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文檔簡介
結(jié)核性腦膜炎
(TuberculousMeningitis)課程目標(biāo)掌握:結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療;熟悉:鑒別診斷、治愈標(biāo)準(zhǔn);了解:發(fā)病機制、病理、預(yù)后。結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生,尤其在初染結(jié)核3~6月最易發(fā)生多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒,約占60%概述1.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果
(原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果)2.顱內(nèi)隱匿病灶破潰
3.鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延原發(fā)病灶血蛛網(wǎng)膜下腔
炎癥形成
腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰
外力、疾病
(麻疹、百日咳)
一、發(fā)病機制二、病理1.腦膜病變2.顱神經(jīng)損害3.腦部血管病變4.腦實質(zhì)病變5.腦積水及腦室管膜炎6.脊髓病變
動眼神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)二、病理1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經(jīng)損害:VII,III,VI等3.腦實質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)
4.腦血管
早期:急性動脈炎
中晚期:動脈內(nèi)膜炎
管腔閉塞腦梗死腦軟化灶二、病理5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水二、病理6.脊髓
脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累,引起截癱、大小便失禁等二、病理三、臨床表現(xiàn)(一)、早期(前驅(qū)期)1~2周1.結(jié)核中毒癥狀2.性格改變3.其他頭昏、頭痛、嘔吐等
此期腦脊液有改變!?。。ǘ⒅衅冢X膜刺激期)1~2周
1.
結(jié)核中毒癥狀更明顯2.顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等
3.
腦膜刺激征4.
顱神經(jīng)損害VII,III,VI等5.
植物神經(jīng)功能紊亂6.
其他偏癱,病理征(+),腱發(fā)射亢進(jìn)、淺反射減弱、肌張力增高等。三、臨床表現(xiàn)(三)、晚期(昏迷期)1~3周1.
一般情況極差,惡病質(zhì)2.
昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)3.
頻繁抽搐或持續(xù)抽搐4.
水鹽代謝失調(diào)頑固性的低鈉血癥
原因:稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征5.
其他三、臨床表現(xiàn)結(jié)腦自然病程為3~4周嬰幼兒結(jié)腦的特點1.起病急,急性高熱,驚厥為首發(fā)癥狀2.病情發(fā)展快3.病情重4.顱內(nèi)高壓癥狀不典型5.腦膜刺激征不典型四、實驗室檢查
1.腦脊液檢查壓力、外觀
CSF常規(guī):白細(xì)胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L),單個核細(xì)胞為主CSF生化:蛋白↑,1~3g/L,糖↓,氯化物↓CFS病原學(xué)檢查:薄膜涂片找抗酸桿菌
結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性2.胸部X線檢查
常規(guī)進(jìn)行胸片檢查3.頭顱CT或磁共振掃描(MRI)4.PPD常規(guī)檢查
1.壓力增高;2.外觀無色透明或呈毛玻璃樣,蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時,可呈黃色;3.靜置12-24小時后,腦脊液中可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成,取之涂片作抗酸染色,結(jié)核菌檢出率較高;4.白細(xì)胞數(shù)多為50×106/L-500×106/L,分類以淋巴細(xì)胞為主;在急性進(jìn)展期、腦膜新病灶或結(jié)核瘤破潰時,白細(xì)胞數(shù)可>1000×106/L;5.糖和氯化物均降低為結(jié)腦的典型改變;6.蛋白含量增高,一般多為1.0-3.0g/L。其他檢查結(jié)核菌抗原檢測抗結(jié)核的抗體測定腺苷脫氨酶活性測定
腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)PPD-IgM抗體:2-4天出現(xiàn),2周達(dá)高峰,8周時降至正常;PPD-IgG抗體:2周起上升,6周達(dá)高峰,12周時降至正常。ADA主要存在于T細(xì)胞中,63%-100%結(jié)腦患者腦脊液ADA增高,1個月內(nèi)明顯增高,治療3個月后明顯降低。在腦脊液中擴增出結(jié)核菌所特有的DNA片段結(jié)核瘤圖片來源于網(wǎng)絡(luò)五、診斷
