2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年真題集錦附答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年真題集錦帶答案（圖片大小可自由調(diào)整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.咳嗽辨證論治2.【病例摘要】朱某，女，57歲，工人。于2010年10月9日就診。患者于4年前出現(xiàn)全身乏力，伴有反復(fù)雙下肢抽筋，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿蛋白+++，血肌酐約200μmol/L，尿素氮約12mmol/L，開始多方治療，無明顯效果，后通過服中藥湯劑，尿檢轉(zhuǎn)陰，且一直未復(fù)發(fā)，但身體狀況卻每況愈下，1年前始出現(xiàn)雙下肢間斷水腫，且感覺明顯較別人怕冷，入院前3個月因不小心跌倒一次后，上述癥狀明顯加重。而來就診。現(xiàn)癥見：腰酸痛、尿頻、尿急，乏力，雙下肢重度凹陷性水腫，面色無華，少氣乏力，納差腹脹，口淡不渴，大便溏，夜尿多。查體：T36.7℃，P89/min，R20/min，BP140/95mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，神清語利，查體合作。舌質(zhì)淡有齒痕，脈象沉弱。全身皮膚黏膜無黃染及出血點。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率89/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，全腹叩診鼓音，移動性濁音(±)，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢Ⅱ度凹陷性水腫。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往高血壓病史20年，無肝炎結(jié)核病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。輔助檢查：尿蛋白(+++)；雙腎ECT檢查：腎小球濾過率為27ml/min；血肌酐400μmol/L（參考范圍：40～133μmol/L）?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治3.子宮內(nèi)膜異位癥診斷4.脫疽病因病機5.肺炎喘嗽辨證論治6.嘔吐診斷7.【病例摘要】王某，女，43歲，已婚，工人，于2013年4月11日就診。患者2天前在外就餐食油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，曾服用"維生素B""越鞠保和丸"，無明顯好轉(zhuǎn)，遂前來就診。現(xiàn)癥見：右脅肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，惡心，納呆，小便黃赤，大便不爽?；颊呒韧w健，無肝炎及結(jié)核病史，無藥物過敏史，平素喜食辛辣厚味。T37.3℃，P80/min，R18/min，BP125/80mmHg，神志清，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，舌紅苔黃膩，脈弦滑。血常規(guī)示：WBC12.0×10/L，N75%。B超示：膽囊壁增厚。肝功能正常?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治8.肺炎喘嗽調(diào)護(hù)9.陳某，男，35歲，已婚，工人。2007年4月6日就診。患者昨日午餐過食辛辣厚味，并飲白酒半瓶，下午起即感上腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，并向腰背部呈帶狀放射。腹痛拒按，發(fā)熱，口苦而干，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短黃。今晨自服"嗎叮啉"無效，遂來就診。查體：T:37.7℃，P:100次／分，R:18次／分，BP:120/80mmHg。面色紅，腹部平軟，上腹部壓痛，無肌緊張及反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未及。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10/L，中性粒細(xì)胞78%。血淀粉酶800U/L，尿淀粉酶1500U/L。血糖5.0mmol/L。B超檢查示：胰腺腫大。答題要求1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．鑒別診斷：請與急性腸梗阻相鑒別。10.黃疸陰黃與陽黃11.中風(fēng)類證鑒別12.心悸類證鑒別13.胸痹病因14.黃疸類證鑒別15.【病例摘要】李某，女，20歲，學(xué)生，未婚。于2011年7月21日就診?；颊呓?月頭暈，心悸，氣短，乏力，動則加劇，時有鼻衄來診?，F(xiàn)癥見：面色無華，唇淡，頭暈，心悸，氣短，乏力，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。查體：T38.1℃，P95/min，R24/min，BP105/70mmHg，神志清，精神不振，面色無華，唇淡，既往體健。血常規(guī)：WBC3.2×10/L，Plt45×10/L，Hb50g/L，MCV85fl，MCH30pg，MCHC40%；骨髓象：造血組織呈"向心性萎縮"及灶性增生，造血細(xì)胞減少，部分有核細(xì)胞增生活躍，但巨核細(xì)胞明顯減少。骨髓涂片肉眼觀察油滴增多，骨髓小粒鏡檢非造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增多，在65%左右?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治16.水腫診斷17.急性氣管-支氣管炎鑒別診斷18.小兒腹瀉處理原則19.急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)臨床表現(xiàn)20.望齒、齦21.急性膽道感染診斷22.【病例摘要】李某，女，50歲，已婚，公務(wù)員，于2013年2月18日初診?；颊哂?年前開始出現(xiàn)心悸，氣短，乏力，納差，失眠健忘，面色無華。常服朱砂安神丸，艾司唑倫（舒樂安定）等藥（具體用量不詳）。平時精神欠佳，倦怠乏力。近1周來患者工作勞累上述癥狀加重伴頭暈?zāi)垦?。查體：T36.5℃，P85/min，R20/min，BP120/80mmHg。心界不大，心率85/min，律不齊，可聞及早搏，6～8/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。曾多次查心電圖示：竇性心律，室性早搏。其他均未見異常?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治23.【病例摘要】王某，男，20歲，未婚，2013年1月2日初診?；颊哂趦商烨笆軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰，遂自行沖服復(fù)方氨酚那敏顆粒一袋，體溫下降到38℃，今展出現(xiàn)上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療而來我院?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰。查體：T39.6℃，P96/min、R20/min，BP100/70mmHg。神清語利，胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低，心率96/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。