泌尿男生殖系統(tǒng)其他疾病

泌尿男生殖系統(tǒng)其他疾病第1頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月章前要點

掌握精索靜脈曲張的病因、臨床表現(xiàn)和手術治療方法。

了解鞘膜積液的分型、病因和診斷治療方法。

了解腎下垂的常見原因及治療原則。

了解腎血管性高血壓的病因發(fā)病機制和診斷標準。第2頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)腎下垂Nephroptosis正常腎門的位置在第1、2腰椎之間，由于肝臟的原因右腎稍低于左腎約半個椎體，此外腎臟可隨呼吸、體位改變上下移動，但其移動范圍不超過1個椎體(2～4cm)，超過上述范圍（2個椎體或5cm）即為腎下垂

(nephroptosis

)。第3頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制腎臟位于胸腰之間兩側的腎窩內(nèi)，由于背部堅強的縱行肌肉與腹腔臟器的固定，一般不會過多地移位。但因腎周脂肪囊下方是一個潛在的疏松的間隙，因此當腹壓降低時，腎臟就可能向下移位造成腎下垂。腎下垂好發(fā)于20～40歲瘦長體型的女性，這可能與瘦弱體型女性腎周脂肪過少、體力負荷較重，生育后腹壁肌肉松弛，產(chǎn)后腹壓突然減低等因素有關。輕度腎下垂對健康無多大影響，但嚴重的腎下垂可致腎臟下方的輸尿管會扭曲，尿液排除受阻誘發(fā)腎積水、尿路感染進而損害腎臟的功能。第4頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

下垂一側的腰部往往出現(xiàn)酸痛，呈鈍痛或牽扯痛，并在勞累、行走、久站后加重，平臥時緩解或消失。50%以上病人有慢性尿路感染的癥狀，大多為尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。少數(shù)病人還伴有低熱或反復發(fā)熱的病史。

泌尿系癥狀，血尿，由于腎臟下垂，活動幅度增大，可使腎臟的血管受到牽拉，甚至扭曲，引起腎臟瘀血，誘發(fā)血尿。癥狀第5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀

消化系統(tǒng)癥狀，下垂的腎臟對腹腔神經(jīng)叢的牽拉而引起神經(jīng)反射紊亂，導致消化功能紊亂，以致消化不良，上腹脹滿，胃納減退，惡心，嘔吐等。

神經(jīng)官能方面的癥狀，少數(shù)病人可出現(xiàn)緊張，伴有失眠、頭暈乏力、記憶力減退等。極少數(shù)病人可出現(xiàn)Dietl危象

：系腎蒂突然牽拉或輸尿管發(fā)生急性梗阻所致，表現(xiàn)有腎絞痛、惡心、嘔吐、虛脫、脈搏增快等癥狀。

上述癥狀的產(chǎn)生與腎下垂的程度不一定成正比。有時雖然下垂程度不重，但可以引起較明顯的癥狀第6頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月體征

輕度腎下垂多無明顯體征，一般不能捫及或僅觸及腎下極。有的患者腎區(qū)有叩痛。

中度腎下垂可有明確的腰酸痛癥狀伴消化系統(tǒng)或神經(jīng)官能癥等。一般可以于肋弓下緣捫及腎臟，造影中腎臟活動度在兩個椎體之內(nèi)，超聲檢查有3～6cm之間的活動度。

重度腎下垂有明確的癥狀體征外，造影中見腎活動度超過兩個椎體以上，或雖未超過兩個椎體，但有明顯輸尿管扭曲，腎盂積水，合并結石或腎功能出現(xiàn)減退，超聲檢查腎活動度在6cm以上。第7頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月X線檢查：靜脈腎盂造影必須在最后加攝立位片以了解其活動程度。但由于在攝立位片時必須在站立即刻，否則造影劑排盡后就不能顯示腎臟，因此有時腎臟尚未下垂到平時的位置。根據(jù)在造影中活動程度，可分成如下三度：

輕度：腎活動度在一個椎體之內(nèi)；

中度：腎活動度在兩個椎體之內(nèi)；

重度：腎活動度在兩個椎體以上或伴有腎盂積水，輸尿管扭曲。另外有一部份病例雖然在靜脈腎盂造影中未能見到下垂，但從癥狀、體檢與超聲檢查中仍可作出腎下垂的診斷。體征第8頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

