人常有周身不適，持續(xù)1天左右。發(fā)熱數(shù)小時或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時后變?yōu)榍鹫睢捳?。皰疹表淺壁如黃豆至粟粒樣大小等，皰漿初清晰，后混濁。常伴輕度瘙癢。第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月帶狀皰疹初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺異?；蛏窠?jīng)痛一般2～5日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，在1～3天內(nèi)發(fā)展成米?；蚓G豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3～4天內(nèi)變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結(jié)痂，2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見，約為50%。嚴重者呈重度水痘樣皮疹及內(nèi)臟損害，其病死率高。實驗室檢查（１）早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細胞及核內(nèi)包涵體。（２）早期皰疹液可分離到VZV。（３）取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清，特異性抗（補體結(jié)合、免疫熒光）可呈4倍以上增長，證實為VZV急性感染。第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【治療】注意休息，避免搔抓，保持手和皮膚粘膜清潔，防止繼發(fā)感染；皰疹破潰者局部涂1%龍膽紫。對于新生兒水痘、免疫功能低下的水痘和帶狀皰疹患者，可采用無環(huán)鳥苷靜脈滴注。服用多種維生素?！绢A(yù)防】管理傳染源：水痘患兒應(yīng)隔離到全部皰疹干燥結(jié)痂為止。被動免疫：注射高效價VZ免疫血漿或人白細胞轉(zhuǎn)移因子。自動免疫：注射水痘減毒活疫苗。第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月流行性腮腺炎【診斷要點】流行病學(xué)：注意流行情況，病前二、三周內(nèi)有無接觸史，流腮疫苗接種史，有無既往患此病史。臨床表現(xiàn)：潛伏期8～30天，平均18天。（1）發(fā)熱：伴全身不適，體溫與病情成正比，熱型可呈雙峰型。（2）腮腺腫脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時加重，腫脹多于1～3天達高峰，持續(xù)4～5天逐漸消退。（3）其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。本病自然病程約為10～14天。（4）實驗室檢查：血象：白細胞計數(shù)大多正?；蛏栽黾樱馨图毎鄬υ龆?。血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高。第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【鑒別診斷】本病應(yīng)與化膿性腮腺炎、腮腺導(dǎo)管結(jié)石，頸部及耳前淋巴結(jié)炎、其他病毒引起的腮腺炎等鑒別?！局委熢瓌t】一般治療：按呼吸道傳染病隔離。臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質(zhì)、軟食為主，適當(dāng)增加維生素。對癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進行內(nèi)治外敷。外敷可用如意金黃散、鮮仙人掌等，內(nèi)服中藥以清熱解毒、行氣活血、消積散腫為主。常用方劑為銀翹散、普濟消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥?？共《局委煟喊l(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程5~7天。腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無肯定療效，對重癥或并發(fā)腦膜炎、心肌炎、睪丸炎時可考慮短期使用。出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理。第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【預(yù)防】1．及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發(fā)病起算，隔離10天。

2．注射流行性腮腺炎減毒活疫苗，1歲以上兒童及青少年均應(yīng)接種。第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月立克次體病流行性斑疹傷寒【診斷要點】流行病學(xué)注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r與發(fā)病季節(jié)，疫區(qū)居住或1個月內(nèi)去過流行區(qū)、有虱叮咬史或與斑疹傷寒病人接觸史等有重要參考價值。臨床表現(xiàn)：潛伏期一般10~14天(5~23天)。發(fā)熱。皮疹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、耳鳴、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、譫妄、躁狂、腦膜炎表現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有中毒性心肌炎，出現(xiàn)循環(huán)衰竭。其他：脾腫大或肝腫大、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀、支氣管炎、支氣管肺炎等。第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查：常規(guī)檢查：血白細胞多在正常范圍，中性可增高，血小板可減少。蛋白尿常見。血清學(xué)檢查外斐氏反應(yīng)：變形桿菌OX19凝集效價在1:160以上為陽性，對診斷有參考價值。補體結(jié)合試驗：效價1:32有診斷意義。立克次體凝集試驗與微量間接血凝試驗，均可用于診斷。以上試驗，如滴度在療程中有4倍以上升高，意義更大。分子生物學(xué)檢查：用分子雜交或PCR方法檢測血清標(biāo)本中普氏立克次體DNA，特異性強，可用于早期診斷。病原體分離：急性期采病人血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中，可分離到立克次體；其他檢查：胸部X線、心電圖、B超等檢查有助于并發(fā)癥的早期診斷。第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【鑒別診斷】本病應(yīng)與地方性斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒、鉤體病、流行性出血熱、回歸熱等相鑒別?！局委熢瓌t】一般治療：臥床休息，口腔護理和更換體位極為重要，以防發(fā)生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。給予高熱量半流質(zhì)飲食，供應(yīng)足量水份。病原治療：氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素均具特效，療程3~6日。對癥治療：對高熱者予以物理降溫，毒血癥狀嚴重者可短期用腎上腺皮質(zhì)激素。劇烈頭痛及譫妄、躁動者可用鎮(zhèn)靜劑。心功能不全應(yīng)用強心劑等?！绢A(yù)防】

1.管理傳染源：早期隔離病人，對患者應(yīng)予滅虱處理。2.切斷傳染途徑：防虱滅虱，注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換衣服及徹底滅虱。3.保護易感者：對疫區(qū)居民及新入疫區(qū)人員注射疫苗，可減輕病情。第59頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月地方性斑疹傷寒【診斷要點】流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、多發(fā)季節(jié)，疫區(qū)居住或兩周內(nèi)去過流行區(qū)。居住處、工作處有鼠類或鼠蚤叮咬史。臨床表現(xiàn)：潛伏期8~14天，多數(shù)為11~12天。臨床特征與流行性斑疹