舌紅，苔微黃，脈浮數(shù)，輔助檢查：血白細(xì)胞計數(shù)13×10/L，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，X線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治24.痄腮診斷25.癃閉類證鑒別26.泄瀉調(diào)護(hù)27.痢疾病因病機28.乳腺囊性增生鑒別診斷29. 心絞痛；氣虛血瘀30.潰瘍性結(jié)腸炎診斷第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:臨證應(yīng)當(dāng)了解咳嗽的時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。如咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇、聲重，或咽癢則作咳者，多為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱引起；若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者多為風(fēng)熱或痰熱津傷所致；早晨咳嗽陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間時有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，多為久咳致喘的虛寒證?？榷暤蜌馇诱邔偬?，洪亮有力者屬實。飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒。同時還需注意痰的色、質(zhì)、量、味?？榷偬档亩鄬僭餆?、氣火、陰虛；痰多的常屬痰濕、痰熱、虛寒；痰白而稀薄的屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠者屬熱；痰白質(zhì)黏者屬陰虛、燥熱；痰白清稀透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；咯吐血痰，多為肺熱或陰虛，如膿血相兼的，為痰熱郁結(jié)成癰之候。有熱腥味或腥臭味的為痰熱；味甜者屬痰濕；味咸者屬腎陰虛。（一）外感咳嗽1．風(fēng)寒襲肺治以疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方用三拗湯為主方。2．風(fēng)熱犯肺治以疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。方用桑菊飲為主方。3．風(fēng)燥傷肺治以疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。方用桑杏湯為主方。（二）內(nèi)傷咳嗽1．痰濕蘊肺治以健脾燥濕，化痰止咳。方用二陳湯為主方。2．痰熱郁肺治以清熱化痰肅肺。方用清金化痰湯為主方。3．肝火犯肺治以清肺平肝，順氣降火。方用加減瀉白散為主方。4．肺陰虧耗治以滋陰潤肺，止咳化痰。方用沙參麥冬湯為主方。2.正確答案:基本資料：朱某，女，57歲，工人。于2010年10月9日就診。主訴：全身水腫4年，加重3個月?，F(xiàn)病史：患者于4年前患者出現(xiàn)全身乏力，伴有反復(fù)雙下肢抽筋，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿蛋白+++，血肌酐約200μmol/L，尿素氮約12mmol/L，開始多方治療，無明顯效果，后通過服中藥湯劑，尿檢轉(zhuǎn)陰，且一直未復(fù)發(fā)，但身體狀況卻每況愈下，1年前始出現(xiàn)雙下肢間斷水腫，且感覺明顯較別人怕冷，入院前3個月因不小心跌倒一次后，上述癥狀明顯加重。而來就診?，F(xiàn)癥見：腰酸痛、尿頻、尿急，乏力，雙下肢重度凹陷性水腫，面色無華，少氣乏力，納差腹脹，口淡不渴，大便溏，夜尿多。既往史：高血壓病史20年，無肝炎結(jié)核病史。過敏史：否認(rèn)。其他情況：無特殊情況。體格檢查：T36.4℃，P94/min，R20/min，BP165/105mmHG。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，神清語利，查體合作。舌質(zhì)淡有齒痕，脈象沉弱。全身皮膚黏膜無黃染及出血點。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率89/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，全腹叩診鼓音，移動性濁音(±)，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢Ⅱ度指凹性水腫。實驗室檢查及其他檢查：尿蛋白(+++)；雙腎ECT檢查：腎小球濾過率為27ml/min；血肌酐400μmol/L（參考范圍：40～133μmol/L）。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者腰瘦痛、尿頻、尿急，乏力，雙下肢重度凹陷性水腫，中醫(yī)診斷為水腫。根據(jù)患者腰酸痛、尿頻、尿急，乏力，雙下肢重度凹陷性水腫，面色無華，少氣乏力，納差腹脹，口淡不渴，大便溏，夜尿多。舌質(zhì)淡有齒痕，脈象沉弱，辨證為脾腎虛證。病因病機分析：慢性腎衰竭多因慢性腎臟病發(fā)展而來，久病脾腎受傷，氣化不足、脾主健運，主四肢肌肉，腎主納氣，主溫煦固攝，脾腎氣虛，不能充養(yǎng)，故乏力少氣，面色白無華。健運失常，腐熟無力，氣機升降失常，故納差腹脹，脾虛水谷運化無力，故大便偏稀。腎司二便，便稀的原因與腎虛亦有一定關(guān)系。腎氣不足，氣化不及，故夜尿多，腰膝酸痛。氣虛不能化水，水濕內(nèi)停，故口淡不渴或渴不欲飲，或飲亦不多，舌質(zhì)淡，有齒痕。脈沉弱為脾腎氣虛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1．全身水腫4年，加重3個月。腰酸痛、尿頻、尿急，乏力，雙下肢重度凹陷性水腫、面色無華、少氣乏力、納差腹脹、口淡不渴、大便溏，夜尿多。2．腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，全腹叩診鼓音，移動性濁音(±)，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢Ⅱ度指凹性水腫。3．輔助檢查：尿蛋白+++；雙腎ECT檢查：腎小球濾過率為27ml/min；血肌酐400μmol/L(參考范圍：40～133μmol/L)。西醫(yī)鑒別診斷：與急性腎衰竭鑒別。急性腎衰竭表現(xiàn)為少尿（尿量1000ml/D）。處理及時、恰當(dāng)，腎功能可恢復(fù)。病情復(fù)雜、危重患者或處理不當(dāng)時可轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全或致死。急性腎衰竭包括下述3種情況：①腎前性氮質(zhì)血癥。由于血容量不足或心功能不全致使腎血灌注量不足，腎小球濾過率降低所致。②腎后性氮質(zhì)血癥。由于結(jié)石、腫瘤或前列腺增生致使尿路發(fā)生急性梗阻，導(dǎo)致少尿和血尿素氮(BUN)升高。③腎性急性腎衰竭。由于腎實質(zhì)疾患所致，見于重癥急性腎小球疾患、急性間質(zhì)一小管性疾患、急性腎小管壞死、急性腎血管疾患和慢性腎臟疾患，在某些誘因作用下使兩腎功能急劇惡化者，以急性腎小管壞死最多見。診斷：中醫(yī)診斷：水腫（脾腎氣虛）西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭治法：益氣健脾補腎。方藥：香砂六君子湯合腎仙湯加減。