病史與體檢

超聲檢查：分別采用不同體外，用超聲檢查腎臟位置與活動后腎臟的位置，可得出腎臟的活動度。靜脈腎盂造影（IVP）：輕度：腎活動度在一個椎體之內(nèi)；中度：腎活動度在兩個椎體之內(nèi)；重度：腎活動度在兩個椎體以上或伴有腎盂積水，輸尿管扭曲。第9頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷腎下垂的分度：

輕度：有腰部酸痛，查體立位時不能捫及或僅觸及腎下極，IVP檢查腎活動度為1個椎體，超聲檢查中腎活動度為3cm。

中度：有明確的腰酸痛癥狀伴消化系統(tǒng)和神經(jīng)官能方面的癥狀。可捫及腎臟。造影中腎臟活動度在兩個椎體之內(nèi)，超聲檢查有3～6cm之間的活動度。第10頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷重度：除有明確的癥狀體征外，造影可見腎活動度超過兩個椎體以上，或雖未超過兩個椎體，但有明顯輸尿管扭曲，腎盂積水，合并結石或腎功能減退。超聲檢查腎活動度在6cm以上。第11頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

非手術治療：增加體重以增加腎周脂肪，加強體育鍛煉，增加腹壁張力，增加腹部對腎臟的支撐作用。用各種類型的腹帶及腎托，利用寬腰帶或特制的腎托將腎臟托起使腎臟固定在腎窩內(nèi)。

硬化劑注射：腎周脂肪囊內(nèi)注射硬化劑可產(chǎn)生化學性炎癥，腎臟與周圍組織發(fā)生粘連固定。常用藥物有奎寧明膠、醋酸酚等。其效果不確切，臨床很少采用，注射后應平臥1周后方可起床活動。第12頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療腎下垂固定術：

手術適應證：嚴重疼痛超過3個月；立位腎明顯下降導致腎積水；合并泌尿系感染；合并腎結石、高血壓。

可手術將腎臟完全與腎周脂肪分離，然后用各種方法將其固定在應有的解剖位置上。手術禁忌證是神經(jīng)衰弱或全內(nèi)臟下垂，癥狀與體位關系不大，即平臥癥狀不緩解者也不宜手術治療。

第13頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療Urban于1993年首次報道了腹腔鏡下腎下垂固定術，由于創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短，因此很快推廣。第14頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療無論采取何種術式，術中松解腎與輸尿管周圍的纖維結締組織，切斷迷走血管，矯治腎盂輸尿管連接部畸形均很重要。術后絕對臥床2～4周。其中腹腔鏡下腎下垂固定術因創(chuàng)傷小，有效安全，勢必取代傳統(tǒng)開放手術

第15頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月小結腎下垂多見于瘦長體型的青年女性，輕度腎下垂往往無明顯臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)腰部不適、疼痛甚至肉眼血尿，少數(shù)表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，極少數(shù)可出現(xiàn)神經(jīng)官能癥狀。診斷主要依靠體格檢查和影像學檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合超聲尤其是IVP檢查可確診，并可根據(jù)腎下垂程度選擇治療方法。腎下垂以保守治療為主，當出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或保守治療失敗的癥狀明顯者可采用腹腔鏡腎固定術治療。第16頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

