北京大學(xué)人民醫(yī)院《醫(yī)療知情同意書(shū)匯編》9.第八章泌尿與男性生殖系統(tǒng)

如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！主編：王杉黎曉新第八章泌尿與男性生殖系統(tǒng)第一節(jié)腎內(nèi)科2、腹透透析置管術(shù)知情同意書(shū)3、連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書(shū)4、腎穿刺活檢術(shù)知情同意書(shū)5、免疫抑制劑治療知情同意書(shū)6、血漿置換知情同意書(shū)7、血液透析知情同意書(shū)第二節(jié)泌尿外科胱部分切除術(shù)知情同意書(shū)2、膀胱鏡檢術(shù)知情同意書(shū)3、膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書(shū)4、膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書(shū)5、膀胱陰道瘺手術(shù)知情同意書(shū)6、膀胱造瘺術(shù)知情同意書(shū)7、包皮環(huán)切術(shù)知情同意書(shū)8、恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)知情同意書(shū)9、恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書(shū)10、腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書(shū)情同意書(shū)腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書(shū)13、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書(shū)術(shù)知情同意書(shū)15、睪丸扭轉(zhuǎn)探查手術(shù)知情同意書(shū)腎術(shù)知情同意書(shū)力吊帶懸吊術(shù)知情同意書(shū)(經(jīng)腹腔鏡)知情同意書(shū)25、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書(shū)、腎癌根治術(shù)知情同意書(shū)如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！27、腎穿刺造瘺術(shù)知情同意書(shū)29、腎盂逆行造影檢查知情同意書(shū)31、同種異體腎移植術(shù)知情同意書(shū)第八章泌尿與男性生殖系統(tǒng)第一節(jié)腎內(nèi)科北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院腹膜透析知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)行腹腔透析治療。腹膜透析是利用腹膜為半透膜，將腹透液灌入腹腔，保存一定時(shí)間再放出，以此清和水。□對(duì)于慢性腎衰竭患者，腹膜透析可以部分替代腎臟功能，延長(zhǎng)生命；□擬行腎移植患者，腹膜透析可為其創(chuàng)造條件；□對(duì)于急性腎衰竭患者，腹膜透析可以為其治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹膜透析治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。敏性休克，甚至危及生命。我理解此治療手段可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)繼發(fā)感染，包括腹透管出口、隧道及腹膜炎；如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！亂、血糖變化；失常；5)透析液滲漏，胸腔積液，腹壁疝；6)透析管移位，透析液引流障礙，需矯正導(dǎo)管位置或重新手術(shù)置管；7)超濾衰竭，必要時(shí)可能需改行血液透析；險(xiǎn)3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家屬有責(zé)任服從醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)安排，之后則出院改為家庭自我透析，如我不適合自我透析，則我的家屬有責(zé)任負(fù)責(zé)我的透析史時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療中如果我的配合不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式及治療過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它處理方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療過(guò)程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的該項(xiàng)治療有時(shí)需要家屬幫助下進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！年年月日簽名日期名如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院腹膜透析置管術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有年齡病歷號(hào)麻醉下進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)。慢性腎衰竭是指是慢性腎臟疾病的嚴(yán)重階段，為各種原因引起的腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。由于腎臟基本生理功能進(jìn)行性減退或喪失，導(dǎo)致體內(nèi)代謝廢物潴留，出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀。腹膜透析是利用腹膜為半透膜，將腹透液灌入腹腔，保存一定時(shí)間再放出，以此清腹膜透析置管術(shù)的目的就是置入腹膜透析管，建立腹膜透析液進(jìn)出腹腔的通路。其方法一般為在臍下旁正中逐層切開(kāi)、分開(kāi)皮膚至腹膜各層，在引導(dǎo)管引導(dǎo)下置入腹膜透析管，末端位于腹腔最低處，逐層關(guān)閉，并在皮下建立隧道，腹透管最終從左或右上腹穿出腹部皮膚。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹膜透析置管術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生：1)術(shù)后手術(shù)部位出血，包括手術(shù)傷口滲血、腹壁血腫及腹腔內(nèi)出血等；2)繼發(fā)手術(shù)傷口或腹腔感染；3)腹腔臟器損傷(如腸穿孔、膀胱破裂等)；4)術(shù)中血壓波動(dòng)，出現(xiàn)心律失常，心臟缺血等；5)由于特殊解剖結(jié)構(gòu)異常，插管不成功；6)發(fā)生透析管移位，透析液引流障礙，需矯正導(dǎo)管位置或重新手術(shù)置管；7)術(shù)中或術(shù)后手術(shù)部位疼痛；性疾病或存在腹部手術(shù)史時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！55.我理解如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有連續(xù)性腎臟替代治療。