腸外營養(yǎng)的分類和選擇

腸外營養(yǎng)的分類和選擇腸外營養(yǎng)的分類和選擇第1頁

腸外營養(yǎng)（PN）無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)或攝取營養(yǎng)物不能滿足本身代謝需要患者，經(jīng)過腸道外通路（即靜脈路徑）輸注包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)營養(yǎng)素，提供能量，糾正或預防營養(yǎng)不良，改進營養(yǎng)狀態(tài)，并使胃腸道得到充分休息營養(yǎng)治療方法。

腸外營養(yǎng)的分類和選擇第2頁

腸外營養(yǎng)分類腸外營養(yǎng)的分類和選擇第3頁分類腸外營養(yǎng)完全腸外營養(yǎng)（TPN）:病人需要全部營養(yǎng)物質(zhì)都由靜脈路徑輸入個別腸外營養(yǎng)（PPN）:個別輸入，其余個別營養(yǎng)物質(zhì)可能經(jīng)過經(jīng)腸路徑（口服或管飼）補充腸外營養(yǎng)的分類和選擇第4頁分類

周圍靜脈營養(yǎng)在病人腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足情況下應用，病人能夠經(jīng)腸道攝取一定量營養(yǎng)物質(zhì)，不足個別由靜脈路徑補充。其優(yōu)點是對機體全身代謝影響較小，并發(fā)癥也少。置管方式中心靜脈營養(yǎng)(CPN)----周圍靜脈營養(yǎng)(PPN)----多由上腔靜脈穿刺置管多由外周靜脈穿刺置管腸外營養(yǎng)的分類和選擇第5頁

腸外營養(yǎng)選擇腸外營養(yǎng)的分類和選擇第6頁

病人選擇一、病人選擇對于無法經(jīng)胃腸道路徑取得必需營養(yǎng)需要病人，必需及時采取恰當腸外營養(yǎng)支持方法，以防止或糾正營養(yǎng)不良，促進疾病康復。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第7頁路徑選擇二、腸外營養(yǎng)輸注路徑選擇靜脈置管途徑中心靜脈置管路徑-導管末端位于中心靜脈通常在上腔靜脈與右心房交匯處周圍靜脈置管路徑-導管位于周圍靜脈通常在前臂腸外營養(yǎng)的分類和選擇第8頁

路徑選擇腸外營養(yǎng)的分類和選擇第9頁路徑選擇（一）中心靜脈營養(yǎng)適合用于預計腸外營養(yǎng)治療需2周以上病人因為選擇管徑較粗、血流較快上/下腔靜脈做為營養(yǎng)輸注路徑，可用高滲溶液（＞900mOsm/L）和高濃度營養(yǎng)液經(jīng)腔靜脈置管輸液不受輸入液體濃度和速度限制，而且能在24h內(nèi)連續(xù)不停地輸注液體，能最大程度地依據(jù)機體需要，較大幅度地調(diào)整輸液量、液體濃度和輸液速度。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第10頁路徑選擇1.靜脈選擇多項選擇取上腔靜脈，可穿刺鎖骨下靜脈、鎖骨上靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，將靜脈導管送入上腔靜脈?；蚯虚_這些靜脈屬支插入導管，普通插入13～15cm即達上腔靜脈。當上腔靜脈不能進行時，可采取下腔靜脈。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第11頁路徑選擇2.導管硅膠管刺激性小、保留時間長，正常維護可用三個月甚至更長時間。必要時，可用X線透視檢驗導管位置。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第12頁

路徑選擇3.穿刺患者平臥，雙肩后垂，頭后仰15°，使靜脈充盈，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)手術消毒鋪無菌巾鎖骨下靜脈鎖骨上入徑鎖骨下靜脈鎖骨下入徑頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑頸內(nèi)靜脈頸后方入徑穿刺途徑腸外營養(yǎng)的分類和選擇第13頁路徑選擇4.導管護理護理內(nèi)容：①導管進皮處保持干燥，每隔3～4天更換一次敷料②靜脈導管與輸液器接頭應牢靠，并用無菌敷料包裹③按無菌操作要求，天天更換輸液管④預防管道扭曲、導管堵塞、輸液瓶內(nèi)氣體進入輸液管⑤輸液瓶進氣管前端應裝有沒有菌棉過濾裝置，過濾空氣⑥不可經(jīng)腸外營養(yǎng)管道輸血、抽血⑦必要時用肝素抗凝⑧拔管時應按無菌技術進行操作，并剪下導管尖端做細菌培養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第14頁路徑選擇（二）周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)療程普通在15天以內(nèi)，主要是改進病人手術前后營養(yǎng)情況，糾正營養(yǎng)不良。所用營養(yǎng)液滲透壓應小于900mOsm/L（以600mOsm/L以下為宜），以防止對靜脈造成損害。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第15頁路徑選擇1.靜脈選擇采取淺表靜脈，多為上肢末梢靜脈。2.導管應選擇質(zhì)地較軟、管徑較細導管。3.穿刺可在病房內(nèi)操作。①盡可能采取手背靜脈②宜選擇管徑較粗靜脈③選擇靜脈分叉處穿刺④不宜選擇緊靠動脈靜脈⑤插管不要跨關節(jié)⑥盡可能防止選取下肢靜脈操作時注意事項