黨參10G，黃芪50G，白術(shù)15G，茯苓30G，木香10G，砂仁6G，薏苡仁20G，山藥20G，續(xù)斷10G，桑寄生30G，杜仲10G，仙靈脾10G，巴戟天10G。服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，慎起居，忌食辛辣。西醫(yī)治療原則：1．一般治療一般治療包括飲食調(diào)養(yǎng)、營養(yǎng)治療、機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維持及對癥治療等。其中低蛋白飲食及飲食調(diào)養(yǎng)，是最基本、最有效的措施，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)節(jié)應(yīng)用。中藥大黃及其制劑，具有改善健康腎組織的高代謝狀態(tài)、減輕殘余腎單位增生、抑制系膜細(xì)胞增殖等作用，故應(yīng)用后能夠延緩慢性腎衰竭的進(jìn)程。2．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等的作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利等的使用，能降低血壓、減輕腎小球硬化、降低蛋白尿等；長期使用碳酸氫鈉，可糾正酸中毒、減少氨的形成、改善蛋白質(zhì)及尿酸代謝等；應(yīng)用磷結(jié)合劑及低磷飲食等，均有利于減緩慢性腎衰竭的發(fā)展進(jìn)程。3．替代療法替代療法，包括胃腸透析、直結(jié)腸透析、腹膜透析、血液透析等，應(yīng)根據(jù)病情及適應(yīng)指征選用。4．腎移植治療腎移植治療，是治療慢性腎衰竭終末期的最有效方法之一，要根據(jù)適應(yīng)證應(yīng)用。3.正確答案:育齡婦女有不孕、痛經(jīng)、性交痛或慢性盆腔痛者，盆腔檢查有與子宮相連的包塊，盆底子宮后有痛性結(jié)節(jié)者均應(yīng)初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。確診需腹腔鏡下診斷或病理診斷。1．病史：可有痛經(jīng)、性交痛、肛門墜脹感等。疼痛可繼發(fā)于婦產(chǎn)科手術(shù)后。不孕史患者可能有多次輸卵管通液、碘油造影等宮腔操作史。重點詢問內(nèi)容為家族史、月經(jīng)史及孕產(chǎn)史。2．婦科檢查：雙合診檢查子宮后位，活動不佳或固定，宮骶韌帶和后穹隆可及觸痛結(jié)節(jié)。異位于卵巢者可在附件處觸及與子宮相連或與周圍組織粘連的腫塊，多固定，經(jīng)期后腫塊張力大而下界有觸痛。異位癥患者一般應(yīng)三合診。3．腹腔鏡檢查：腹腔鏡直視下見到大體典型形態(tài)表現(xiàn)即可診斷。如懷疑異位癥的不孕癥患者、有癥狀的患者，尤其是血CA125升高者，病史及婦科檢查有陽性體征而B超無陽性發(fā)現(xiàn)者首選腹腔鏡檢查。4．輔助檢查：B超可檢查卵巢囊腫；CA125的測定--一般升高，不作為單獨診斷或鑒別診斷用；抗子宮內(nèi)膜抗體--異位癥的標(biāo)志抗體，測定方法繁瑣，敏感性不高。5．臨床分期：采用修正的AFS分期法可評估患者的嚴(yán)重程度，正確選擇治療方案，準(zhǔn)備比較各種治療方法的優(yōu)劣，判斷患者的生育預(yù)后。一般在手術(shù)（剖腹或腹腔鏡下）進(jìn)行。4.正確答案:主要由于脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，內(nèi)不能壯養(yǎng)臟腑；外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿。熱邪傷陰，病久可致陰帆虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，干枯萎縮。本病的發(fā)生與長期吸煙、外傷等因素有關(guān)。總之，本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，而氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機。5.正確答案:本病治療，以宣肺平喘，清熱化痰為主法。若痰多壅盛者，首先降氣滌痰；喘憋嚴(yán)重者，治以平喘利氣；氣滯血瘀者，治以活血化瘀；病久氣陰耗傷者，治以補氣養(yǎng)陰，扶正達(dá)邪；出現(xiàn)變證者，隨證施治。因本病易于化熱，病初風(fēng)寒閉肺治方中宜適當(dāng)加入清熱藥。肺與大腸相表里，壯熱熾盛時宜早用通腑藥，致腑通熱泄。病之后期，陰虛肺燥，余邪留戀，用藥宜甘寒，避免用滋膩之品。（一）常證1．風(fēng)寒閉肺：惡寒發(fā)熱，無汗不渴，咳嗽氣急，痰稀色白，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。治法：辛溫開肺，化痰止咳。方藥：三拗湯合蔥豉湯。2．風(fēng)熱閉肺發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：辛涼宣肺，清熱化痰。方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。3．痰熱閉肺：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱宣肺，滌痰定喘。方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。4．痰濁閉肺：咳嗽氣喘，喉問痰鳴，咯吐痰涎，胸悶氣促，食欲不振，舌淡苔白膩，脈滑。治法：溫肺平喘，滌痰開閉。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。5.陰虛肺熱低熱不退，面色潮紅，干咳無痰，舌質(zhì)紅而干，苔光剝，脈數(shù)。分析：余邪留戀，肺陰虛弱，故干咳無痰。舌質(zhì)紅而干，苔光剝，脈數(shù)為陰虛之象。治法：養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。方藥：沙參麥冬湯加減。6．肺脾氣虛：病程遷延，低熱起伏，氣短多汗，咳嗽無力，納差，便溏，面色蒼白，神疲乏力，四肢欠溫，舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈細(xì)無力。治法：健脾益氣，肅肺化痰。方藥：人參五味子湯加減。（二）變證1．心陽虛衰：突然面色蒼門，紫紺，呼吸困難加劇，汗出不溫，四肢厥冷，神萎淡漠或煩躁不寧，有脅下肝臟增大、質(zhì)堅，舌淡紫，苔薄白，脈微弱虛數(shù)。治法：溫補心陽，救逆固脫。方藥：參附龍牡救逆湯加減。2．內(nèi)陷厥陰：壯熱神昏，煩躁譫語，四肢抽搐，口噤項強，兩目上視，咳嗽氣促，痰聲轆轆，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲，脈弦數(shù)。治法：平肝熄風(fēng)，清心開竅。方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。6.正確答案:1．具有飲食、痰涎、水液等胃內(nèi)之物從胃中上涌，自口而出的臨床特征。也有干嘔無物者。2．常伴有脘腹不適，惡心納呆，泛酸嘈雜等胃失和降之癥。3．起病或緩或急，常先有惡心欲吐之感，多由飲食、情志、寒溫不適，聞及不良?xì)馕兜纫蛩囟T發(fā)，也有由服用化學(xué)藥物、誤食毒物所致者。4．上消化道X線檢查、纖維胃鏡檢查、嘔吐物的實驗室檢查等，有助于臟腑病變的診斷。7.正確答案:基本資料：王某，女，43歲，已婚，工人，于2013年4月11日就診。主訴：右脅發(fā)作性疼痛2天?