第二節(jié)精索靜脈曲張Varicocele

精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲，是青壯年男性常見疾病，青春期之前發(fā)生較少，其發(fā)病率占男性的10%～15%，其中90%好發(fā)于左側，雙側發(fā)生者占10～40%，占男子不育人群的40%。極少數(shù)情況下由于腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導致單側或雙側精索靜脈曲張，稱之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。第17頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制根據(jù)病因不同，精索靜脈曲張一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：原發(fā)性精索靜脈曲張是青壯年男性常見的疾病，指靜脈因回流受阻，而出現(xiàn)的精索蔓狀靜脈叢（靜脈血管叢）的伸長、擴張及迂曲，先天性無瓣膜或靜脈瓣關閉不全造成精索靜脈回流受阻、血液逆流是精索靜脈曲張的主要原因。精索蔓狀靜脈叢分為3組：精索內(nèi)靜脈、輸精管靜脈、提睪肌靜脈。3組靜脈各有側枝互相吻合，同時可與陰囊縱隔及陰囊靜脈相溝通。與發(fā)病最密切的是精索內(nèi)靜脈，但亦可累及各組靜脈。第18頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制青春期后青壯年雄激素分泌旺盛，陰囊內(nèi)容物的血液供應也較為豐富，性沖動活躍等可反射性地引起盆腔及精索內(nèi)靜脈充血，導致精索靜脈曲張的發(fā)生率明顯增加。精索靜脈曲張也可以因為腎腫瘤或其他腹膜后腫瘤甚至腔靜脈瘤栓等引起，稱為癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。第19頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制精索靜脈曲張多見于左側，主要原因為左側精索靜脈比右側回流路徑長，而且呈直角匯流至左腎靜脈，血液回流阻力增大，同時左側精索還受乙狀結腸壓迫等，左腎靜脈位于主動脈與腸系膜動脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內(nèi)靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現(xiàn)象；右髂總動脈可能使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流，形成所謂遠端鉗夾現(xiàn)象。這些原因造成了左側發(fā)病率明顯高于右側。但左右睪丸之間的蔓狀靜脈叢互相交錯，因此一旦左側精索內(nèi)靜脈曲張，靜脈壓力升高，達到一定程度后，亦可累及右側精索靜脈而發(fā)生雙側靜脈曲張。第20頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制少數(shù)精索靜脈曲張可伴有睪丸萎縮和精子生成障礙，造成男性不育。其主要原因在于腎上腺的代謝產(chǎn)物，如皮質醇、兒茶酚胺以及毒性代謝產(chǎn)物如5-羥色胺等，都會隨精索靜脈血逆流至睪丸，同時血液淤積導致CO2蓄積，對睪丸的生精上皮有較強的毒副反應，進而抑制睪丸的生精功能。同時精索靜脈內(nèi)血流郁滯，睪丸生精所需的營養(yǎng)和氧氣供應缺乏，同時可睪丸溫度平均高于正常0.6～1℃，影響睪丸曲細精管內(nèi)間質細胞的內(nèi)分泌功能，從而干擾了精子的發(fā)生進而導致男性不育。第21頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制近年研究表明，精索靜脈曲張不育者血液和精液中存在抗精子抗體，可導致免疫性不育。精索靜脈曲張是男性不育癥最常見的原因，所以對男性不育患者應常規(guī)檢查陰囊睪丸，查明有無精索靜脈曲張及其程度和睪丸的大小，以確定是否需手術治療。術后60%～80%精液改善，20%～60%可自然妊娠。一般精索靜脈曲張手術后精液改善率約60～70%，懷孕率30～40%。多數(shù)患者術后半年到一年精液質量即有所改善，但也有許多需要1～2年的時間恢復。精索靜脈曲張對睪丸功能的影響是長期、緩慢的過程，故手術后睪丸功能的恢復和精液質量的改善同樣是需要時間的多數(shù)患者術后半年到1年精液質量即有所改善，但也有許多需要1～2年的時間恢復。第22頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為陰囊部下墜痛和脹大，可放射至下腹部和腰部，運動、站立過久或勞累后癥狀加重，平臥和休息后減輕，有些患者合并神經(jīng)衰弱及性功能減退等癥狀。臨床發(fā)現(xiàn)前列腺炎患者中精索靜脈曲張明顯增多，為正常人的兩倍。曲張程度并非與臨床癥狀呈正相關，一般說來，輕度精索靜脈曲張的病人大部分無癥狀，而重度和中度的癥狀較明顯，當然還取決于每個人的不同反應。第23頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷明顯的精索靜脈曲張通過查體即可作出診斷，曲張的靜脈平臥后消失。若不消失應考慮為繼發(fā)性精索靜脈曲張，應進一步檢查引起靜脈曲張的原因。對于中老年男性出現(xiàn)的精索靜脈曲張應警惕腹膜后、腎臟腫瘤等壓迫引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張。

