轉(zhuǎn)：淋巴瘤分期預(yù)后評(píng)效(完整版)

淋巴瘤的分期、預(yù)后和評(píng)效北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院淋巴腫瘤科宋玉琴寫在課前的話淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。臨床以無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。其分期、預(yù)后及評(píng)效看似簡單，但實(shí)際上在臨床存在較多爭議，許多腫瘤科或血液科醫(yī)生對(duì)此了解并不透徹。為此，本課件圍繞淋巴瘤的分期、預(yù)后及評(píng)效，闡述各種國內(nèi)外分期方法以及預(yù)后的評(píng)估，為普及相關(guān)知識(shí)提供有力的幫助。一、背景淋巴瘤的分期、預(yù)后及評(píng)效看似一個(gè)非常簡單的題目，因?yàn)檫@些內(nèi)容是作為腫瘤科醫(yī)生或血液科醫(yī)生所應(yīng)該具備的基礎(chǔ)入門知識(shí)，但這也是一個(gè)頗為爭議的內(nèi)容。1984年JCO發(fā)表了一篇非常有趣的文章，這篇文章的作者涉及了一個(gè)調(diào)查問卷，調(diào)查的對(duì)象是15位歐美非常著名的淋巴瘤放療科醫(yī)生和化療科醫(yī)生。而調(diào)查的內(nèi)容是請(qǐng)15位醫(yī)生對(duì)4位霍奇金淋巴瘤患者進(jìn)行臨床分期，這4例患者均無B癥狀。其中共有14位醫(yī)生進(jìn)行了回復(fù)，他們分別來自歐美的14所非常著名的大學(xué)或醫(yī)院，包括美國NCI及美國臨床腫瘤研究所、美國芝加哥大學(xué)、麻省總醫(yī)院、耶魯大學(xué)、斯坦福大學(xué)以及MD.Anderson等著名的大學(xué)和醫(yī)院。四個(gè)病例的情況如下：病例一：侵及雙側(cè)中下頸部淋巴結(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)活檢確診為霍奇金淋巴瘤受累，其他的部位均未見到明確的病灶。病例二：一側(cè)頸部淋巴結(jié)并右肺門淋巴結(jié)受累，右肺結(jié)節(jié)距離右肺門淋巴結(jié)3cm，活檢確診病灶為陽性，其他部位未見到明確的病灶。病例三：雙側(cè)腹主動(dòng)脈旁巨大的淋巴結(jié)，伴有髂后溶骨性病變，距離巨大淋巴結(jié)非常近，但并不相連，雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)呈陰性，其他部位均未見到明確的病灶。病例四：頸部及縱隔淋巴結(jié)明確受累，L3錐體呈溶骨性病變經(jīng)病理活檢確診為霍奇金淋巴瘤，其他部位均未見到明確的病灶。劃分為IV期。病例4有1位醫(yī)生將其劃分為IIE期，有13位醫(yī)生將其劃分為臨床IV期。對(duì)于病例2和病例3分歧最多，病例2各有七位醫(yī)生將其劃分為臨床IIE期和IV期，而病例3有6位醫(yī)生將其劃分為臨床IIE期，7位醫(yī)生將其劃分為臨床IV期，有一位醫(yī)生拒絕答復(fù)。從這個(gè)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，爭議的焦點(diǎn)主要是如何判斷局部的節(jié)外病灶還是遠(yuǎn)處的播散，即是將其劃分為結(jié)外病灶還是IV期？通過這個(gè)問卷調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，放療科醫(yī)生和化療科醫(yī)生對(duì)臨床分期沒有明顯的差異性，但是歐洲醫(yī)生對(duì)淋巴瘤的臨床分期的認(rèn)識(shí)普遍偏晚，多數(shù)將其分為IV期。淋巴瘤在確診之后要進(jìn)行臨床分期，這有利于制訂合理治療方案及估計(jì)預(yù)后，那么確定分期的方法包括哪些？目前在淋巴瘤的分期體系中最常用的是AnnArbor-Cotswold改良分期，這一改良分期主要適用于霍奇金淋巴瘤和絕大多數(shù)的非霍奇金淋巴瘤患者。