，F(xiàn)病史：2天前在外就餐食油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，曾服用"維生素b6""越鞠保和丸"，無明顯好轉(zhuǎn)，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：右脅肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，惡心，納呆，小便黃赤，大便不爽。既往史：既往體健，無肝炎及結(jié)核病史。過敏史：未發(fā)現(xiàn)。其他情況：無特殊情況。體格檢查：t37.3℃，p80/min，r18/min，bp125/80mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清合作，自動體位。舌紅苔黃膩，脈弦滑。全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩清音，肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙，雙肺呼吸音清；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率80/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平坦，上腹部輕微壓痛，墨菲征(+)，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，四肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)示：wbc12.0×10/l，n75%；肝功能正常。b超示：膽囊壁增厚。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者右脅肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，惡心，納呆，小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈弦滑等，辨為肝膽濕熱證。病因病機分析：患者長期食用辛辣厚味之品，釀濕生熱，濕熱郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹，故右脅痛連背；膽汁上泛于口，故口苦；濕熱中阻，中焦氣機不利，升降失常，運化失調(diào)，故惡心、納呆；熱邪傷津，故小便黃赤；濕熱阻滯大腸故大便不爽；舌紅苔黃膩，脈弦滑為肝膽濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1．右脅發(fā)作性疼痛2天，且與進(jìn)食油膩食物有關(guān)。2．右脅肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，惡心，納呆，小便黃赤，大便不爽。3．查體：墨菲征(+)。4．輔助檢查：血常規(guī)示：wbc12.0×10/l，n75%；肝功能正常。b超示：膽囊壁增厚。西醫(yī)鑒別診斷：急性膽囊炎易誤診為高位急性闌尾炎。前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹上方，且急性膽囊炎在肋緣下可觸及脹大的膽囊，并有膽囊觸痛征，可與闌尾炎鑒別，超聲或腹部ct能明確病變部位。診斷：中醫(yī)診斷：脅痛（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：急性膽囊炎治法：清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草6g，梔子12g，黃芩12g，通草12g，澤瀉15g，車前草15g，川楝子12g，青皮6g，郁金12g，茵陳15g，金錢草15g。服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，忌辛辣油膩。西醫(yī)治療原則：1．飲食治療禁食，靜脈補液及胃腸減壓。2．控制感染可選氨芐青霉素、頭孢菌素等。3．解痙鎮(zhèn)痛可肌內(nèi)注射阿托品。8.正確答案:1.飲食宜清淡富有營養(yǎng)，多喂開水。2．保持安靜，居窒空氣新鮮。3．呼吸急促時，應(yīng)保持氣道通暢位置，并隨時吸痰。4．對于重癥肺炎患兒要加強巡視，注意病情變化。9.正確答案:中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：以上腹部疼痛為主癥，診斷為腹痛。腹痛拒按，發(fā)熱，口苦而干，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，辨證為腸胃熱結(jié)證。飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。鑒別診斷：急性腸梗阻：腹痛呈陣發(fā)性，伴便秘，不排氣，疼痛位于臍周及下腹部，腸鳴音亢進(jìn)并可聞及氣過水聲。腹部x線可見液氣平面。西醫(yī)診斷依據(jù)1．過食辛辣厚味及飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)絞痛。2．查體：t:37.7℃，腹部平軟，上腹部壓痛。3．輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10/l，中性粒細(xì)胞78%。血淀粉酶800u/l，尿淀粉酶1500u/l。4．b超檢查示：胰腺腫大。診斷中醫(yī)疾病診斷：腹痛。中醫(yī)證候診斷：腸胃熱結(jié)證。西醫(yī)診斷：急性胰腺炎中醫(yī)治法：通腑泄熱，行氣止痛。方劑：大承氣湯加減。藥物組成、劑量及煎服法：大黃12g（后下）芒硝12g（沖）枳實15g厚樸15g柴胡12g郁金12g黃芩12g山梔9g3劑，水煎服。每日1劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）1．抑制胰腺分泌：奧曲肽100μ9，靜脈注射。2．抑制胰酶活性：抑肽酶20萬u，分兩次溶于葡萄糖液靜脈滴注。3．禁食。4．維持水電解質(zhì)平衡及抗休克。5．抗感染。10.正確答案:陽黃之人，陽盛熱重，平素胃火偏旺，濕從熱化而致濕熱為患。由于濕和熱常有所偏盛，故陽黃在病機上有濕重于熱或熱重于濕之別?；馃針O盛渭之毒，如熱毒壅盛，邪入營血，內(nèi)陷心包，多為急黃。陰黃之人，陰盛寒重，平素脾陽不足，濕從寒化而致寒濕為患。同時陽黃日久或用寒涼之藥過度，損傷脾陽，濕從寒化亦可轉(zhuǎn)為陰黃。此外常有因砂石、蟲體阻滯膽道而導(dǎo)致膽汁外溢發(fā)黃者，病一開始即見肝膽癥狀，其表現(xiàn)也常以熱證為主，屬于陽黃范圍。陽黃起病急，病程短，黃色鮮明如橘子色，發(fā)熱口渴，便秘溲赤，一般預(yù)后良好；陰黃起病緩，病程長，黃色晦暗如煙熏，脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴，病勢纏綿。11.正確答案:本病應(yīng)與癇證、厥證、痙證作鑒別。1．中風(fēng)：昏迷時可見口眼斜，半身不遂，清醒后多有后遺癥。2．癇證：昏迷時四肢抽搐，多吐涎沫，或發(fā)出異常叫聲，醒后一如常人。3．厥證：昏迷時多見面色蒼白，四肢厥冷，無口眼斜，手足偏癱，亦無四肢抽搐等癥。4．痙證：項背強直，四肢抽搐，甚至角弓反張，或見昏迷，但無口眼斜及半身不遂。12.正確答案:1．真心痛：心痛為主癥，多呈心前區(qū)或胸骨后刺痛，牽及肩胛兩背，常因勞累、感寒、飽餐或情緒波動而誘發(fā)，多短暫發(fā)作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫紺或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓直至?xí)炟?，病情危篤。2．奔豚：心胸躁動不安，上下沖逆，發(fā)自少腹。心悸則發(fā)自于心。3．卑惵：可表現(xiàn)為心悸不安，多無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)，是以神志異常為主的疾病。