腸外營養(yǎng)的分類和選擇第16頁

路徑選擇

鑒于CPN和PPN不足，多年降臨床上開始使用一個新腸外營養(yǎng)支持路徑，即經(jīng)周圍靜脈穿刺至中心靜脈導管(PICC)這種方法操作比較簡單，并發(fā)癥低，且適合用于長久腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第17頁方法選擇

重力滴注

泵輸注---危重病人腸外營養(yǎng)輸注腸外營養(yǎng)的分類和選擇第18頁方法選擇

在腸外營養(yǎng)早期，營養(yǎng)液輸注多采取多瓶輸液系統(tǒng)（MB），即使用0.5～1.0L輸液瓶同時或相繼輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。工作量大、易錯漏、易污染?，F(xiàn)普遍應用“全合一”（AIO）輸液系統(tǒng)，就是將全部腸外營養(yǎng)成份混合在一個容器中。節(jié)約費用、吸收好，降低代謝性并發(fā)癥（如高血糖和電解質(zhì)紊亂）。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第19頁方法選擇

腸外營養(yǎng)液普通采取連續(xù)輸注，速度不宜過快，不然輕易刺激血管內(nèi)壁，并可能發(fā)生代謝紊亂?？捎?ml/min開始低濃度、小量、慢速輸注，依據(jù)耐受程度逐步遞增。普通全天營養(yǎng)液在8～12h內(nèi)輸完即可。如不耐受，可適當延長或減速。但輸注時間越長、應用時間越長，靜脈損傷就越大，可能造成或加重對應并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第20頁方法選擇

改變配方或輸注速度應慎重.忌突然去除某一成份或使某一成份濃度顯著改變亦或顯著改變滴注速度、更不能突然停頓輸注。尤其是應用腸外營養(yǎng)1周以上者.以上操作均可能造成代謝并發(fā)癥。整個腸外營養(yǎng)支持過程中，必需讓病人逐步適應濃度和滲透壓改變，開始PN時要逐步遞增，擬停時也要逐步遞減。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第21頁制劑選擇

腸外營養(yǎng)組成和特殊營養(yǎng)素攝入必須依據(jù)病人代謝情況和實際需要準確計算給予。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第22頁制劑選擇

碳水化合物制劑包含可溶性單糖和由多個單糖組成大分子可溶性多聚體，主要功效是提供能量。人體對葡萄糖代謝最大利用率普通約為6mg/kg.min，超量后易引發(fā)高血糖和糖尿，長久過量會轉(zhuǎn)化成脂肪沉積在肝臟等內(nèi)臟組織。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第23頁制劑選擇

葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要熱能起源，葡萄糖輸入血液后，很快被代謝供能，同時產(chǎn)生CO2和H2O，剩下則以糖原形式儲存在肝或肌細胞內(nèi)。葡萄糖最符合人體生理需求，能被全部器官利用。人體大腦天天約需120～140g葡萄糖作為能量起源，如不能自外源取得，機體則可經(jīng)過糖原分解和糖異生確保能量供給。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第24頁制劑選擇

靜脈輸入脂肪乳及在血液中分解成甘油三酯，再由脂蛋白酶水解成甘油、脂肪酸和其它甘油酯等，供組織吸收利用。同時給予葡萄糖有利于游離脂肪酸氧化，并顯著增加游離脂肪酸去除速度。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第25頁制劑選擇

靜脈輸入脂肪乳劑在血液中去除，并不完全表示為人體所利用，但從輸入脂肪乳劑后氮利用增加、必需脂肪酸缺乏得到糾正和體重增加情況看，人體確能充分利用輸入脂肪乳劑。靜脈輸入脂肪乳劑，脂肪可能蓄積于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，肝和脾內(nèi)發(fā)覺有脂肪色素從容，還可顯著增加血清脂類，但普通不影響肝功、血液凝固及纖溶系統(tǒng)，也不改變血液滲透壓，不影響心肌收縮力。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第26頁制劑選擇

向機體內(nèi)直接輸入蛋白質(zhì)(全血、白蛋白、血漿)從營養(yǎng)支持角度講是不可取。不但因異體蛋白可致過敏反應，而且這些蛋白質(zhì)在機體內(nèi)半衰期普通較長，需經(jīng)分解成氨基酸后方能被機體利用，在分解過程中需要消耗個別能量，故其利用遲緩且不充分，并可引發(fā)病毒行肝炎等并發(fā)癥。血液制品只能作為直接補充血液某一成份不足。只有水解蛋白或復方氨基酸液才能被機體快速利用，進而合成機體所需各種蛋白質(zhì)腸外營養(yǎng)的分類和選擇第27頁制劑選擇

半胱氨酸和牛黃酸在體內(nèi)由蛋氨酸轉(zhuǎn)化而來，在器官功效還未發(fā)育完善兒童不能轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)化極少，因而成為必需氨基酸。維生素在人體代謝和生理功效上占有主要地位。碳水化合物、脂肪和氨基酸三大營養(yǎng)成份正常代謝、一些生化和生理功效都需要有各種維生素參加。電解質(zhì)主要是用于維持血液酸堿平衡和水鹽平衡，以保持機體有恒定內(nèi)環(huán)境。主要有鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第28頁能量、氮量、液體量選擇

病人腸道耐受性限制，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時不會出現(xiàn)能量過分問題。而腸外營養(yǎng)支持不經(jīng)