急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療第1頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄第2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死第3頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.入院ST段抬高胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛

NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死第4頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)第5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死體征心率多增快，下壁心?？珊喜⑷華VB；心尖部第一心音減弱；可出現(xiàn)第三心音或第四心音，甚至出現(xiàn)奔馬律；除早期血壓可增高外，幾乎所有患者血壓都較前降低?？捎信c心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的相應(yīng)體征第6頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查心電圖：

心電圖特征性改變：相鄰2個或以上的導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動態(tài)變化。部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯第7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查心電圖：心電圖動態(tài)性改變起病數(shù)小時內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低或消失；Q波在3d~4d內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%~80%永久存在；在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)時間較長，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?。?shù)周至數(shù)月后,T波出現(xiàn)對稱性倒置,可持久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常第8頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查血清心肌損傷標(biāo)記物：診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標(biāo)記物應(yīng)有動態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間*標(biāo)志物升高和檢測時間詳見附件第10頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查超聲心動圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動減低、無運(yùn)動甚至反向運(yùn)動；超聲心動圖是診斷心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段第11頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：持續(xù)劇烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標(biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始；第12頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月時間就是心肌，時間就是生命AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵；急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗和18導(dǎo)聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對于AMI有重要的診斷價值第13頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死第14頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI第15頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死應(yīng)立即使用的藥物急性STEMI的急診治療以再灌注(包括溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)閉塞冠脈的再通緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg抗血小板：確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：

主張所有STEMI患者，急性期均進(jìn)行抗凝治療。β阻滯劑：無禁忌者立即使用β阻滯劑調(diào)脂藥物：無禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI/ARB：無禁忌證患者立即使用ACEI類，對于不能耐受ACEI的患者，使用ARB第16頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇及依據(jù)溶栓后PCI第17頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—直接PCI直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）（1）具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3

小時的患者（2）高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤

其是發(fā)病時間>3小時的患者（3）有溶栓禁忌證者（4）高度疑診為STEMI者注：急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通，門-球時間（door-to-balloontime）<90分鐘起病12小時內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療第18頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI第19頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—靜脈溶栓靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）從急診室到溶栓治療開始，門-針時間<30分鐘（1）無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病≤3小時的患者（2）無條件行急診PCI（3）PCI需延誤時間（門-球時間>90分鐘）者溶栓藥物使用方法尿激酶：150萬單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；鏈激酶或重組鏈激酶：150萬單位于1小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mgrt-PA8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上第20頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI第21頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—溶栓后早期PCI溶栓后PCI首次醫(yī)療接觸時間推薦類型證據(jù)水平成功溶栓(胸痛/不適得到緩解及ST段回落)后行常規(guī)PCI3～24hⅡaB溶栓失敗應(yīng)考慮行挽救PCI盡快ⅡaA中國PCI指南2012（簡本）.中華心血管病雜志；2012，4月；40：271-277第22頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死第23頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死治療流程入院檢查或術(shù)前準(zhǔn)備必查項目（1）心電、血壓監(jiān)護(hù)（2）血常規(guī)+血型（3）凝血功能（4）心肌損傷標(biāo)志物（5）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖（6）感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。第24頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月入院檢查或術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)患者具體情況可查項目（1）血脂、D-二聚體、腦鈉肽（2）尿、便常規(guī)+潛血、酮體（3）血?dú)夥治觯?）床旁胸部X線片（5）床旁心臟超聲急性ST段抬高型心肌梗死治療流程第25頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后處理及監(jiān)測（1）在術(shù)后應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房（2）術(shù)后住院第1天需檢查項目：