4．心悸與怔忡的異同惵怔忡每由內(nèi)因引起，并無外驚，自覺心中惕惕，稍勞即發(fā)，病來雖減，但全身情況較差，病情較為深重；驚悸則相反，常由外因而成，偶受外來刺激，或因驚恐，或因惱怒均可發(fā)病，發(fā)則驚悸，時作時止，病來雖速，但全身情況較好，病勢淺而短暫。但是二者又密切相關(guān)，一方面，驚悸日久可以發(fā)展為怔忡，另一方面，怔忡患者又易受外驚所擾，而使動悸加重。13.正確答案:本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。1．寒邪內(nèi)侵：素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹。2．飲食不當(dāng)：飲食不節(jié)，脾胃損傷，運化失健，聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)，則氣滯血瘀，胸陽失展，而成胸痹。3．情志失調(diào)。憂思傷脾，氣結(jié)痰凝；郁怒傷肝，氣郁化火，灼津成痰。氣滯痰阻，血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)為胸痹。4.年邁體虛：年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰，不能鼓舞五臟之陽，而致心氣不足、心陽不振；腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)五臟之陰，心陰內(nèi)耗。心陰虧虛，心陽不振，導(dǎo)致氣血運行失暢。凡此均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實，導(dǎo)致氣滯、血瘀，而使胸陽失運，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。14.正確答案:黃疸應(yīng)與萎黃從病因病機和主證作如下鑒別：1.病因病機黃疸的病因為感受外邪，飲食所傷，脾胃虛寒以及積聚轉(zhuǎn)化而發(fā)病，其病機為濕邪阻滯中焦或瘀血等阻滯膽道以致膽液不循常道，溢于肌膚而發(fā)黃。萎黃的病因為蟲積食滯導(dǎo)致脾土虛弱，水谷不能化生精微而生氣血或失血、病后血氣虧虛，氣血不足，肌膚顯現(xiàn)黃色。2．主證黃疸以身黃、目黃、小便黃為主癥。隨著濕熱、寒濕和瘀血內(nèi)阻等的不同病機，黃色可出現(xiàn)鮮明、晦暗的不同。萎黃的主癥是兩目和小便均不黃，肌膚呈淡黃色，干萎無光澤，且常伴有眩暈耳鳴、心悸少寐等癥狀。15.正確答案:基本資料：李某，女，20歲，學(xué)生，未婚。于2011年7月21日就診。主訴：頭暈，心悸，氣短，乏力，反復(fù)鼻衄2月。現(xiàn)病史：患者2月前出現(xiàn)頭暈，心悸，氣短，乏力，動則加劇，時有鼻衄?，F(xiàn)癥見：面色無華，唇淡，頭暈，心悸，氣短，乏力，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。既往史：既往體健，無肝炎，結(jié)核病史。過敏史：未發(fā)現(xiàn)。其他情況：無特殊情況。體格檢查：t38.1℃，p95/min，r24/min，bp105/70mmhg。一般情況：神志清，精神不振，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：無異常。頭頸部：面色無華，唇淡，其他無異常。胸腹部：無異常。脊柱四肢：無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。實驗室檢查：血常規(guī)：wbc3.2×10/l，plt45×10/l，hb50g/l，mcv85fl，mch30pg，mchc40%；骨髓象：造血組織呈"向心性萎縮"及灶性增生，造血細(xì)胞減少，部分有核細(xì)胞增生活躍，但巨核細(xì)胞明顯減少。骨髓涂片肉眼觀察油滴增多，骨髓小粒鏡檢非造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增多，在65%左右。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者面色無華，唇淡，中醫(yī)診斷為髓勞。根據(jù)患者頭暈，心悸，氣短，乏力，動則加?。簧嗟?，苔薄白，脈細(xì)弱，辨為氣血兩虛證。病因病機分析：素體虛弱，氣血生化乏源，氣不攝血，氣血兩虛。因素體虛弱，氣血生化不足，氣虛血弱，氣虛不能攝血，故見面色無華，唇淡，頭暈，心悸，反復(fù)鼻衄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱均為氣血兩虛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1．頭暈，心悸，氣短，乏力，反復(fù)鼻衄等癥狀、體征。2．實驗室檢查血常規(guī)：wbc3.2×10/l，plt45×10/l，hb50g/l，mcv85fl，mch30pg，mchc40%；骨髓象：造血組織呈"向心性萎縮"及灶性增生，造血細(xì)胞減少，部分有核細(xì)胞增生活躍，但巨核細(xì)胞明顯減少。骨髓涂片肉眼觀察油滴增多，骨髓小粒鏡檢非造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增多，在65%左右。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與以下疾病相鑒別：1．陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(pnh)尤其是血紅蛋白尿不發(fā)作者極易誤診為再障。本病出血和感染較少見，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，骨髓幼紅細(xì)胞增生，尿中含鐵血黃素、糖水試驗及ham試驗呈陽性反應(yīng)，成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活力低于正常，均有助于鑒別。2．骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndrome，mds)fab協(xié)作組將mds分為五型，其中難治性貧血型易和不典型再障相混淆。mds雖有全血細(xì)胞減少，但骨髓三系細(xì)胞均增生，巨核細(xì)胞也增多，三系中均可見有病態(tài)造血，染色體檢查核型異常占20%～60%，骨髓組織切片檢查可見"造血前驅(qū)細(xì)胞異常分布"現(xiàn)象。3．低增生性急性白血病多見于老年人，病程緩慢或急進(jìn)，肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大，外周呈全血細(xì)胞減少，未見或偶見少量原始細(xì)胞。骨髓灶性增生減低，但原始細(xì)胞百分比已達(dá)白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。4．其他疾病如血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、脾功能亢進(jìn)等，經(jīng)仔細(xì)檢查及骨髓檢查一般不難鑒別。診斷：中醫(yī)診斷：髓勞（氣血兩虛證）西醫(yī)診斷：再生障礙性貧血治法：補益氣血。方劑：八珍湯加減。人參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，熟地20g，白芍10g，當(dāng)歸15g，川芎10g，黃芪30g，甘草6g。服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。調(diào)護(hù)：顧脾胃，調(diào)飲食，忌食肥甘厚味。西醫(yī)治療原則：1．