而對(duì)于某些特殊的淋巴瘤類型比如說慢性淋巴細(xì)胞白血病、原發(fā)胃腸淋巴瘤以及皮膚蕈樣霉菌病、Sezary綜合征等都有各自的非常特殊的分期體系。（一）AnnArbor-Cotswold改良分期AnnArbor分期最早于1971年提出，隨后在臨床得到了普遍的應(yīng)用。隨著放療技術(shù)的不斷改進(jìn)，以及更多更好的影像學(xué)檢查手段引入臨床，1989年對(duì)AnnArbor分期進(jìn)行了改良，稱為Cotswold改良分期，這一分期系統(tǒng)主要是根據(jù)淋巴結(jié)區(qū)受累的部位或范圍對(duì)淋巴瘤進(jìn)行臨床分期。1.具體分期（1）I期：病變侵及單一淋巴結(jié)區(qū)（I）或單一結(jié)外器官或組織（IE）。（2）II期：病變侵及橫隔同側(cè)兩個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（II），或局部侵及單一結(jié)外器官或組織（IIE）。（3）III期：病變侵及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)或組織（III），或局部侵及單一結(jié)外器官或組織（IIIE）或脾臟（IIIS），（4）IV期：病變彌漫性或播散性侵及一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織（如肝、骨髓、肺），伴或不伴淋巴結(jié)腫大。2.特殊病灶除對(duì)淋巴結(jié)區(qū)的受累情況進(jìn)行定義外，AnnArbor-Cotswold改良分期對(duì)特殊的病灶也給予了特定的定義。（1）E病灶（I-III期）定義：單一的結(jié)外器官或者組織，并與受累淋巴結(jié)相連或相鄰（引流區(qū)域內(nèi)）。這一病灶必須與受累的淋巴結(jié)相連或相鄰，在淋巴結(jié)區(qū)域的引流區(qū)域之內(nèi)。（2）巨大腫塊：是在胸片胸骨5/6的水平，腫塊的最大橫徑≥胸廓內(nèi)橫徑的33%。（3）B病狀：各期患者根據(jù)有無以下全身癥狀再分為A或者B組，A組是指不具有任何B癥狀，而B組是指有以下任何全身癥狀之一者：①不明原因的發(fā)熱（超過38度以上②明顯的消瘦（6個(gè)月內(nèi)體重減輕超過10%以上③伴有大量盜汗，所謂大量盜汗是指需要更換床單。需要注意的是皮膚瘙癢、明顯的乏力或明顯感染等原因?qū)е碌亩唐诎l(fā)熱不屬于B癥狀。3.89年Cotswold改良分期在89年Cotswold改良分期中還對(duì)淋巴結(jié)區(qū)重新進(jìn)行了定義，所謂淋巴結(jié)區(qū)是指淋巴結(jié)的同一引流區(qū)域可以被同一放射野所涵蓋。主要的淋巴結(jié)區(qū)如下：韋氏環(huán)區(qū)（包括扁桃體、舌底和鼻咽）；單側(cè)的頸部、鎖骨上、枕部及耳前淋巴結(jié)稱為一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)；而單側(cè)的鎖骨下作為一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)；單側(cè)的腋窩以及胸壁作為單一的淋巴結(jié)區(qū)；縱隔作為單一的淋巴結(jié)區(qū)，包括胸腺、大血管前、肺動(dòng)脈旁、氣管旁、氣管前后縱隔以及隆突下的淋巴結(jié)。值得注意的是內(nèi)乳淋巴結(jié)和椎旁淋巴結(jié)均引流胸壁和橫膈，因此也屬于縱隔淋巴結(jié)區(qū)域范圍之內(nèi)。單側(cè)的肺門作為單獨(dú)的一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)，所以兩側(cè)肺門應(yīng)該算為兩個(gè)淋巴結(jié)區(qū)。腹主動(dòng)脈旁作為一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)，脾單作一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)。