心電圖（術(shù)后24小時之內(nèi)要動態(tài)監(jiān)測心電圖，評估心電圖ST段回落、T波的變化）

心肌損傷標(biāo)志物（6小時測一次，至發(fā)病24小時）

血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、凝血功能、血生化

血?dú)夥治?、BNP、C-反應(yīng)蛋白或hsCRP、Ｄ-Dimer

心臟超聲心動圖、胸部X線片（3）根據(jù)患者病情需要，開展相應(yīng)的檢查及治療，如外周血管超聲等項目急性ST段抬高型心肌梗死治療流程—PCI第26頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS患者急性期和長期心血管風(fēng)險高，藥物治療需要規(guī)范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期（8類藥）長期二級預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療（5類藥）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險因素降壓、調(diào)脂、血糖管理等急性ST段抬高型心肌梗死治療用藥第27頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月雙抗治療為STEMI患者帶來顯著的急性期獲益

CLARITY研究是雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照的國際多中心研究。研究對象是發(fā)病12小時以內(nèi)的STEMI患者。隨機(jī)分組后在使用溶栓、肝素和ASA的同時，一組加氯吡格雷300mgLD/75mgMD，另一組加安慰劑。28n=1,752n=1,739溶栓,肝素和ASA150~325mg氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量/75mg每日維持安慰劑隨機(jī)主要終點(diǎn)（2~8天）:血管造影發(fā)現(xiàn)動脈閉塞(TIMI血流分級0/1級),或動脈造影前發(fā)生死亡/心梗次要終點(diǎn)(30天）：心血管死亡、再發(fā)心?；?qū)е滦栊醒\(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā)給予研究藥物直至行動脈造影(28天)或出院(至多8天)臨床隨訪直至第30天SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.第28頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月2~8天動脈閉塞或死亡或心梗%CLARITY研究結(jié)果：在急性期溶栓治療同時使用氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的雙抗治療，可顯著減少早期死亡、心梗和動脈閉塞的發(fā)生。RRR=36%P＜0.001雙抗治療可使STEMI患者2~8天缺血風(fēng)險下降36％SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.n=1752n=1739第29頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CLARITY研究結(jié)果：STEMI患者急性期溶栓治療同時使用雙抗治療30天，顯著降低死亡、心?；蚓o急血運(yùn)重建的發(fā)生率。30天心血管死亡或心梗或血運(yùn)重建%14.1%11.6%雙抗治療30天顯著降低STEMI患者缺血風(fēng)險達(dá)20％時間(天)051015051015202530安慰劑+ASA氯吡格雷+ASAOR=20%*p=0.03*終點(diǎn)事件累積發(fā)生率包括心血管源性死亡，心肌梗死再發(fā)以及由于缺血再發(fā)作需要緊急接受血管成形術(shù)。OddsRatio(OR)：在心血管死亡，再?；?qū)е戮o急血運(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā)方面的危險比SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.第30頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月入院時+PCI術(shù)前300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量可帶來更大獲益JAMA,2005;294:1224-1232PCI-CLARITY研究是在CLARITY研究中接受PCI治療的STEMI患者，共1863例。結(jié)果顯示：入院時和PCI術(shù)前給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量可以最大程度降低事件發(fā)生率。按患者入院后是否接受氯吡格雷負(fù)荷劑量預(yù)處理和是否在PCI術(shù)前給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量進(jìn)行分組。主要終點(diǎn)：30天心血管死亡、PCI后再?；蜃渲械氖录l(fā)生率。30天心血管死亡、PCI后再?；蜃渲械氖录l(fā)生率第31頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死第32頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死健康教育在住院期間，有條件者進(jìn)行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)險二級預(yù)防阿司匹林100mg長期使用；氯吡格雷75mg使用12個月；無禁忌證時，使用?受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對戒煙；減輕體重，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動；指導(dǎo)心臟康復(fù)控制危險因素如降脂、降壓、控制血糖的相關(guān)治療；積極治療高血壓，一般患者血壓控制<140/90mmHg；