體格檢查：根據(jù)體征可將精索靜脈曲張分為3級：①輕度：觸診不明顯，患者吸氣后屏氣，并增加腹壓（Valsalva法）后，可在陰囊上方精索觸到曲張靜脈。②中度：觸診可觸到曲張靜脈，但陰囊外觀正常。③重度：可見陰囊內(nèi)曲張靜脈如成團蚯蚓，觸診更為明顯。

對于體檢無陽性發(fā)現(xiàn)而彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)徑超過2mm同時伴有血液返流者稱之為亞臨床型精索靜脈曲張。第24頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

影像學檢查：彩色多普勒超聲為最常用的影像學檢查方法，通過測量精索靜脈內(nèi)徑及有無血液返流可明確精索靜脈曲張的診斷，對于術后癥狀無明顯改善者還可以判斷是否為靜脈結扎不完全導致的復發(fā)。對于臨床懷疑為繼發(fā)性精索靜脈曲張者還可以檢查靜脈回流受阻的原因，明確診斷。

實驗室檢查：對于伴有不育癥患者，術前應常規(guī)行精液分析，同時還可以作為手術療效的判斷標準。

第25頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療1.保守治療對于無明顯臨床癥狀或已育者可不予處理，若有輕微癥狀可用陰囊托帶或穿緊身褲促進血液回流，局部冷敷有利于減輕臨床癥狀。癥狀明顯時應避免久立和過多運動，休息和保守治療后大部分癥狀可自行緩解。藥物對治療靜脈曲張基本無效，但可配合手術改善術后精液質量，有利于提高生育能力。

第26頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療2.手術治療

手術指征用于癥狀較重，經(jīng)非手術治療癥狀不緩解者以及精索靜脈曲張較輕但檢測精液有關指標異常（包括精子數(shù)目減少、活力降低和形態(tài)異常），尤其是青少年患者伴有睪丸萎縮者應盡早手術，以預防不育癥。

第27頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

手術方式（1）開放手術行精索內(nèi)靜脈高位結扎有多種。手術可分經(jīng)陰囊、腹股溝及腹膜后等入路。臨床常用的有方法有經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結扎術：與疝切口相同，顯露精索，找出精索內(nèi)靜脈主干及其分枝，將其結扎。此手術途徑簡便，常用?？赏瑫r結扎擴張的精索外靜脈和睪丸引帶靜脈，如術中用手術顯微鏡，利用放大鏡的放大作用，游離精索內(nèi)靜脈的分支并逐一結扎，并保護精索內(nèi)動脈及淋巴管,復發(fā)率低，并發(fā)癥少。經(jīng)髂窩途徑：取下腹斜切口，推開腹膜，于腹膜后、找到精索內(nèi)靜脈予以結扎、其優(yōu)點是若于此處誤傷精索內(nèi)動脈亦不會引起睪丸萎縮。缺點是不能同時處理交通支

。第28頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

手術方式（2）腹腔鏡精索靜脈高位結扎術腹腔鏡是近幾年發(fā)展起來的新技術，經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結扎術是在腹膜后腹股溝管內(nèi)環(huán)口上1cm-2cm處進行雙重絲線結扎精索靜脈所有分支，盡量保留動脈及淋巴管。如果動靜脈難以區(qū)分，也可以采用集束結扎血管叢，因為高位結扎精索動脈一般不會導致睪丸缺血。目前隨著單孔腹腔鏡尤其是經(jīng)肚臍單孔腹腔鏡手術是一種“無疤”手術，利用天然瘢痕肚臍可同時處理雙側病變。腹腔鏡手術優(yōu)點是創(chuàng)傷小，患者恢復快，并且可同時處理雙側病變，但所需費用較高。第29頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