病史臨床表現(xiàn)
腦脊液檢查
其他檢查
X線檢查腦CT或磁共振(MRI)掃描最可靠的診斷依據(jù)是腦脊液中查見結(jié)核菌。
在疾病早期可正常,隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)基底節(jié)陰影增強,腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴大、腦水腫或早期局灶性梗塞征。五、診斷1、病史結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、近期傳染病史等2、臨床表現(xiàn)起病緩慢結(jié)核中毒癥狀、性格改變顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、腦實質(zhì)損傷等昏迷、頻繁驚厥等3、腦脊液腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多(數(shù)十至百)
蛋白明顯增高、糖和氯化物同時下降,涂片能找到抗酸桿菌4、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶5、腦CT或磁共振(MRI)6、PPD陽性鑒別診斷
化膿性腦膜炎
病毒性腦膜炎
新隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎常見幾種腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓力(kPa)外觀 白細(xì)胞數(shù)(個/106)Pandy試驗蛋白(g/L)糖(mmol/L)
其它改變正常 0.69~1.96kPa清0~10-0.2~0.42.8~4.5氯化物117~127mmol/L 化膿性腦膜炎高米湯樣混濁 數(shù)百~數(shù)千,多核為主++~+++明顯增高 明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十~數(shù)百,淋巴為主+~+++明顯增高(通常1克以上)減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低 病毒性腦、腦膜炎 正?;蜉^高清、或不太清正?!珨?shù)百,淋巴為主±~++正?;蛏栽黾?正常特異性抗體增高,可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十~數(shù)百,淋巴為主+~+++增多(通常1克以上)減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 六、治療主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):抗結(jié)核治療;降低顱內(nèi)高壓。
(一)一般治療(二)抗結(jié)核治療1.強化治療階段
方案INH+RFP+PZA+SM
療程3月3月3月3月2.鞏固治療階段
方案INH+RFP+PZA
療程15-21月6月3月
六、治療總療程:INH18-24月(1.5-2年)RFP9月PZA6月SM3月強化治療藥物①INH15-25mg/d,<450mg/d.②RFP10-15mg/d,<450mg/d.③PZA20-30mg/d,<750mg/d.④SM15-20mg/d,<750mg/d.開始的1-2w,INH全日量的一半靜點,余量口服;病情好轉(zhuǎn)后全日量口服鞏固治療1藥物INH、RFP或EMB。2療程RFP或EMB9-12個月總療程>12個月;腦脊液正常后6個月;早期患者:9個月短程療法(3HRZS/6HR)(三)腎上腺皮質(zhì)激素常規(guī)使用
是有效的抗結(jié)腦輔助療法,早期使用效果好。常用潑尼松,每日1-2mg/kg(<45mg/d),1個月后逐漸減量,療程8-12周。六、治療(四)顱內(nèi)高壓的治療(1)脫水劑:常用20%甘露醇;甘油果糖(2)利尿劑:乙酰唑胺(diamox),停用甘露醇前1-2天加用該藥;速尿(3)側(cè)腦室穿刺引流:50-200ml/d,1-3ws,繼發(fā)感染;(四)顱內(nèi)高壓的治療(4)腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥:
方法:>3歲每次注入INH20-50mg和地塞米松2mg,<3歲劑量減半;開始為每日1次,1周后酌情改為隔日1次、1周2次、1周1次。2-4周為1療程。(5)分流手術(shù):梗阻性腦積水,側(cè)腦室引流效果不好而腦脊液恢復(fù)正常(五)對癥治療:(1)驚厥:(2)水、電解質(zhì)紊亂:①稀釋性低鈉血癥:由于丘腦下部視上核和室旁核受結(jié)核炎癥滲出物的刺激,使垂體分泌抗利尿激素增多,導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管回吸收水增加,造成稀釋性低鈉血癥。治療:宜用3%氯化鈉液靜滴,每次6-12ml/kg,可提高血鈉5-10mmol/L,同時控制入水量。
②腦性失鹽綜合征:結(jié)腦患兒可因間腦或中腦發(fā)生損傷
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