去除病因防止患者與任何對骨髓造血有毒性作用的物質(zhì)接觸；禁用對骨髓有抑制作用的藥物；避免勞累；防止交叉感染，注意皮膚及口腔衛(wèi)生。2．支持療法(1)防治感染：及早應(yīng)用強有力的抗生素，并盡可能查明致病微生物。(2)止血：輸入濃集血小板或新鮮全血。(3)糾正貧血：輸入濃集紅細(xì)胞。3．刺激骨髓造血(1)雄激素：司坦唑，每日6～12mg，分3次口服；丙酸睪丸素，每日50～100mg，肌注。(2)造血生長因子：如重組粒-單細(xì)胞集落刺激因子及重組人類粒細(xì)胞集落刺激因子或促紅細(xì)胞生成素等。(3)改善造血微環(huán)境藥物：與雄激素聯(lián)合應(yīng)用。(4)免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑。4．免疫抑制劑抗胸腺球蛋白和抗淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢菌素a、大劑量丙種球蛋白。5．骨髓移植。6．凍存胎肝輸注法。16.正確答案:1.水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚者腫遍全身，也有先從下肢足脛開始，然后及于全身者。輕者僅眼瞼或足脛浮腫；重者全身皆腫，腫處按之凹陷，其凹陷或快或慢皆可恢復(fù)。如腫勢嚴(yán)重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹，胸悶心悸，氣喘不能平臥等癥。2．可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜，感受外邪以及久病體虛的病史。3．尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血常規(guī)、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫、心電圖、心功能測定、腎臟B超等檢查，有助于診斷和鑒別診斷。17.正確答案:根據(jù)病史、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀以及兩肺散在干、濕性啰音等體征，結(jié)合血象和X線胸片檢查，可作臨床診斷，進(jìn)行病毒和細(xì)菌檢查，可確定病因診斷。需與下列疾病相鑒別：1．流行性感冒：起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀，如全身酸痛、頭痛、乏力等明顯。常有流行病史，并依據(jù)病毒分離和血清學(xué)檢查，可供鑒別。2．急性上呼吸道感染鼻咽部癥狀明顯，一般無咳嗽、咳痰，肺部無異常體征。3．其他：支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種肺部疾病可伴有急性支氣管炎的癥狀，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別。18.正確答案:調(diào)整飲食；預(yù)防和糾正脫水；合理用藥；加強護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。（一）急性腹瀉的治療1．飲食療法：應(yīng)強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要。2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關(guān)鍵。(1)口服補液：世界衛(wèi)生組織推薦的口服液(WHOORS)可用于腹瀉時預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補液。(2)靜脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。3．藥物治療(1)控制感染。1)水樣便腹瀉患者（約占70%）：多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素。2)黏液、膿血便患者（約占30%）：多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點，針對病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。(2)微生態(tài)療法。(3)腸黏膜保護(hù)劑。（二）遷延性和慢性腹瀉治療：因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。1．積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進(jìn)行治療。2．預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。3．營養(yǎng)治療。(1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。(2)人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食。(3)碳水化合物不耐受（也稱糖原性腹瀉）患兒雙糖酶嚴(yán)重缺乏，治療宜采用去雙糖飲食。(4)過敏性腹瀉：應(yīng)改用其他飲食。(5)要素飲食。(6)靜脈營養(yǎng)。4．藥物治療(1)抗菌藥物應(yīng)慎用。(2)補充微量元素和維生素。(3)應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑。5．中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合推拿、捏脊、針灸和磁療等。19.正確答案:(1)癥狀病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的ChArCot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即REynolDs五聯(lián)征。起病初期即出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，嚴(yán)重時伴寒戰(zhàn)，體溫持續(xù)升高。疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)較明顯黃疸，但如僅為一側(cè)肝內(nèi)膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸；行膽腸內(nèi)引流術(shù)后病人的黃疸較輕。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。(2)體征體格檢查時病人體溫常持續(xù)升高達(dá)39℃～40℃或更高。脈搏快而弱，達(dá)120次／分以上，血壓降低。呈急性重病容，神志改變，可出現(xiàn)皮下淤斑或全身青紫、發(fā)紺。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征，可有肝腫大及肝區(qū)叩痛，有時可捫及腫大的膽囊。20.正確答案:齒為骨之余，而腎主骨，手足陽明經(jīng)脈絡(luò)于齦，故望齒齦可測知腎與腸胃的病變，特別對溫病的辨證，更有重要意義。1)望齒：牙齒黃而干燥是熱甚傷津；若光燥如石是陽明熱盛；牙齒如枯骨是腎陰枯涸；牙齒松動稀疏、齒根外露，多腎虛或虛火上炎。2)望齦：齦肉萎縮而色淡，多屬胃陰不足或腎氣虛乏；齒齦紅腫者多是胃火上炎；齒縫出血，痛而紅腫，多由胃熱傷絡(luò)；若不痛不紅微腫者，多為氣虛，或腎火傷絡(luò)；齦間長出胬肉曰"齒壅"，多由好食動風(fēng)之物所致。21.正確答案:（一）在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史，和過去有經(jīng)常反復(fù)發(fā)作史。（二）腹痛。