enalreplacementtherapyCRRT慢清除水分和溶質(zhì)以替代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎衰竭的重癥患者和各種臨床上常見(jiàn)危重病例的救治過(guò)程中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用連續(xù)性腎清除毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件。與普通血液凈化療法相比，連續(xù)性腎臟替代治療的突出優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)如下：穩(wěn)定性好：對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響小，可清除大量液體而保持最小的血流動(dòng)力學(xué)變化；；方便：可在危重患者床邊進(jìn)行。目前在連續(xù)性腎臟替代治療過(guò)程中，我們多采用CVVH(連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò))或CVVHDF(連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò))的方式，即采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為治療，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，而且方便操作。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下連續(xù)性腎臟替代治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療手段可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生：1)治療過(guò)程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血、出血等；響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，心律失常，加重原有心臟??；如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！可能會(huì)并發(fā)感染或原有感染播散；4)我可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)透析器的過(guò)敏反應(yīng)；5)個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，頭痛，嚴(yán)重者癲癇發(fā)作；6)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血；8)治療過(guò)程中可能因患者無(wú)法耐受而必須中斷治療；3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、血液系統(tǒng)疾病、出凝血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4.我理解治療后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。名簽名日期年月日疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行腎穿活檢術(shù)。經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是在超聲引導(dǎo)下或定位后以穿刺針經(jīng)皮取得活體腎臟組織的一種檢查方法，通過(guò)腎活檢術(shù)獲取的腎組織將進(jìn)行光鏡、電鏡及免疫病理檢查，為明確臨床工作中腎臟疾病的診斷提供病理依據(jù)并可進(jìn)一步指導(dǎo)治療。如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院腎穿刺活檢術(shù)知情同意書(shū)性別患者姓名病歷號(hào)年齡性別患者姓名病歷號(hào)因此腎活檢術(shù)對(duì)腎臟病的臨床工作具有不可替代的重要作用。其意義在于以下幾個(gè)方面：根據(jù)病理變化、病理類(lèi)型和嚴(yán)重程度制訂治療方案；根據(jù)病理變化、病理類(lèi)型和嚴(yán)重程度判斷患者的預(yù)后；在某些情況下需要進(jìn)行重復(fù)腎活檢，可協(xié)助了解該種腎臟疾病的變化發(fā)展、判斷治療方案的效果，為治療計(jì)劃的繼續(xù)實(shí)施或修正提供依據(jù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腎穿刺活檢術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。但并發(fā)癥仍不可能完全避免。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：3)腎動(dòng)靜脈瘺形成，可能會(huì)出現(xiàn)腎臟嚴(yán)重出血、頑固性高血壓及腎功能衰竭；4)損傷周?chē)K器、血管；如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！8)術(shù)后需要臥床24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，在個(gè)別高?；颊咧锌赡軙?huì)并發(fā)深靜脈血栓形4.我理解當(dāng)發(fā)生穿刺后出血等并發(fā)癥時(shí)，需延長(zhǎng)臥床時(shí)間，必要時(shí)還需要輸血、甚至需要?jiǎng)用}栓塞止血或手術(shù)治療。5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、出凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病及感染等疾病時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。6.我理解手術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院免疫抑制劑治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有□糖皮質(zhì)激素(口服、甲基強(qiáng)的松龍沖擊)□霉酚酸酯(驍悉)□細(xì)胞毒藥物(環(huán)磷酰胺)在腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制中，盡管尚有一些非免疫因素的參與，但是大多數(shù)腎小球腎炎目前被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，免疫發(fā)病機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上加上炎癥介質(zhì)的參與，最終導(dǎo)致腎小球的損傷以及多種臨床癥狀的產(chǎn)生。合理地選擇包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的各類(lèi)免疫抑劑治療腎臟疾病，可相當(dāng)程度地改善治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下免疫抑制劑治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療中的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)2.