抗磷脂綜合征及實驗室診斷

抗磷脂綜合征及實驗室診斷第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome,

APS)是一組以反復發(fā)生動脈、靜脈血栓或和習慣性流產為臨床表現,伴持續(xù)性抗磷脂抗體(antiphospholipidantibodyAPL)或抗β2糖蛋白I(β2GPI)抗體陽性,且多系統(tǒng)受累的非炎癥性自身免疫性疾病,又稱抗磷脂-血栓綜合征(antiphospholipid-thrombosissyn-drome,APL-T)。第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗磷脂綜合征(APS)的相關抗體包括:抗磷脂抗體（APL）、抗β2GPI抗體、抗凝血酶原抗體(a-PT)、強聯蛋白（Annexin）抗體、抗磷脂酸抗體及抗磷脂酰絲氨酸抗體等。抗磷脂抗體APL主要包括:

狼瘡抗凝物(lupusanticoagulant,LA)

抗心磷脂抗體(anticardiolipinantibody,ACA)

第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗磷脂綜合征的主要輔助因子及抗體磷脂自身的抗原性較弱，只有與某些蛋白質形成磷脂－蛋白復合物才能有較強的抗原性。故這些蛋白質為重要的輔因子。目前認為以凝血酶原、β2GPI、強聯蛋白V

等，為抗磷脂抗體最重要的輔因子。

第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗磷脂綜合征的主要抗體

狼瘡抗凝物LA狼瘡抗凝物

LA是1952年Conley和Hartmann最早在SLE患者血清中發(fā)現的一種在體外試驗中具有延長依賴磷脂的凝血試驗的免疫球蛋白,后發(fā)現LA也存在于其他免疫性疾病患者,甚至健康人體內。在體外,LA可不依賴靶蛋白而通過結合磷脂以及抑制磷脂表面發(fā)生的凝血反應,從而干擾依賴磷脂的凝血過程起抗凝作用。第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗磷脂綜合征的主要抗體

狼瘡抗凝物在體內,LA通過作用于靶蛋白:凝血酶原、PC、β2GPI等,促進血栓的形成。如LA與凝血酶原結合,可促進凝血酶原與內皮細胞表面的磷脂結合及凝血酶原的活化;LA與β2GPI結合,可誘導血管內皮細胞、單核細胞表達TF。有學者在回顧1988年到2000年LA、ACA(抗心磷脂抗體)與血栓形成關系的相關文獻時指出:LA是APS血栓形成的重要危險因素;在總的血栓事件中,LA陽性患者血栓形成的相對危險度大于ACA陽性患者。第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗磷脂綜合征的主要抗體

抗心磷脂抗體ACA最早用于梅毒血清檢測,1983年Harris和Coworkers發(fā)現某些無梅毒感染患者血清中ACA也陽性。此后實驗發(fā)現ACA不僅存在于狼瘡患者體內,同時也存在于非狼瘡患者中如自身免疫性、感染性、淋巴增生性疾病。ACA與LA存在交叉反應,ACA與多數帶負電荷的磷脂也有交叉反應。第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗磷脂綜合征的主要抗體

抗心磷脂抗體APS患者體內的aCL與心磷脂結合時需要β2-GPI的參與,β2-GPI的存在使aCL與心磷脂的結合增強,稱為β2-GPI依賴的aCL。而在一些感染性疾病如梅毒時,aCL可直接與心磷脂結合,β2-GPI的存在使其結合受到抑制,稱為非β2-GPI依賴的aCL。ACA是動脈血栓形成的危險因素,與靜脈血栓形成的相關性較小第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗磷脂綜合征的主要輔助因子及抗體

β2GPI及抗β2GPI抗體β2GPI及抗β2GPI抗體β2GPI由肝細胞分泌的血漿糖蛋白,參與乳糜微粒、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白等的組成,在脂肪的代謝和轉運中起著一定作用,故稱為載脂蛋白H(apoH)。β2GPI被認為是一種天然的抗凝劑,在體外有明顯的抑制凝血的作用:抑制FⅦ的活性及激活PC的抗凝作用;也可直接與FⅪ結合,抑制凝血酶及FⅫ對FⅪ的激活。第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月β2GPI及抗β2GPI抗體β2GPI具有與磷脂結合的性質，通過與磷肥結合，對內源系統(tǒng)凝血因子的功能起抑制作用，但若體內存在ALA與磷脂－β2GPI復合物起反應時，β2GPI的抗凝作用受抑，其抑制凝血因子與抑制血小板聚集的功能消失，從而有助于形成高凝狀態(tài)，促進血栓的形成。第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月β2GPI及抗β2GPI抗體抗β2GPI抗體包括IgG、IgM及IgA,IgG與血栓密切相關?？功?GPI抗體與β2GPI結合,可促進β2GPI與細胞膜表面磷脂穩(wěn)定結合,從而干擾依賴磷脂的抗凝途徑;主要是PC抗凝途徑,增加了血栓形成的危險性?？功?GPI抗體還能促使β2GPI與血管內皮細胞、單核細胞及血小板相關受體(血管內皮細胞上的Toll-likereceptor,單核細胞上的annexinA2、血小板上的apoER2)結合,誘導血管內皮細胞、單核細胞表達組織因子(TF),而發(fā)揮其促凝作用?？功?GPI抗體同時也可激活血小板,誘導血栓素產生增加,促進血栓形成。第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月β2GPI及抗β2GPI抗體也有學者報道抗β2GPI抗體能抑制β2GPI與vWF結合,而解除β2GPI對vWF誘導血小板聚集的抑制。近年來許多研究表明抗β2-GPI抗體不僅是血管血栓和妊娠丟失的獨立危險因素,并且對APS的診斷較aCL特異性更高。有學者認為,聯合檢測抗β2-GPI抗體和IgG型aCL是診斷APS的最佳方案。第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月a-PT