單側(cè)髂部作為一個(gè)單一的淋巴結(jié)區(qū)，以及單側(cè)的腹股溝和股部作為一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)，單側(cè)滑車上以及臂部作為單一的淋巴結(jié)區(qū)。對(duì)于單側(cè)腘窩、頦下等小的淋巴結(jié)引流區(qū)，目前還有爭議，但是一般習(xí)慣上也將其計(jì)算為各一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)。對(duì)于縱隔的大腫塊，胸膜的侵及是E病灶還是屬于臨床IV期目前還存有爭議，一般認(rèn)為屬于IV期。判斷淋巴結(jié)有無問題，通常是以最大徑超過1.5cm作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，但是并非絕對(duì)，如腹股溝淋巴結(jié)常常由于外陰或尿路的感染，以及雙下肢的真菌感染等可能會(huì)導(dǎo)致腹股溝淋巴結(jié)出現(xiàn)慢性的增生性炎癥和增大。因此判斷淋巴結(jié)有無侵及要結(jié)合淋巴結(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、質(zhì)地等綜合判斷。脾臟受侵犯有兩個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)：第一，查體可以觸及；第二，影像學(xué)檢查可以見到結(jié)節(jié)。肝臟的診斷需要靠影像學(xué)，必須要見到明確的病變、病灶或病理活檢能夠證實(shí)，如果單純的查體觸診發(fā)現(xiàn)肝臟腫大和轉(zhuǎn)氨酶增高不能診斷。骨髓的確診并非一定要做雙側(cè)的骨髓活檢，但是單側(cè)活檢非常重要，而且至少需要15～20mm的組織。4.AnnArbor-Cotswold改良分期的局限性AnnArbor-Cotswold臨床分期更適合于霍奇金淋巴瘤，而對(duì)于非霍奇金淋巴瘤在判斷預(yù)后和決定治療方案方面作用比較有限，如對(duì)于非霍奇金淋巴瘤的I/II期和III/IV期之間在治療選擇和預(yù)后上基本沒有明顯的差異性。而且對(duì)于某些特殊類型的非霍奇金淋巴瘤，如濾泡性淋巴瘤，如果根據(jù)這一分期，只有10%的患者屬于局限期（I-II期），而對(duì)于原發(fā)結(jié)外或以結(jié)外起病為主的淋巴瘤類型，如皮膚淋巴瘤、胃腸淋巴瘤，這一分期也并不適用。此外需要注意的是淋巴瘤自起病之時(shí)起它就屬于一種全身性的疾病，臨床分期對(duì)于判斷預(yù)后和對(duì)臨床治療方案的選擇作用是非常有限的。在臨床分期存在爭議的情況下，正確的做法是如果分期影響了治療方案的確定，應(yīng)該對(duì)存有爭議的那些部位進(jìn)行活檢，明確分期，否則寧早勿晚。在臨床研究中，分期偏晚的做法會(huì)人為的造成更多的早期患者進(jìn)入晚期患者組，導(dǎo)致研究結(jié)果偏好，影響臨床研究（二）慢性淋巴細(xì)胞白血病分期慢性淋巴細(xì)胞白血病的臨床分期較多，最早的臨床分期是Rai分期，這一分期體系是對(duì)淋巴外周血和骨髓淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)和比值以及淋巴結(jié)肝脾有無腫大和血紅蛋白血小板的受侵情況進(jìn)行了定義，分為0到Ⅳ期，一共5期。同時(shí)對(duì)這些分期進(jìn)行了預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，分為低危、中危和高危三大組。2.Binet分期Rai分期臨床應(yīng)用的過程中又陸續(xù)出現(xiàn)了其他的分期，其中影響比較廣泛的是Binet分期，這一分期體系定義的是血紅蛋白、血小板和腫大淋巴結(jié)的受累情況，分為A、B、C三個(gè)分期。