我理解該治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)糖皮質(zhì)激素的副作用：類(lèi)皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合癥，出現(xiàn)滿月臉、多毛等，藥物性免疫力降低、繼發(fā)或加重感染，水鈉潴留，精神神經(jīng)癥狀等；用：骨髓抑制，誘發(fā)感染，肝功能損害，性腺抑制，出血性膀3)霉酚酸酯(驍悉)的副作用：主要有各類(lèi)感染(包括重癥卡氏肺囊蟲(chóng)肺部感染誘發(fā)腫瘤，偶見(jiàn)血尿酸升高、高血鉀、肌痛或嗜睡等；4)環(huán)孢素A的副作用：主要有腎毒性，包括慢性間質(zhì)腎損害、嚴(yán)重者可出現(xiàn)血栓性微血管病、急性腎衰竭；血壓增高；齒齦增生；神經(jīng)毒性；多毛；肝功能損害；消化道癥狀；血脂異常；致癌性等；5)他克莫司(FK506)的副作用：包括腎毒性、高血壓、神經(jīng)毒性(包括頭痛、震如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！7)部分患者治療效果不佳。3.我理解如果我患有高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能受損、腫瘤性疾病等情況時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，甚至?xí)＜吧匾獣r(shí)可能不得不中斷治療。4.我理解實(shí)施治療過(guò)程中如果我不遵醫(yī)囑，可能影響藥物效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院血漿置換知情同意書(shū)患者姓名性別疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有年齡病歷號(hào)血漿置換是指將全血分離成血漿和細(xì)胞成分，然后遺棄患者血漿，用健康人血漿或血漿代用品予以替代。其目的在于從中清除某些疾病的相關(guān)致病因子，從而達(dá)到治療目的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體(IgM、IgG等)、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的副蛋白，有時(shí)還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。此外，血漿置換治療還可能減少了非特異性的炎癥介質(zhì)，并可改善一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我進(jìn)行血漿置換有如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。敏性休克，甚至危及生命。風(fēng)險(xiǎn)：1)因輸入血漿可能導(dǎo)致感染血源傳播性疾病。2)治療過(guò)程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，出現(xiàn)腦出血、消化道出血、或手術(shù)部位出血等。影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，心律失常，加重原有心4)可能會(huì)并發(fā)感染或原有感染播散。5)出現(xiàn)對(duì)透析器的過(guò)敏反應(yīng)。6)電解質(zhì)紊亂。8)腫瘤擴(kuò)散。9)治療過(guò)程中因患者無(wú)法耐受而必須中斷治療。性疾病及感染等疾病時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4.我理解治療中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！特特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院血液透析知情同意書(shū)患者姓名性別疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有年齡病歷號(hào)血液透析是通過(guò)血液透析器，使患者血液和透析液發(fā)生溶質(zhì)和水的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而實(shí)現(xiàn)清除體內(nèi)毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段?！鯇?duì)于慢性腎衰竭患者，血液透析可以部分替代腎臟功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命；□對(duì)于擬行腎移植患者，可為其手術(shù)進(jìn)一步創(chuàng)造條件；□對(duì)于急性腎衰竭患者，血液透析可以為治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下血液透析治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療手段可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)治療過(guò)程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血、位出血及心包填塞等；2)血液透析治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，血壓升高，心肌缺3)可能會(huì)并發(fā)感染或原有感染播散；4)各種血管通路均有感染發(fā)生、血栓形成的可能；5)可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)透析器的過(guò)敏反應(yīng)；6)透析中或透析后可能會(huì)出現(xiàn)失衡綜合征；7)個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，頭痛，嚴(yán)重者癲癇發(fā)作；10)發(fā)生血源傳播性疾病(例如乙肝、丙肝等)的機(jī)會(huì)明顯高于普通人群。11)治療過(guò)程中可能因患者無(wú)法耐受而必須中斷治療。功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！4.4.我理解治療后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！第二節(jié)泌尿外科北京大學(xué)人民醫(yī)院膀胱部分切除術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱腫瘤，需要在麻醉下進(jìn)行膀胱癌是我國(guó)泌尿外科臨床上最常見(jiàn)的腫瘤之一，可直接威脅患者的生存。男性發(fā)病率高于女性，吸煙是目前最為肯定的致病危險(xiǎn)因素?；颊咄ǔＲ匝虬Y狀就診，亦可以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。晚期還可出現(xiàn)腎功能不全、腹痛或骨痛等。如果不及時(shí)治療，將導(dǎo)致疾病進(jìn)展，腫瘤將出現(xiàn)進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，并最終威脅生命。