位于右上腹，突然發(fā)作，為劇烈絞痛，或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可放射至右肩背部。同時伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。（三）右上腹部膽囊區(qū)有程度不同的壓痛，叩擊痛和肌緊張。有時可捫到腫大的膽囊?？砂橛休p度黃疸。（四）白細(xì)胞計數(shù)常增高，中性粒細(xì)胞也增高。如總數(shù)超過20×10/l時，應(yīng)考慮總膽管內(nèi)感染嚴(yán)重或有積膿，甚至膽囊有壞死或穿孔的可能。（五）若同時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)考慮膽管炎。急性梗阻性化膿膽管炎，必須早期認(rèn)識，爭取及早手術(shù)治療，因為它可能引起危重的中毒性休克?？偰懝芡耆Ｗ钑r，大便可呈白陶土色。22.正確答案:基本資料：李某，女，50歲，已婚，公務(wù)員，于2013年2月18日初診。主訴：心悸、氣短5年，加重伴頭暈?zāi)垦?周?，F(xiàn)病史：患者于5年前開始出現(xiàn)心悸，氣短，乏力，納差，失眠健忘，面色無華。常服朱砂安神丸，舒樂安定等藥（具體用量不詳）。平時精神欠佳，倦怠乏力。近1周來患者工作勞累上述癥狀加重伴頭暈?zāi)垦！，F(xiàn)癥見：心悸，氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色無華，納差。既往史：既往體健，否認(rèn)冠心病、高血壓等病史。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。其他情況：無特殊記載。體格檢查：T36.5℃，P85/min，R20/min，BP120/80mmHG。一般情況：神清，面色無華。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。皮膚黏膜淋巴結(jié)：無異常。頭頸部：無異常。胸腹部：胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率85/min，律不齊，可聞及早搏，6～8/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部無異常。脊柱四肢：無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。心電圖示：竇性心律，窒性早搏。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：依據(jù)心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色無華，乏力，納差，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱，中醫(yī)診斷為心悸，辨證為心血不足之證。病因病機分析：患者平日工作緊張，勞倦太過，暗耗心血，生化之源不足．臟腑功能失調(diào)，心血虧乏導(dǎo)致心神失養(yǎng)，搏動紊亂，發(fā)為心悸；心血虛，心失所養(yǎng)則氣短，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色無華，食欲差；血虛，腦失所養(yǎng)，則頭暈、目眩，遇勞加重；舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱為心血不足之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1．心悸、氣短5年，否認(rèn)其他病史。2．臨床表現(xiàn)：心悸，氣短，頭暈、目眩，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色無華，乏力，納差。3．體征：心界不大，心率85/min，律不齊，可聞及早搏，6～8/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。4．輔助檢查：心電圖示：竇性心律，室性早搏。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與房性早搏鑒別。室性期前收縮患者心電圖出現(xiàn)提前發(fā)生的QRS波，寬大畸形，T波方向與QRS波群主波方向相反，常有完全代償間歇。房性早搏患者心電圖出現(xiàn)提前發(fā)生的P波，與竇性P波形態(tài)不同，常有不完全代償間歇，可以鑒別。診斷：中醫(yī)診斷：心悸（氣血不足）西醫(yī)診斷：心律失常室性早搏治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯加減。人參（單煎）6G，黃芪30G，白術(shù)10G，熟地10G，當(dāng)歸10G，龍眼肉10G，茯神10G，遠(yuǎn)志10G，酸棗仁10G，木香10G，生姜3片，大棗6枚，炙甘草10G。服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，忌食辛辣。西醫(yī)治療原則：1．一般治療解除患者顧慮，適當(dāng)活動，忌煙，少飲咖啡、濃茶、避免勞累，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。2．藥物治療如有感染病灶、心力衰竭等，應(yīng)積極治療原發(fā)病，可用于抑制室性期前收縮的藥物有美西律、普羅帕酮等。23.正確答案:基本資料：王某，男，20歲，學(xué)生，2013年1月2日初診。主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰2天，加重1天入院?，F(xiàn)病史：患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰，遂自行沖服復(fù)方氨酚那敏顆粒一袋，體溫下降到38℃，今展出現(xiàn)上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療而來我院，現(xiàn)癥見：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰。既往史：既往體健。過敏史：無食物及藥物過敏史。其他情況：未到過疫區(qū)，近期未接觸過發(fā)熱患者，未接觸家禽及其他寵物。體格檢查：t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。一般情況：神志清楚，發(fā)熱面容。舌紅苔微黃，脈浮數(shù)。皮膚黏膜淋巴結(jié)：無異常。頭頸部：咽部略紅，其他無異常。胸腹部：胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低，心率96/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。脊柱四肢：無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。輔助檢查：血白細(xì)胞計數(shù)13×10/l，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，x線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者發(fā)熱伴咳嗽咳痰，舌紅苔微黃，脈浮數(shù)，診斷為肺癰，辨為風(fēng)熱犯肺。病因病機分析：風(fēng)熱之邪侵襲人體，從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，邪正相爭，則發(fā)熱、惡寒；風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，則咳嗽、咳痰。