手術方式（3）精索靜脈栓塞術將導管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈，治療精索靜脈曲張。該方法手術簡單，患者恢復快。缺點是有時多個側枝循環(huán)不適于栓塞，而且需要特殊設備，同時有栓塞劑異位的潛在風險，臨床應用較少。第31頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月小結精索靜脈曲張是青壯年男性常見疾病，也是男性不育癥最常見原因。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和體格檢查大部分患者可確診，少數(shù)不典型者結合精索靜脈彩超檢查可明確診斷。對于已經(jīng)生育、臨床癥狀輕微者無需手術治療。對于不育或臨床癥狀嚴重者可考慮手術治療，手術可選擇經(jīng)腹股溝或腹膜后精索靜脈高位結扎術，對于雙側病變也可選用腹腔鏡甚至單孔腹腔鏡同時處理雙側病變。第32頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

第三節(jié)鞘膜積液（Hydrocele

）在正常情況下睪丸鞘膜內(nèi)含有少量液體，鞘膜有分泌和吸收漿液的功能并使其容量保持穩(wěn)定。當鞘膜本身或睪丸、附睪等發(fā)生病變時，液體的分泌增加或吸收減少，鞘膜囊內(nèi)積聚的液體超過正常量而形成囊腫者，則稱之為鞘膜積液。第33頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制鞘膜積液可發(fā)生于各年齡組，先天性鞘膜積液均發(fā)生于嬰幼兒，鞘膜積液與其淋巴系統(tǒng)發(fā)育遲緩有關，正常胎兒發(fā)育早期，睪丸在腹膜后，7～9月時睪丸經(jīng)腹股溝管下降到陰囊，而隨睪丸下降的鞘突則在出生后完全閉合成為條索狀物。若鞘突完全未閉合，腹水可沿其未閉合的管腔流至睪丸周圍或集聚于精索上形成先天性或交通性鞘膜積液。由于腹腔內(nèi)液體與鞘膜囊內(nèi)液體相通，鞘膜積液可時大時小。隨著年齡增長，鞘膜壁層淋巴管吸收功能逐漸成熟，90%先天性鞘膜積液常在24個月內(nèi)被吸收。第34頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制睪丸鞘膜積液分為原發(fā)和繼發(fā)兩種，而成人鞘膜積液多為原發(fā)性，病因不明，病程緩慢，病理學檢查常見鞘膜慢性炎癥反應。正常情況下睪丸鞘膜腔內(nèi)有少量液體，而當鞘膜出現(xiàn)病理的改變?nèi)缪装Y、腫瘤、外傷、寄生蟲病等時，就造成滲出與吸收功能失去平衡，導致液體異常聚集，從而形成睪丸鞘膜積液，稱為繼發(fā)性鞘膜積液。第35頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制常見的病因包括：

感染：為最常見的病因。常見于急慢性附睪炎、睪丸炎、精索炎、鞘膜炎等。熱帶地區(qū)流行的絲蟲病等寄生蟲感染也可損害鞘膜、精索、陰囊的淋巴回流而導致鞘膜積液。

損傷：亦為癥狀性鞘膜積液常見病因。臨床常見于精索靜脈曲張高位結扎，疝修補術后，附睪切除術、腹股溝淋巴結清掃等都可因損傷淋巴管而引起鞘膜積液。

生殖系統(tǒng)腫瘤尤其是睪丸腫瘤可侵及鞘膜，使其分泌、滲出增多或阻塞淋巴系統(tǒng)而出現(xiàn)鞘膜積液。

某些全身性疾?。喝缧呐K、腎臟功能衰竭、肝臟疾病等造成水、鈉潴留、淋巴回流受阻等也可發(fā)生鞘膜積液。

第36頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月分類

睪丸鞘膜積液

：最常見，鞘狀突閉合正常，但睪丸鞘膜囊內(nèi)有較多積液，呈球形或卵圓形。原發(fā)性原因不明，繼發(fā)性多由于炎癥、外傷引起。

睪丸精索鞘膜積液（混合型）：腹膜鞘狀突閉合位于內(nèi)環(huán)處或內(nèi)環(huán)至精索部。呈梨形囊腫，梨柄朝向腹股溝區(qū)，可延伸至內(nèi)環(huán)。不與腹腔相通，不能壓縮，囊腫大小不隨體位改變而變化。液體多、張力大時睪丸、附睪和精索不易捫及。