和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱部分切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；3)手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括：擴(kuò)大手術(shù)切除范圍；無(wú)法完整切除，行姑息手術(shù)；減瘤術(shù)；開(kāi)關(guān)腹術(shù)等；如腫瘤靠近輸尿管口，則；出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；5)重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭(心、肺、肝、腎)、7)手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！8)術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進(jìn)一步治療計(jì)劃將根據(jù)最終9)術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)排尿困難；膀胱切口愈合不良從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等；10)如膀胱腫瘤為惡性，術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展等情況，仍需進(jìn)一步治療；后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；13)如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！年年月日簽名日期名如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院膀胱鏡檢術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱占位，需要在麻醉下進(jìn)行膀胱癌是我國(guó)泌尿外科臨床上最常見(jiàn)的腫瘤之一，可直接威脅患者的生存。男性發(fā)病率高于女性，吸煙是目前最為肯定的致病危險(xiǎn)因素。患者通常以血尿癥狀就診，亦可以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。晚期還可出現(xiàn)腎功能不全、腹痛或骨痛等。如果不及時(shí)治療，將導(dǎo)致疾病進(jìn)展，腫瘤將出現(xiàn)進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，并最終威脅生命。對(duì)于未明確原因的血尿癥狀或未定性的膀胱占位，可選擇行膀胱鏡檢術(shù)，其目的即為明確病變性質(zhì)及范圍。和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱鏡檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)術(shù)中可能出血；2)術(shù)中可能會(huì)損傷周?chē)徟K器，如尿道，膀胱，輸尿管口，血管，神經(jīng)，甚至3)手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括行組織活檢等；4)因尿道狹窄導(dǎo)致膀胱鏡無(wú)法置入；理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；6)重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭(心、肺、肝、腎)、8)術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進(jìn)一步治療計(jì)劃將根據(jù)最終病理結(jié)果確定；9)術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)尿道狹窄導(dǎo)致排尿困難；膀胱損傷從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀等；10)活檢標(biāo)本組織過(guò)小，不能確定診斷，需再次活檢或進(jìn)一步檢查；11)因腫瘤位置特殊或其他原因，如前列腺體積增大等，導(dǎo)致膀胱鏡觀察有盲區(qū)，如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！12)如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在全身麻醉下進(jìn)行膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)。膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤。多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長(zhǎng)期接觸芳香族類(lèi)物質(zhì)的工種、吸煙、體內(nèi)色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長(zhǎng)期遭受刺激、藥物、寄生蟲(chóng)病等。外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主要方法。具體手術(shù)范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度和病理類(lèi)型以及腫瘤的大小、部位、有無(wú)累及鄰近器官等情況綜合分析確定。對(duì)于浸潤(rùn)性尿路上皮癌，應(yīng)行根治性膀胱全切，尿路改道術(shù)，而輸尿管皮膚造口術(shù)適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無(wú)法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受其他手術(shù)者。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：生命，致輸血并發(fā)癥；3)腫瘤侵犯周?chē)K器，聯(lián)合臟器切除；4)術(shù)中周?chē)K器損傷(腸道)；5)術(shù)中情況改變術(shù)式(膀胱切除困難，造口不成功，改行腎穿刺造瘺術(shù)等)；6)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)；7)老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭(心、肺、肝、腎)、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；8)術(shù)后感染(腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部)；9)術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞；如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！