1.Musshoff分期系統(tǒng)對(duì)于原發(fā)胃腸道淋巴瘤的分期，目前的分期體系也比較多，最早的是1994年所修改的Musshoff分期系統(tǒng)。這一分期將I期定義為腫瘤局限于胃腸道，不論腫瘤病灶是單一還是多個(gè)非連續(xù)的病灶，只要局限于胃腸道均可作為I期。其中I1期是指病變限于黏膜，伴或不伴有黏膜下病變，I2期是指浸潤累及肌層、漿膜下或漿膜或兩者。如果腫瘤累及腹腔淋巴結(jié)即判為II期。II1是指累及胃周鄰近淋巴結(jié)，II2指累及腸系膜、腹主動(dòng)脈旁、腔靜脈旁或腹股溝等膈下淋巴結(jié)，IIE是指病變穿透漿膜累及鄰近器官或組織（應(yīng)注明累及器官及部位）。如果病變明顯的播散累及結(jié)外器官或者膈上淋巴結(jié)分為III期或IV期。有無B癥狀同樣適用于原發(fā)胃腸的淋巴瘤。2.Lugano分期在Musshoff分期的基礎(chǔ)上Lugano淋巴瘤會(huì)議又對(duì)胃腸淋巴瘤的分期進(jìn)行了修訂，這也是目前臨床使用最多、最被廣泛推薦的一個(gè)臨床分期系統(tǒng)。I期是指單發(fā)的或多發(fā)的非連續(xù)的病灶，局限于胃腸道；II期是指病灶超出胃腸道范圍侵及到腹腔；IIE透漿膜層侵及臨近的器官或組織，IV期是指病變廣泛播散累及到其他的結(jié)外器官，或同時(shí)侵及膈上的淋巴結(jié)。胃腸淋巴瘤Lugano分期IIE期是指()A.局限于胃腸道B.侵及腹腔C.穿透漿膜層，侵及鄰近器官或組織D.病變播散累及結(jié)外器官或同時(shí)侵及膈上淋巴結(jié)A.局限于胃腸道B.侵及腹腔C.穿透漿膜層，侵及鄰近器官或組織D.病變播散累及結(jié)外器官或同時(shí)侵及膈上淋巴結(jié)是指穿透漿膜層，侵及鄰近器官或IV組織；期是病變播散累及結(jié)外器官或同時(shí)侵及膈上淋巴結(jié)。（四）皮膚的淋巴瘤的分期1.蕈樣霉菌病/Sezary綜合征TNMB分期對(duì)于皮膚的淋巴瘤分為兩大分期系統(tǒng)，其中一個(gè)分期系統(tǒng)是TNMB分期，主要適用于蕈樣霉菌病、Sezary綜合征的淋巴瘤患者，這一分期系統(tǒng)是由國際皮膚淋巴瘤協(xié)作組以及歐洲腫瘤研究治療協(xié)作組提出的。對(duì)于皮膚的病灶分為根據(jù)不同的表現(xiàn)形式和累及的范圍分為T1到T44個(gè)表分級(jí)，而淋巴結(jié)是根據(jù)淋巴結(jié)的組織病理學(xué)類型分類，從N0一直到NX。有內(nèi)臟侵犯為M1，無內(nèi)臟侵犯為M0。對(duì)血液的侵犯也進(jìn)行了定義，沒有明顯的血液學(xué)受侵定義為B0，而有低血液腫瘤負(fù)荷定義為B1，高血液腫瘤負(fù)荷定義為B2。在TNMB分期的基礎(chǔ)上又對(duì)其進(jìn)行了整合，提出了臨床4個(gè)分期，從I期到IV期的標(biāo)準(zhǔn)。在蕈樣霉菌病/Sezary綜合征的臨床分期中，主要問題是如何判斷和計(jì)算體表面積。其中有兩個(gè)判斷方法，方法一是以患者一個(gè)手掌面積作為計(jì)算單位，認(rèn)為患者一個(gè)手掌面積約占體表面積的0.5%，依次來計(jì)算受累的皮膚面積。另一種計(jì)算方法是根據(jù)下圖來進(jìn)行計(jì)算，這個(gè)圖是由國際皮膚淋巴瘤協(xié)作組提出的，是將人體不同部位的體表面積占人體總的體表面積的比值進(jìn)行了劃分，然后可以用這種方式簡單的進(jìn)行計(jì)算。2.其他皮膚淋巴瘤（非MF/SS）對(duì)于非蕈樣霉菌病、Sezary綜合征的其他皮膚淋巴瘤也有相應(yīng)的TNMB分期系統(tǒng)。對(duì)腫瘤的定義是：T1是指孤立性的皮膚病變；T2是指局域性的皮膚受累，但是多發(fā)病灶。局限于機(jī)體的一個(gè)區(qū)域或兩個(gè)連續(xù)的區(qū)域；T3是指全身皮膚呈彌漫性的受累。對(duì)淋巴結(jié)的定義是：N0是指臨床和病理沒有發(fā)現(xiàn)有明確的淋巴結(jié)受累；N1是指累及一個(gè)外周淋巴結(jié)區(qū)，而且該區(qū)域是目前或者既往皮膚病灶的引流區(qū)域；N2是累及兩個(gè)或多個(gè)外周淋巴結(jié)區(qū)，或累及任何淋巴結(jié)區(qū)，但不是目前或者既往皮膚病灶的引流區(qū)域；N3是指累及中心淋巴結(jié)。