第37頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月分類

交通性鞘膜積液（先天性）

：是幼兒中最常見的一種類型。由于鞘狀突未閉合，可經(jīng)鞘狀突與腹腔相通。平臥時鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)，所以鞘膜囊可時大時小。有時可見腸管或大網(wǎng)膜進入鞘膜囊，稱為先天性腹股溝疝。

精索鞘膜積液：由于鞘狀突的兩端閉合，而中間的精索鞘膜囊未閉合且積液局限在精索部位，常在陰囊上部即睪丸上方，也可在腹股溝管內(nèi)，可為長卵圓形或棱形，積液與腹腔、睪丸鞘膜囊都不相通，又稱精索囊腫。

第38頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)鞘膜積液可見于各種年齡，是一種臨床常見疾病，睪丸鞘膜積液表現(xiàn)為陰囊內(nèi)囊性腫塊，積液量少時無不適，量較多時于立位時或者牽引精索可引起鈍痛，嚴重者可影響日常生活。精索鞘膜積液時囊腫常局限在睪丸上方精索部位，也可在腹股溝管內(nèi)或睪丸上方，與睪丸有明顯分界，呈長卵圓形和睪丸鞘膜及腹腔不相通，一般無不適感。第39頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

交通性鞘膜積液腫物可時大時小，多在平臥位或用手壓時變小，甚至消失，活動或咳嗽等增加腹壓后腫物又恢復。

非交通性鞘膜積液的腫物可長期保持體積不變或慢慢增大，用手觸診時感覺較硬，加壓時亦不縮小。

鞘膜囊內(nèi)是透光的液體，將手電筒從陰囊下面照射陰囊，光線能透過囊腫，陰囊皮膚仍呈鮮紅色，稱為透光試驗陽性，幾乎所有類型鞘膜積液透光實驗均為陽性。臨床表現(xiàn)第40頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷鞘膜積液診斷較易，根據(jù)典型的癥狀及體征，早期通過透光試驗及陰囊B超等檢查手斷可明確診斷，對于繼發(fā)性鞘膜積液尤其是老年人要積極尋找病因。睪丸鞘膜積液質軟，有彈性和囊性感，往往觸不到睪丸和附睪，透光試驗陽性

，但在繼發(fā)炎癥出血時可為陰性。第41頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷精索鞘膜積液常位于腹股溝或睪丸上方，積液的鞘膜囊與睪丸有明顯分界，牽拉精索隨之下移。第42頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷交通性鞘膜積液站立位時陰囊腫大，臥位時積液流入腹腔，鞘膜囊縮小或消失，睪丸可觸及。睪丸、精索鞘膜積液時陰囊有梨形腫物，睪丸亦觸不清。對懷疑繼發(fā)性鞘膜積液者，B超檢查可進一步明確診斷，尤其是對繼發(fā)性睪丸鞘膜積液有重要意義。第43頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷

睪丸腫瘤：睪丸腫瘤為實質性腫塊、質地堅硬?；紓炔G丸有沉重感，透光試驗陰性，B超有助于診斷。

腹股溝斜疝：腹股溝斜疝的腫大包塊上極邊緣不清，在臥位時腫塊可回納，咳嗽時內(nèi)環(huán)處有沖擊感，由于疝囊內(nèi)是腸管，不易透光，即透光試驗陰性，可作為鑒別診斷的常用方法。第44頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

大部分嬰兒及新生兒的鞘膜積液在2歲之內(nèi)可自愈，所以密切觀察而不需手術，較大鞘膜積液不能自愈者可在2歲之后手術治療。交通性鞘膜積液應經(jīng)腹股溝切口，近內(nèi)環(huán)處結扎腹膜鞘狀突并將遠端鞘膜囊翻轉或切除，避免結扎不完全導致復發(fā)。

穿刺抽液并注入硬化劑：僅適應于有手術禁忌癥或不能耐受手術者，抽凈積液后很容易復發(fā)，而硬化劑注射后可引起附睪炎、睪丸炎等并發(fā)癥，所以不作為常規(guī)治療方法。硬化劑禁忌用于對交通性鞘膜積液，對囊壁很厚、多房性囊腫或伴有附睪、睪丸病變者也不適用。由于效果不肯定，所以臨床極少應用。第45頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