10)輸尿管-皮膚造口瘢痕收縮致造口狹窄、尿瘺，腎盂輸尿管擴(kuò)張積水，腎功能不全；11)術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成,腸絞窄,壞死等；12)切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；14)術(shù)后造口并發(fā)癥：造瘺口狹窄，梗阻，脫垂；18)一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品的使用，一次性集尿器費(fèi)用高；19)術(shù)后病情需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！存存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！年年月日簽名日期名如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，在全身麻醉下進(jìn)行膀胱全切原位膀胱術(shù)。膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤。多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長(zhǎng)期接觸芳香族類(lèi)物質(zhì)的工種、吸煙、體內(nèi)色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長(zhǎng)期遭受刺激、藥物、寄生蟲(chóng)病等。外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主要方法。具體手術(shù)范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度和病理類(lèi)型以及腫瘤的大小、部位、有無(wú)累及鄰近器官等情況綜合分析確定。對(duì)于浸潤(rùn)性尿路上皮癌，應(yīng)行根治性膀胱全切。原位新膀胱術(shù)由于患者術(shù)后生活質(zhì)量高，目前是尿流改道的首選術(shù)式。此術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，患者可以通過(guò)腹壓或間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱全切原位膀胱術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)心腦血管意外(心梗，腦梗和重要器官栓塞)、危及生命；2)術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；3)腫瘤侵犯周?chē)K器，聯(lián)合臟器切除，術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理(血管修補(bǔ)、人工血管搭橋)；4)術(shù)中周?chē)K器損傷(直腸損傷需行乙狀結(jié)腸造瘺)；5)術(shù)中陰莖血管損傷、出血；6)術(shù)中情況改變術(shù)式(不能切除，或擴(kuò)大切除范圍等)，改行開(kāi)放原位膀胱術(shù)，或回腸代膀胱術(shù)，輸尿管皮膚造口術(shù)；7)氣腹相關(guān)并發(fā)癥,心肺功能不全,氣血栓等；8)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)；9)老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭(心、肺、肝、腎)、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！10)術(shù)后感染(腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部)，術(shù)后電解質(zhì)紊亂；術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞；13)術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成,腸絞窄,壞死等；14)切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；腎功能不全；16)術(shù)后排尿困難，尿頻，尿失禁。術(shù)后造口并發(fā)癥：造瘺口狹窄，梗阻，脫垂，刺激性皮炎、瘺管形成等，術(shù)后性功能喪失；17)術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同；20)術(shù)后病情需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！醫(yī)生醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。名簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院膀胱陰道瘺手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱陰道瘺，需要在麻醉下進(jìn)行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。膀胱陰道瘺是最常見(jiàn)的后天獲得性的尿瘺，世界不同地方膀胱陰道瘺形成的病因不同。常見(jiàn)的原因是婦產(chǎn)科、泌尿科或其他盆腔手術(shù)以及梗阻性分娩造成。膀胱陰道瘺患者有相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷病史，表現(xiàn)為持續(xù)的陰道漏尿，陰部潮濕、異味、陰道和膀胱感染等不適。通過(guò)直腸陰道指診，陰道拭子試驗(yàn)，膀胱造影，陰道鏡和膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)膀胱陰道間瘺口。手術(shù)修補(bǔ)是主要的方法。和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱陰道瘺手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。2)心腦血管意外(心梗，腦梗和重要器官栓塞)、危及生命；3)術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；5)根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式，修補(bǔ)不成功等；6)術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理(血管修補(bǔ)、人工血管搭橋)；7)術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術(shù)；9)術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭(心、肺、肝、腎)、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危10)術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞(肺梗塞、腦梗塞、心肌梗死等)；11)術(shù)后粘連性腸梗阻,腹內(nèi)疝形成,腸絞窄,壞死等；12)術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合，切口困難，尿失禁、尿頻、尿急等；15)術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！患者姓名疾病介紹和治療建議北京大學(xué)人民醫(yī)院膀胱造瘺術(shù)知情同意書(shū)性別年齡病歷號(hào)醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行膀胱造瘺術(shù)。膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開(kāi)放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)。用以暫時(shí)性或永久性尿流改道。暫時(shí)性尿流改道的目的一般是為了消除長(zhǎng)期存在的尿路梗阻對(duì)上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。暫時(shí)性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)證包括：梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者;陰莖和尿道損傷;泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后;化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周?chē)撃[等。永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)證包括：神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱造瘺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；3)損傷周?chē)K器(大血管、前列腺、腸管等)；4)膀胱穿刺造瘺不成功，需進(jìn)一步處理，切開(kāi)造瘺可能；7)術(shù)后心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；9)造瘺管堵塞，脫出。煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！特特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院包皮環(huán)切術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在局部麻醉下進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖是男性存在的普遍問(wèn)題?；及み^(guò)長(zhǎng)、包莖后因長(zhǎng)期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龜頭粘膜水腫、充血、糜爛、反復(fù)交叉感染以及發(fā)生包皮嵌頓，導(dǎo)致包皮龜頭壞死等嚴(yán)重后果，包皮垢的長(zhǎng)期刺激與陰莖癌的發(fā)生也有相關(guān)性。嚴(yán)重的包莖患者、包皮過(guò)長(zhǎng)反復(fù)感染或影響性生活者應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)。和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下包皮環(huán)切術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。2)出血；4)術(shù)中情況改變術(shù)式，包皮系帶成形術(shù)，包皮龜頭松解；5)術(shù)后出血,再次手術(shù)止血可能；6)心腦血管意外，危及生命；8)術(shù)后根據(jù)愈合情況，瘢痕形成情況，需再次成形手術(shù)可能；9)尿道外口狹窄可能。煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！一旦發(fā)生上述風(fēng)一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱結(jié)石，需要在麻醉下進(jìn)行泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一。結(jié)石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結(jié)石形成的常見(jiàn)病因。膀胱結(jié)石通常以排尿中斷伴疼痛為典型癥狀，常如果不及時(shí)治療，結(jié)石可誘發(fā)感染及慢性炎癥，嚴(yán)重時(shí)可造成膀胱惡性腫瘤。恥骨上膀胱切開(kāi)取石是一種常用的手術(shù)方法，其目的不僅在于取出結(jié)石，還可同時(shí)處理膀胱內(nèi)的其他病變。和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。休克，甚至危及生命。1)術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生2)術(shù)中可能會(huì)損傷周?chē)徟K器，如尿道，膀胱，輸尿管，腸管，血管，神經(jīng)等；3)手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式；5)重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭(心、肺、肝、腎)、應(yīng)激C泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；7)手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合；8)手術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療；9)術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)排尿困難；膀胱切口愈合不良從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等；10)根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；11)術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！12)如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有良性前列腺增生，需要在麻醉下進(jìn)行良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，解剖學(xué)上的前列腺增大，下尿路癥狀為主的臨床表現(xiàn)以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻。如果不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期排尿困難還將導(dǎo)致殘余尿量增發(fā)生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟功能。能恥骨上前列腺切除術(shù)是治療良性前列腺增生的方法之一，主要應(yīng)用于前列腺體積較和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下恥骨上前列腺切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。