合并慢性腎病者應(yīng)將血壓控制<130/80mmHg；積極治療糖尿病，HbA1C<6.5%；長期使用他汀類藥物，使LDL-C達(dá)到<2.6mmol/L(100mg/dl)（高風(fēng)險人群），進(jìn)一步降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)（極高風(fēng)險人群）第33頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高型心肌梗死出院標(biāo)準(zhǔn)患者出院前應(yīng)對其進(jìn)行健康教育、危險因素控制等二級預(yù)防宣講1生命體征平穩(wěn)2血流動力學(xué)穩(wěn)定3心電穩(wěn)定4心功能穩(wěn)定5心肌缺血癥狀得到有效控制第34頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄第35頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型急性冠脈綜合征第36頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高型急性冠脈綜合征癥狀UA有以下臨床表現(xiàn):靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，持續(xù)時間通常在20min以上，其中包括變異性心絞痛，通常為自發(fā)性,其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解；初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重,持續(xù)時間更長。也有一些患者臨床癥狀不典型，尤其是老年人,以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀第37頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高型急性冠脈綜合征體征常伴隨胸痛出現(xiàn)心率加快和血壓增高；高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出現(xiàn)第三心音、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征第38頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查心電圖：對可疑NSTE-ACS患者應(yīng)立即行心電圖檢查心電圖ST-T動態(tài)變化是診斷NSTE-ACS的可靠手段，但是心電圖正常，不能完全排除ACSNSTE-ACS患者靜息心電圖可出現(xiàn)相鄰2個或以上的導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心電圖ST段下移和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，偶有一過性束支傳導(dǎo)阻滯UA和NSTEMI的鑒別除了心電圖外，應(yīng)根據(jù)血清心肌損傷標(biāo)記物水平是否升高第39頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查血清心肌損傷標(biāo)記物：血清心肌損傷標(biāo)記物包括肌紅蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI；應(yīng)密切觀察心肌損傷血清標(biāo)記物,注意其動態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間*標(biāo)志物升高和檢測時間詳見附件第40頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查超聲心動圖：在急性期,超聲心動圖有助于發(fā)現(xiàn)缺血性室壁運(yùn)動異常,并評估左室收縮功能和患者的臨床預(yù)后第41頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查冠狀動脈造影：NSTE-ACS患者具有以下情況時應(yīng)視為冠狀動脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證:心絞痛反復(fù)發(fā)作,胸痛持續(xù)時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介人治療或急診CABG；活動耐量明顯減低；梗死后心絞痛；陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；嚴(yán)重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭第42頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物可以輕度升高或不升高。這與心肌損傷的程度有關(guān)。反復(fù)缺血性胸痛可以導(dǎo)致心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達(dá)不到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)第43頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動態(tài)變化第44頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型急性冠脈綜合征第45頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)志物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險差異很大；二分法危險分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠；危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡單實(shí)用的危險分層工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.第46頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月BMJ.2006;online,38985.646481.55危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者的危險評估標(biāo)準(zhǔn)“GRACEACS風(fēng)險模型”網(wǎng)頁版計算器/grace/可以從iphone的appstore和安卓系統(tǒng)的電子市場下載免費(fèi)的GRACErisk計算器GRACE危險評分是多指標(biāo)、多級分值的評分系統(tǒng)包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級、心臟驟停、肌酐

值等相關(guān)危險因素第47頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS危險分層對治療策略的影響國內(nèi)外權(quán)威指南推薦：首次評估應(yīng)在入院24小時內(nèi)完成，復(fù)查應(yīng)在出院前1周內(nèi)進(jìn)行急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略(保守或介入治療)對于STEMI患者：應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率對于NSTE-ACS患者：中高危患者，建議選擇早期PCI治療；低危者，建議早期保守治療在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的長期二級預(yù)防治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.第48頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇危險分層（見診斷部分）藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者優(yōu)先選擇PCI或CABG對于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建第49頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月危險分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇第50頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高型急性冠脈綜合征應(yīng)立即使用的藥物緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg抗血小板：確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：