內(nèi)臟沒有侵犯定義為M0，M1是指有皮膚以外的非淋巴結(jié)病灶的證據(jù)。蕈樣霉菌病、Sezary綜合征的臨床分期中有兩種方法可以計(jì)算體表面積，那么對(duì)于？非蕈樣霉菌病、Sezary綜合征的皮膚淋巴瘤的計(jì)算方法又該如何計(jì)算呢？對(duì)于非蕈樣霉菌病、Sezary綜合征的皮膚淋巴瘤的體表面積的計(jì)算方法是根據(jù)下圖來定義的，它與蕈樣霉菌病、Sezary綜合征的計(jì)算方法略有不同。非蕈樣霉菌病、Sezary綜合征原發(fā)皮膚淋巴瘤類型的分期體系主要適合于以下淋巴瘤類型：（1）皮膚T細(xì)胞/NK細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)皮膚CD30＋淋巴組織增殖性疾病原發(fā)皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型原發(fā)皮膚外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型原發(fā)皮膚侵襲性噬表皮性CD8＋T細(xì)胞淋巴瘤（暫定型）皮膚γ/δT細(xì)胞淋巴瘤（暫定型）原發(fā)皮膚CD4＋小/中等多形性T細(xì)胞淋巴瘤（暫定型）原發(fā)皮膚外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型，其他（2）皮膚B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)皮膚邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)皮膚濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，腿型原發(fā)皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，其他類型血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（3）血液系統(tǒng)前體細(xì)胞惡性腫瘤：CD4+/CD56+血液皮膚腫瘤，母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤。三、淋巴瘤的預(yù)后因素多種不同的淋巴瘤類型有不同的預(yù)后指數(shù)，主要是用于判斷預(yù)后并且指導(dǎo)臨床的分層治療。但是值得注意的是病理類型是決定預(yù)后的最主要的因素，淋巴瘤的惡性程度是影響其預(yù)后的最主要的因素。例如低度惡性的MALT淋巴瘤五年的生存率可以達(dá)到90%，而十年的生存率為75%。而對(duì)于T細(xì)胞淋巴瘤無論是在病程的進(jìn)展、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥的發(fā)生以及預(yù)后生存方面都普遍的要差與B細(xì)胞來源的淋（一）早期霍奇金淋巴瘤預(yù)后評(píng)分早期的霍奇金淋巴瘤的預(yù)后評(píng)分體系較多，不同的協(xié)作組和臨床研究之間也有比較大的差異性。這是2005年ESMO推薦的早期霍奇金淋巴瘤的預(yù)后評(píng)分體系，包括1）縱隔大腫塊，胸X線＞1/3胸廓內(nèi)徑或CT＞7.5cm2）結(jié)外病灶3）結(jié)節(jié)性脾累及（4）血沉大于50mm/h或＞30mm/h伴有B癥狀；（5）淋巴結(jié)受累區(qū)超過3個(gè)；（6）年齡大于60歲。（二）晚期霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后評(píng)分(IPS）對(duì)于晚期霍奇金淋巴瘤的國際預(yù)后評(píng)分普遍采用的是IPI指數(shù)，其中主要的不良預(yù)后因素包括：男性，45歲以上，IV期病變，ALB<40g/L，Hb<10g/L，WBC>15x10/L，淋巴細(xì)胞<0.6×10/L。