對繼發(fā)性鞘膜積液必須治療原發(fā)?。罕匾獣r可行診斷性穿刺，了解積液的性質。若為損傷性積血，使用止血藥和抗生素，積血較多應手術取出血塊，結扎出血點。如發(fā)現(xiàn)乳糜狀積液找到微絲蚴者，需口服海群生治療血絲蟲感染。

成人較小的鞘膜積液無任何癥狀也可暫不治療，但嚴重的睪丸鞘膜積液可壓迫睪丸造成局部血液循環(huán)不良，可影響生育能力，因此對于較大的鞘膜積液伴有明顯癥狀者，應行鞘膜翻轉術，即切除多余的壁層鞘膜，將切開緣翻轉縫合于精索后。術中要徹底止血，術后加壓包扎陰囊，防止形成血腫。單純精索鞘膜積液僅需將積液囊腫完整切除。第46頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月小結先天性睪丸鞘膜積液是嬰幼兒常見病，大部分有自愈可能，所以可觀察到2周歲，2歲后不能自愈者需手術治療。成人原發(fā)性鞘膜積液較少、無癥狀者可密切觀察，而對于癥狀明顯的患者尤其是導致不育者，應早期通過腫塊透光試驗及陰囊B超等明確診斷，及時手術治療。對繼發(fā)性鞘膜積液應積極查找并治療原發(fā)病，尤其是要排除睪丸腫瘤等病變。第47頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月ConclusionCongenitalhydroceleisacommoninfanttesticulardisease,surgeryisnotmandatorybecausemostcasesareself-limitedanditcanbefollow-upuntil2yearsolder.Foradultprimaryhydrocelewhichissymptomlesscanbecloselyobserved，nevertheless，thosewhocauseinfertilityorwithsymptomsshallbeconfirmedbyphysicalexaminationandscrotalB–ultrasounddiagnosis,surgicaltreatmentshouldbetakeninatimelymanner.Forsecondaryhydrocele,thepatientshouldactivelyfindandtreattheprimarydisease,especiallytoexcludetesticulartumors.第48頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

第四節(jié)腎血管性高血壓腎血管性高血壓(renalvascularhypertension，RVH)

是由于各種病因引起的一側或雙側腎動脈及其分支狹窄到一定程度，引起腎血流量減少和腎缺血，進而導致高血壓，是一種常見的繼發(fā)性高血壓。臨床研究表明，腎血管性高血壓占所有高血壓病例的約5～10%，是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。其高血壓特點為病程短，為進展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（＞110mmHg），這類高血壓單純藥物往往效果不佳，需要通過治療血管病變或切除患腎而得以控制。第49頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制多發(fā)性大動脈炎、動脈粥樣硬化和肌纖維發(fā)育不良是腎動脈狹窄的常見病因。在20世紀90年代前，大動脈炎是我國腎動脈狹窄的首位病因，而目前動脈粥硬化已成為腎血管性高血壓的首要病因。

大動脈炎：多見于青年女性，累及主動脈及其主要分支動脈壁全層的非特異性炎癥。腎動脈病變多發(fā)生在起始部，大動脈炎患者約70%合并腎動脈狹窄。

動脈粥樣硬化：病變好發(fā)于腎動脈主干開口處及近端1/3處，且多為雙側性，是老年人動脈粥樣硬化是最常見病因，約占腎動脈狹窄病例的80％，動脈粥樣硬化及大動脈炎所致腎動脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，患側腎臟缺血導致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化。第50頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制