主張所有STEMI患者，急性期均進(jìn)行抗凝治療。β阻滯劑：無禁忌者立即使用β阻滯劑調(diào)脂藥物：無禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI/ARB：無禁忌證患者立即使用ACEI類，對于不能耐受ACEI的患者，使用ARB第51頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月危險分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇第52頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：

①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速*在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),在完成冠狀動脈造影和血運(yùn)重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP)。非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇—PCI第53頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；

對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實(shí)施PCI干預(yù)的患者如狹窄程度<50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身條件不允許，應(yīng)積極藥物治療或考慮CABG非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇—CABG第54頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月危險分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇對于危險程度不高，沒有高危特征的患者可先行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等第55頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月入院檢查或術(shù)前準(zhǔn)備必查項目是保證介入治療安全、有效開展的基礎(chǔ)。術(shù)前必須完成。對于檢查的異常結(jié)果應(yīng)予以分析，適當(dāng)干預(yù)和糾正；對于檢查發(fā)現(xiàn)有介入治療禁忌證，或合并其他疾病不宜在本次住院期間進(jìn)行介入治療的患者，應(yīng)考慮實(shí)施介入治療之外的其他治療必查項目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）胸片、心電圖、超聲心動圖非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程第56頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備上述相關(guān)檢查，有助于鑒別診斷和預(yù)測預(yù)后：腦鈉肽（BNP）顯著升高的患者，遠(yuǎn)期預(yù)后差，死亡率高；D-二聚體升高合并低氧血癥往往提示肺栓塞的可能性大；

血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白升高，可能存在急性炎癥反應(yīng)，特別是免疫系統(tǒng)疾病活動期。

這些患者均不適合介入治療。根據(jù)患者具體情況可查項目（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程—PCI第57頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后（1）介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護(hù)病房；（2）介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查；（3）介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血?dú)夥治?；?）根據(jù)患者病情，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測和IABP支持；（5）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程—PCI第58頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS患者急性期和長期心血管風(fēng)險高，藥物治療需要規(guī)范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期（8類藥）長期二級預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療（5類藥）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險因素降壓、調(diào)脂、血糖管理等非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療用藥第59頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月n=6,259n=6,303UA/NSTEMI患者波立維300mg負(fù)荷劑量/75mg每日維持安慰劑隨機(jī)雙盲治療3~12個月，平均隨訪時間為9個月癥狀發(fā)作24小時內(nèi)入院（n=12562)阿司匹林75~325mg阿司匹林75~325mg出院隨訪1個月隨訪3個月隨訪6個月隨訪9個月隨訪12個月隨訪CURE研究是雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照的國際多中心研究。主要終點(diǎn):

心血管死亡、非致死性心梗、腦卒中。雙抗治療給UA/NSTEMEI患者帶來顯著獲益研究對象是發(fā)病24小時內(nèi)的UA/NSTEMI患者，隨機(jī)分組后一組接受氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的治療，另一組接受安慰劑+ASA的治療。NEnglJMedVol.345:494-502August.162001第60頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月雙抗治療顯著降低UA/NSTEMI患者急性期和長期風(fēng)險隨訪月數(shù)治療12個月相對風(fēng)險降低20%

p＜0.001阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林0.000.020.040.060.080.100.120.14036912累積危險比獲益在用藥幾小時即可出現(xiàn)CURE研究結(jié)果：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療組24小時即可顯著降低缺血風(fēng)險；持續(xù)雙抗治療1年相對風(fēng)險降低20%。NEnglJMedVol.345:494-502August.162001第61頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月雙抗治療使藥物治療和血運(yùn)重建患者同樣獲益CURE研究亞組分析：研究中2/3（64%，7985例）的患者接受藥物治療，1/3（36%，4577例）的患者接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療；雙抗治療12個月使藥物治療組和血運(yùn)重建組患者同樣顯著獲益。RRR20%0%FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.第62頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