（三）非霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)(IPI）對(duì)于非霍奇金淋巴瘤目前主要采用的是國際預(yù)后指數(shù)，它是最早的NHL預(yù)后指數(shù)，補(bǔ)充了臨床分期對(duì)非霍奇金淋巴瘤預(yù)后判斷的局限性，是由美國、加拿大、歐洲多個(gè)國家的臨床中心所參與制定的。這一IPI指數(shù)是通過對(duì)2031例接受過蒽環(huán)類藥物治療的侵襲性非霍奇金淋巴瘤患者的臨床數(shù)據(jù)分析獲得的。國際預(yù)后指數(shù)的制定是在利妥昔單抗時(shí)代之前，而對(duì)于在于利妥昔單抗時(shí)代該預(yù)后指數(shù)目前認(rèn)為仍然是適用的。此后對(duì)于其中年齡≤60歲的1274例患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析以后又提出了年齡校正的IPI指數(shù)，即aaIPI。國際預(yù)后指數(shù)所涵蓋的內(nèi)容一共有五項(xiàng)指標(biāo)，其中包括年齡大于60歲，LDH大于正常值的一倍。體能狀態(tài)2～4分，臨床分期Ⅲ或Ⅳ期，結(jié)外累及超過1個(gè)部位，每符合一項(xiàng)即增加一分。根據(jù)IPI的評(píng)分又對(duì)患者的危險(xiǎn)度進(jìn)行了評(píng)估，分為低危、低中危、高中危和高危四個(gè)危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)組。低危是0～1分，低中危是2分，高中危是3分，高危是4～5分。對(duì)于年齡≤60歲的患者，不良預(yù)后指數(shù)主要包括三方面的內(nèi)容，乳酸脫氫酶大于正常值的一倍，體能狀態(tài)是2～4分。臨床分期Ⅲ或Ⅳ期，每符合一項(xiàng)增加一分。根據(jù)這些評(píng)分進(jìn)行不同風(fēng)險(xiǎn)組的分組，分為低危、低中危、高中危和高危四個(gè)組。（四）濾泡淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（FLIPI/FLIPI2）由于IPI評(píng)分主要是對(duì)侵襲性的非霍奇金淋巴瘤所制定的，因此對(duì)于惰性淋巴瘤尤其是濾泡性淋巴瘤，這一指數(shù)并不太適合。因此又制定了濾泡性淋巴瘤的國際預(yù)后指數(shù)FLIPI指數(shù)。FLIPI是基于對(duì)1985年～1992年間確定的4167例濾泡性淋巴瘤患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析所獲得的，在利妥昔單抗時(shí)代這一指數(shù)仍然適用。而且也適用于復(fù)治的濾泡性淋巴瘤患者，同時(shí)也適用于套細(xì)胞淋巴瘤患者。2008年歐美幾個(gè)研究中心通過對(duì)942例濾泡性淋巴瘤患者進(jìn)行前瞻性的研究分析，獲得FLIPI2（濾泡淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)2它的臨床意義目前還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。但是至少骨髓受侵β2-MG的升高以及大腫塊是濾泡性淋巴瘤的不良預(yù)后因素。FLIPI1涵蓋的五項(xiàng)指標(biāo)，包括年齡大于60歲，臨床分期是Ⅲ或Ⅳ期，血紅蛋白＜120克，乳酸脫氫酶高于正常值，淋巴結(jié)中危是2分，高危是3分。FLIPI2包括的指標(biāo)除年齡、血紅蛋白以，還包括骨髓受侵、最大的淋巴結(jié)長徑超過6cm、血β2-MG值超過正常值的上限，根據(jù)每符合一項(xiàng)增加一分，根據(jù)評(píng)分的分值分為低危、中危和高危三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組。低危是0分，中危是1～2分，高危是≥3分。