a-PT是1983年Bajal等在LA陽性的低凝血酶原血癥患者血清中首先發(fā)現的,后來又有學者發(fā)現a-PT也具有LA活性。a-PT在凝血酶原分子上的識別結合位點目前尚不十分清楚,Bajaj等報道1例LA陽性的低凝血酶原血癥病人的a-PT可以識別凝血酶原和前凝血酶1,但不與凝血酶原的裂解片段(片段1、F1和片段2、F2)結合。也有學者報道a-PT能識別凝血酶和F1。第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月因前凝血酶1和F1都位于凝血酶原氨基端,所以認為a-PT主要識別凝血酶原氨基端的抗原表位。凝血酶原的氨基端與其它維生素K依賴性抗凝血因子(PC和PS)具有同源性,因此a-PT也可識別并結合PC和PS,抑制PC抗凝途徑。a-PT與凝血酶原結合后,促進后者與磷脂結合,引起磷脂表面的凝血酶原增加;與a-PT結合的凝血酶原仍可被活化成為凝血酶,促進血栓形成。第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Annexin蛋白家族即強聯蛋白,又稱胎盤抗凝蛋白-I?，F已發(fā)現的Annexin蛋白有20多種,Annexin蛋白具有介導各種蛋白的生物活性,參與細胞信號的轉導、影響酶的活性、影響細胞的結構組成、調控炎癥反應、細胞分化等作用。第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Annexin-2和Annexin-5在抗凝及纖溶中起主要作用,與APS血栓形成密切相關。內皮細胞、胎盤合胞體滋養(yǎng)層細胞的表面均有Annexin-2表達,其可與纖溶酶原(plasminogen,PLG)及tPA結合,作為輔因子促進tPA對PLG激活。抗Annexin-2抗體可抑制Annexin-2的上述作用。Annexin-2作為β2GPI高親和力受體,在β2GPI存在時,抗β2GPI可通過β2GP第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月與Annexin-2結合黏附于內皮細胞表面,激活內皮細胞表達黏附分子[7]。Annexin-5具有很強抗凝活性,對磷脂有高的親和力,可與凝血因子競爭磷脂結合位點,從而阻止細胞膜磷脂表面的凝血反應。APL通過與Annexin-5競爭磷脂結合位點,干擾Annexin-5與帶負電荷的磷脂的結合,使其不能發(fā)揮抗凝作用。第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Rand等報道抗Annexin抗體與Annexin-5結合后,使胎盤滋養(yǎng)層細胞表面的Annexin-5表達減少,從而降低Annexin-5的抗凝作用,及促進凝血酶的產生,導致胎盤血栓形成[8]。目前公認Annexin抗體是導致APS習慣性流產的獨立危險因子。第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月APS誘發(fā)血栓形成的機制APS分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,

前者無任何誘因后者多繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(systemiclupuserythema-tosus,SLE)、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征等結締組織疾病,也可繼發(fā)于各種感染與腫瘤等。第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月APS血栓形成的機制尚未完全清楚,可能涉及多個病理環(huán)節(jié)。目前已明確APS的相關抗體為APS的主要致病因素。APS的病理基礎是體內凝血及纖溶機制的異常造成的全身血管內血栓形成。由于APS的靶抗原及抗體的異質性,因而APS血栓形成的發(fā)病機制也是多途徑的,可能與如下因素有關:第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月APL導致血栓形成的主要機制APL抑制體內正常抗凝物質的反應①APL抑制活化的蛋白C(activatedproteinC,APC)及APC活化途徑中的凝血酶調節(jié)蛋白,或通過磷脂-β2-GPI復合物與PC結合,導致PC功能障;APL通過競爭磷脂酰乙醇胺而干擾PC途徑,引起活化蛋白C抵抗現象(acquiredproteinCresistance,APCR);②APL抑制抗凝血酶的活性;