纖維肌性發(fā)育不良：病變常發(fā)生在腎動脈中部或近端1/3處。

其它：結節(jié)性多動脈炎，外傷或腎動脈周圍組織纖維化、腎動脈內(nèi)膜損傷致內(nèi)膜增生等導致的腎動脈狹窄。腎動脈內(nèi)血栓形成或栓塞，腎動脈瘤或外傷血腫、腫瘤等壓迫腎動脈，均可致腎血管性高血壓。第51頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機理主要是由于腎動脈的狹窄或閉塞，腎臟血流量不足，缺血導致腎素-血管緊張素-醛固酮軸激活而產(chǎn)生的。缺血可刺激腎臟球旁細胞分泌大量腎素，引起血管緊張素Ⅱ生成增多，該物質是一種強烈的血管收縮劑。醛固酮分泌增多，引起鈉水潴留，導致血壓升高。第52頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)當青少年或者大于50歲的病人第一次發(fā)生舒張期高血壓或原先穩(wěn)定的高血壓突發(fā)加速、常用降壓藥物無效或療效不佳；無高血壓家族史（特別是年輕女性）出現(xiàn)高血壓后即迅速進展，病程短或發(fā)展快，在發(fā)病6個月內(nèi)迅速發(fā)展為惡性高血壓；上腹部或者腰背部出現(xiàn)收縮-舒張期雜音,應高度懷疑腎血管性高血壓。此外，約15％的本病患者因血漿醛固酮增多可出現(xiàn)低鉀血癥。單側腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓，若長久不能良好控制，還能引起對側腎損害。腎臟病變主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進行性減退，由于腎小管對缺血敏感，故其功能減退常在先，爾后腎小球功能才受損（患者腎小球濾過率下降，出現(xiàn)蛋白尿，進而血清肌酐增高）。后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對稱，腎萎縮或雙側腎臟大小差距超過1.5cm。第53頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，排除原發(fā)性高血壓及其他繼發(fā)性高血壓后，對懷疑有腎血管性高血壓的病人可進行相應的檢查。診斷腎動脈狹窄主要依靠以下8項檢查，其中前4項檢查為初篩檢查，后4項為主要診斷手段，尤其腎動脈血管造影被認為是診斷“金標準”：

1、排泄性尿路造影（IVU）：在腎功能方面要能反映腎血流量、腎小球濾過率、腎小管再吸收和分泌等有關變化。此方法陽性率低，但可以顯示兩腎形態(tài)和功能。

2、放射性核素腎圖：腎血管性高血壓影響腎功能時，腎圖可表現(xiàn)為低功能或無功能，血管段及分泌段減低。腎圖缺點是只能反映腎功能的改變而不能反映形態(tài)結構，因此不能作病因的診斷。第54頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷3、腎素測定：包括周圍循環(huán)腎素活性的測定、分側腎靜脈腎素測定、周圍循環(huán)腎素的水平或對側腎靜脈腎素與周圍血腎素的比值。若周圍循環(huán)腎素值＜5nGAI/（ml·hr）時可基本上除外腎血管性高血壓；若大于此值則提示有腎血管性高血壓的可能，應進一步作分側腎靜脈腎素的活性或作血管緊張素阻滯劑試驗。目前，一般認為周圍血腎素活性高而兩側腎靜脈腎素的活性差別大于2倍時，外科療效良好；周圍血腎素活性正常或對側腎靜脈與周圍血腎素的比值低于1.3，而兩側腎靜脈腎素活性差別大于1.4倍時，術后血壓亦多恢復正?；蛎黠@下降；若兩側腎素活性的比值小于1.4，手術效果不佳。

4、血管緊張素阻滯劑和轉化酶抑制劑試驗：服用血管緊張素轉化酶抑制劑卡托普利25mg口服30分鐘后血漿腎素活性升高、血壓下降可作為腎血管性高血壓的佐證，但該方法影響因素較多，準確性較低，臨床目前少用。第55頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷5、腎多普勒超聲檢查：可以了解腎動脈主干有無狹窄，缺點是對腎動脈分支狹窄診斷較困難，而且診斷的準確性受檢查者的經(jīng)驗水平、病人肥胖、腸道氣體和組織影像干擾。多普勒超聲圖對于確定在腎動脈主干有無明顯的狹窄(如＞60%)是一種可信的無創(chuàng)性方法,其敏感性和特異性接近90%。

第56頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

6、腎動脈血管造影：需經(jīng)皮經(jīng)腔插管做主動脈-腎動脈造影（注意避免遺漏腎動脈開口處粥樣硬化斑病變）及選擇性腎動脈造影，能準確顯示腎動脈狹窄部位、范圍、程度及側支循環(huán)形成情況，是診斷有無腎血管狹窄及狹窄程度最直接可靠的方法。但費用較高，