（五）外周T細(xì)胞非特指型預(yù)后指數(shù)（PIT）外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型是一個(gè)非常獨(dú)特的淋巴瘤類型，在臨床進(jìn)程以及預(yù)后方面和B細(xì)胞淋巴瘤有明顯的差異性，因此針對(duì)這一特殊類型的淋巴瘤又設(shè)定了外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型的預(yù)后指數(shù)。包括四項(xiàng)因素：年齡大于60歲，乳酸脫氫酶高于正常值的一倍，體能狀態(tài)2～到4級(jí)，以及骨髓受侵。各為一個(gè)不良預(yù)后的因素，每符合一項(xiàng)增加一分，并根據(jù)評(píng)分值分為四組。（六）淋巴瘤的其他預(yù)后因素淋巴瘤的預(yù)后因素還有很多其他的指標(biāo)，也是目前臨床醫(yī)生不斷探求，希望得到更好的預(yù)后指標(biāo)的一個(gè)領(lǐng)域。目前探討領(lǐng)域比較多的包括基因分型，如在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中根據(jù)基因表達(dá)譜或免疫組化可以分為non-GCB型和GCB型。與non-GCB型相比，GCB型接受CHOP治療方案后的總生存率要明顯的優(yōu)于non-GCB型，5年的總生存率兩者分別為60%和35%，有明顯的差40%～60%的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者會(huì)出現(xiàn)過表達(dá)，提示化療有可能發(fā)生原發(fā)耐藥，預(yù)后不良。而對(duì)于ALK陽性的間變大細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后要明顯的優(yōu)于ALK陰性患者。Ki-67也有一定的預(yù)后判斷價(jià)值，比如Ki-67高的患者提示腫瘤細(xì)胞的增殖活性比較高，倍增時(shí)間比較短。對(duì)于慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴細(xì)胞的倍增時(shí)間短、某些異常的染色體如17p-提示預(yù)后比較差。而濾泡性淋巴瘤腫瘤的微環(huán)境、血管生成相關(guān)因子等可能會(huì)具有一定的預(yù)后價(jià)值。四、淋巴瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）Cheson標(biāo)準(zhǔn)淋巴瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通常采用的是Cheson標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)是1999年提出的，是根據(jù)體格檢查淋巴結(jié)的恢復(fù)情況和骨髓的受侵情況進(jìn)行評(píng)效，分別分為完全緩解、不確定完全緩解、部分緩解以及復(fù)發(fā)和進(jìn)展。國際淋巴瘤影像學(xué)小組根據(jù)已發(fā)表的PET文獻(xiàn)以及專家們?cè)赑ET應(yīng)用于淋巴瘤臨床中的經(jīng)驗(yàn)達(dá)成了共識(shí)，發(fā)表于2007年2月的JCO雜志上，對(duì)Cheson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良，請(qǐng)問改良的Cheson標(biāo)準(zhǔn)與原先的有何不同？（二）改良的Cheson標(biāo)準(zhǔn)隨著PET-CT技術(shù)在臨床的不斷推廣應(yīng)用又推出了以PET-CT作為評(píng)價(jià)手段的改良的Cheson標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)取消了不確定完全緩解這一評(píng)效結(jié)果。改良的Che