第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月APL抑制體內正?？鼓镔|的反應③APL抑制膜聯蛋白V(annexinV)的抗凝活性;④APL抑制β2-GPI的抗凝活性。第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月aPL導致血栓形成的主要機制aPL引起一系列細胞介導的反應①aPL活化單核細胞,使其表達組織因子(tissuefactor,TF),從而導致體內凝血反應,引發(fā)血栓形成;②aPL活化血管內皮細胞,使其表達TF和黏附分子,促進凝血活性增強,引發(fā)血栓形成;③aPL抑制纖溶酶的活性,從而降低纖溶系統(tǒng)對纖維蛋白的降解作用促進血栓形成;第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月aPL引起一系列細胞介導的反應④aPL與血管內皮細胞的磷脂結合后使內皮細胞功能受損,導致前列腺素的合成及釋放減少,而前列腺素有重要的抗血小板凝集和擴血管作用。⑤aPL與血小板膜磷脂結合導致血小板活化。第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗磷脂綜合征診斷標準該標準包括臨床和實驗室兩方面內容:①臨床指標有血管血栓形成和(或)妊娠丟失或新生兒異常;②實驗室指標包括狼瘡抗凝物(LA)和(或)IgG類或IgM類抗心磷脂抗體(aCL)陽性。至少同時符合一項臨床指標和一項實驗室指標才能診斷為APS。第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗磷脂綜合征診斷標準2005年在悉尼舉行的國際血栓止血學會(ISTH)會議提出了APS診斷標準的修改意見,對APS的診斷提出了許多更詳細的新規(guī)定。修訂標準仍然分為臨床和實驗室兩方面內容,須同時符合一項臨床指標和一項實驗室指標方能診斷為APS。第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床指標有兩項:①血管血栓形成:影像學或組織病理學確定的任何組織或器官動脈、靜脈或更小血管的血栓形成(組織病理學診斷為血栓時血管壁必須無明顯炎癥)。②妊娠丟失:(a)1次以上無法解釋的妊娠10周以上形態(tài)正常的胎兒(超聲或直接胎兒檢查)死亡,或(b)1次以上由于子癇、嚴重先兆子癇或胎盤功能不全引起的早產(妊娠≤34周,胎兒形態(tài)正常),或(c)3次以上不明原因的早期自發(fā)性流產(妊娠<10周),排除母體解剖學異常、激素異?；蚋改溉旧w異常。第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室標準有三項:①按ISTH1995年的方法檢測,≥2次血漿LA陽性(檢測間隔至少12周)。②≥2次血漿或血清IgG類或IgM類的aCL陽性(>40單位),或滴度達到正常人群水平的99%以上。檢測間隔至少12周,采用標準ELISA法。③血漿或血清IgG類或IgM類抗β2糖蛋白I(β2-GPI)抗體≥2次陽性,滴度達到正常人群水平的99%以上。檢測間隔至少12周,采用標準ELISA法第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心磷脂抗體(anticardiolipin,ACA)的實驗室檢測抗心磷脂抗體(anticardiolipin,ACA)是一種以血小板和內皮細胞膜上帶負電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體.常規(guī)采用ELISA檢測，其優(yōu)點在于避免了凝血因子缺乏與抗凝劑的影響。在同種型中C以IgM最臨床意義，IgG次之，IgA幾無臨床意義。ACA不是LA的替代試驗，而是另一種特質性抗體，故當病史與ACA陽性，即使LA陰性，亦可診斷為APS。但若ACA滴度過低，則無診斷意義。第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡抗凝物的實驗室檢測LAC篩選試驗較常用的有：活化部分凝血活酶時間(APTT)、白陶土凝集時間(KCT)、凝血酶原時間(PT)、蝰蛇毒凝集時間(dRVVT)和凝血酶時間(TT),其中最常用的是APTT、PT。LAC陽性者APTT、KCT、PT、RVVT延長,其中以APTT、KCT最敏感。第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡抗凝物的實驗室檢測APTT、PT異?？梢娪?①纖維蛋白原、FⅡ、FⅤ、FⅩ缺乏(APTT延長可被1/10正常的新鮮血漿所糾正)。②類肝素樣物質增多(APTT延長不能被等量正常血漿糾正)。③LAC增多(患者的血漿與正常血漿等量混合檢測,APTT仍超過正常對照4倍,但可被洗滌后凍融的血小板糾正)。因此,篩選試驗異常時需要進行確診試驗。第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡抗凝物的實驗室檢測LAC確診試驗改良的Russell蝰蛇毒稀釋確診試驗:Lupo試驗:當蝰蛇毒凝集時間延長時,加正常乏血小板混合血漿后,蝰蛇毒凝集時間仍然延長,不被糾正,提示被檢血漿中存在狼瘡抗凝物。Lucor試驗:即為糾正實驗。補充外源性磷脂,磷脂能中和狼瘡抗凝物質,從而使蝰蛇毒試驗被糾正,時間縮短或正常。第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月此試驗簡便而具有特異性,是狼瘡抗凝物的確診試驗。正常Lupo試驗為31-44s,Lucor試驗為30-38s,Lupo試驗Ⅱ/Lucor試驗比值為1.0-1.2。①Lupo試驗比正常延長20%,Lupo試驗Ⅱ/Lucor試驗比值大于1.2,提示有狼瘡抗凝物質存在。②Lupo試驗/Lucor試驗比值大于2.1,表示有大量狼瘡抗凝物質存在;Lupo試驗/Lucor試驗比值為1.5-2.0,表示中等量狼瘡抗凝物質存在;Lupo試驗/Lucor試驗比值為1.3-1.4,表示少量狼瘡抗凝物質存在。第33頁