1)術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；3)手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式；5)重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭(心、肺、肝、腎)、應(yīng)激7)手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合；8)術(shù)后病理惡性可能，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展需進(jìn)一步治療如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！10)排尿困難緩解不明顯(如逼尿肌無(wú)力等)，需長(zhǎng)期留置尿管或膀胱造瘺管等；11)術(shù)后仍存在尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀(膀胱過(guò)度活動(dòng)癥)；后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；14)如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。名簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腎盂輸尿管癌，需要在麻醉下進(jìn)行腹腔鏡根治性腎盂輸腎盂輸尿管癌屬于上尿路尿路上皮腫瘤，發(fā)病率正在逐漸增加。腎盂輸尿管癌的整治療方法。腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)是主要的治療方法。醫(yī)生告知我如下腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。2)心腦血管意外(心梗，腦梗和重要器官栓塞)、危及生命；3)術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；臟，血管，腸管等)；5)術(shù)中周?chē)K器損傷(胰腺、十二指腸損傷致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補(bǔ)術(shù)等)；6)術(shù)中改變術(shù)式(行開(kāi)放腎盂癌根治術(shù)，或切除腎臟及大部輸尿管，不做膀胱袖狀切7)術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理(血管修補(bǔ)、人工血管搭橋)；8)氣腹相關(guān)并發(fā)癥，心肺功能不全，氣血栓等；9)術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)；10)術(shù)后感染(腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部)，電解質(zhì)紊亂；11)器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭(心、肺、肝、腎)、應(yīng)激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外(心梗，腦梗和重要器官栓塞)，危及生命；12)術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞(肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等)；13)術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；14)術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄，壞死等；疝，腹外形變化；如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！17)術(shù)后病理與術(shù)前不同，良性腫瘤或炎性病變可能，惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移18)使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品，術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高；19)19)術(shù)后腫瘤膀胱復(fù)發(fā)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下進(jìn)行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。前列腺癌在歐美是男性最常見(jiàn)的內(nèi)臟惡性腫瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在根據(jù)腫瘤的臨床分期不同，前列腺癌可采用根治性手術(shù)、放療、激素治療等治療方法。對(duì)于早期局限于前列腺內(nèi)的前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)仍是金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。休克，甚至危及生命。2)心腦血管意外(心梗，腦梗和重要器官栓塞)、危及生命；3)術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；4)腫瘤侵犯周?chē)K器，聯(lián)合臟器切除(膀胱，腸道等)；5)術(shù)中周?chē)K器損傷(膀胱、腸管、尿道等)，需相應(yīng)處理，直腸損傷、結(jié)腸造口；6)根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式(腫瘤與周?chē)尺B嚴(yán)重、轉(zhuǎn)移，不能切除前列腺等)；7)術(shù)中髂血管損傷，需行相應(yīng)處理(血管修補(bǔ))；8)術(shù)后繼發(fā)出血，需二次手術(shù)；9)術(shù)后感染(腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部)，電解質(zhì)紊亂；10)老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭(心、肺、肝、腎)應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命,術(shù)后心腦血管意外(心梗，腦梗和重要器官栓塞)危及生命；13)術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口14)術(shù)后排尿障礙：膀胱尿道吻合口狹窄，尿道狹窄，尿失禁，尿瘺，勃起功能障礙；如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！前診斷不同。16)4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。簽名日期年月日如不慎侵犯了你的權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們告知！北京大學(xué)人民醫(yī)院腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行腎癌又稱(chēng)腎細(xì)胞癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，但以上、，少數(shù)侵及全腎。腎癌占成人惡性腫瘤的2%~3%，在泌尿系所有的腫瘤中是最致命的。腎癌的病因至今不清。對(duì)于如果行根治性手術(shù)患者無(wú)腎或有透析高風(fēng)險(xiǎn)者或單側(cè)有功能