西醫(yī)診斷依據(jù)：1．患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰。2．查體t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。神清語利，胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低；心率96/min，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。3．實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)13×10/l，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，x線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。西醫(yī)鑒別診斷：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、體重減輕。x線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，痰中可找到結(jié)核桿菌?？咕委煙o效。診斷：中醫(yī)診斷：肺癰（風(fēng)熱犯肺）西醫(yī)診斷：肺炎治法：清熱化痰，寬胸止咳。方藥：三拗湯加減。麻黃10g，杏仁10g，甘草10g，石膏20g，銀花10g，連翹10g，桔梗10g。服法：水煎服，日一劑。中醫(yī)調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，忌辛辣刺激飲食，注意休息。西醫(yī)治療原則：1．一般治療休息、忌煙、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。2．抗菌治療根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗患者對青霉素敏感，給予青霉素800萬u靜脈滴注。3．對癥治療發(fā)熱、身痛者，給予解熱鎮(zhèn)痛藥如復(fù)方阿司匹林片0.5～1.0g，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗過敏藥如撲爾敏4mg，每日3次；聲嘶、咽痛者，可口含華素片。24.正確答案:1．當(dāng)?shù)赜腥傺琢餍?，發(fā)病前2～3周有流行性腮腺炎接觸史。2．臨床表現(xiàn)初病時可有發(fā)熱，1～2天后，以耳垂為中心腮部漫腫，邊緣不清，皮色不紅，壓之疼痛或有彈性，通常先發(fā)于一側(cè)，繼發(fā)于另一側(cè)?？谇粌?nèi)頰黏膜腮腺管口可見紅腫。3．腮腺腫脹經(jīng)4～5天開始消退，整個病程1～2周。4．常見并發(fā)癥有睪丸炎、卵巢炎、胰腺炎等，也有并發(fā)腦膜炎者。5．實驗室檢查周圍血象白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞相對增多。尿、血淀粉酶增多。25.正確答案:1．淋證：淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，甚則小便閉塞不通，點滴全無為臨床特征。其中小便短澀量少，排尿困難與淋證相似，但淋證排尿時疼痛，每日小便總量基本正常；而癃閉排尿時不痛，每日小便總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常，甚至無尿排出。2．關(guān)格：關(guān)格是小便不通和嘔吐并見的一種病證。癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通為主癥的一類病證。二者皆有小便不通，故需鑒別。關(guān)格必有嘔吐，而癃閉一般無嘔吐癥狀，只以小便量極少或全無為特征。二者的關(guān)系是癃閉可發(fā)展為關(guān)格，而關(guān)格不一定都是由癃閉發(fā)展而來，還可由水腫、淋證發(fā)展而成。26.正確答案:1．保持室內(nèi)清潔、通風(fēng)良好，及時傾倒排泄物。寒濕和脾腎虛弱泄瀉，宜住向陽病室。濕熱泄瀉室內(nèi)宜涼爽干燥。2．急性泄瀉應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期和慢性期患者則應(yīng)提倡適當(dāng)?shù)幕顒?。具有傳染性者?yīng)執(zhí)行消化道隔離措施。3．體弱或老年患者，床單位要清潔、平整，保持臀部皮膚干燥。長期臥床者要定時翻身。肛周皮膚每天用清水沖洗并擦干，避免臀紅、皮膚感染及發(fā)生壓瘡。4．觀察大便的量、色、質(zhì)、氣味及次數(shù)，有無里急后重。并及時準(zhǔn)確留取大便標(biāo)本送驗。觀察體溫、脈搏、舌象、口渴、飲水、尿量和皮膚彈性等變化。如見下列情況，應(yīng)立即報告醫(yī)師：(1)泄瀉嚴(yán)重，眼窩凹陷，口干舌燥，皮膚干枯無彈性，腹脹無力等。(2)呼吸深長，煩躁不安，精神恍惚，四肢厥冷，尿少或無，脈促微弱等。5．中藥湯劑趁熱服用，服后覆被靜臥。6．飲食宜清淡、易消化、無渣及營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。忌食辛辣、厚膩等生熱助濕之品。食滯胃脘者以禁食為宜，待好轉(zhuǎn)后再給軟食。脾氣虧虛以清淡飲食為宜，可經(jīng)常食黃芪粥等健脾食品。7．做好心理護(hù)理，特別是慢性泄瀉患者常有焦慮、恐懼心理。要多給予解釋安慰，消除疑慮，保持精神愉快。肝氣郁滯者，應(yīng)忌惱怒，要保持心情舒暢。8．做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)。囑患者注意飲食衛(wèi)生和飲食有節(jié)，不吃腐敗變質(zhì)之品。注意情志舒暢。平時加強鍛煉，使脾旺而不受邪。讓患者及家屬了解本病的性質(zhì)，了解出院帶藥的服法，推薦適宜的食譜。27.正確答案:本病多由外受濕熱、疫毒之氣，內(nèi)傷飲食生冷，損傷脾胃與腸腑而形成，其發(fā)病多與季節(jié)有關(guān)。1．外感時邪：暑濕、疫毒之邪侵及腸胃，濕熱郁蒸或疫毒彌漫，氣血阻滯，與暑濕、疫毒相搏結(jié)，化為膿血而成為濕熱痢或疫毒痢。一般認(rèn)為濕熱傷于氣分，則為白痢；傷于血分，則為赤??；氣血俱傷，則為赤白痢。2．內(nèi)傷飲食：飲食不節(jié)或誤食不沽之物，如其人平素嗜食肥甘厚味，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊，腹氣壅阻，氣血凝滯，化為膿血則成濕熱痢。若濕熱內(nèi)郁，傷及陰血，而形成陰虛痢。若平素恣食生冷瓜果，傷及脾胃，脾虛不運，水濕內(nèi)停，中陽受困，濕從寒化，寒濕內(nèi)蘊，如再飲食不慎，寒濕食積壅塞腸中，腸中氣機受阻，氣滯血瘀，與腸中腐濁之氣相搏結(jié)，化為膿血而成寒濕痢。并有脾胃素弱之人感受寒濕之氣，或熱痢過服寒涼藥物，克伐中陽，每成虛寒痢。病位雖然在腸，但腸與胃密切相連，如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，或久痢傷正，胃虛氣逆，則胃不納食，而成為噤口痢；如痢疾遷延，正虛邪戀，或治療不當(dāng)，收澀太早，關(guān)門留寇，則成久痢或時愈時發(fā)的休息痢；痢久不愈或反復(fù)發(fā)作，不但損傷脾胃而且影響及腎，導(dǎo)致脾腎虧虛，形成下痢不止?？偟牟C是：邪壅腸中，與氣血相搏，使腸道傳導(dǎo)失司，脂膜血絡(luò)受傷，氣血凝滯，腐敗化為膿血而痢下赤白。氣機阻滯，腑氣不通，所以腹痛，里急后重。28.正確答案:(1)乳房纖維腺瘤多為單個發(fā)病，少數(shù)屬多發(fā)性；腫塊多為圓形或卵圓形，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地堅韌，活動，常在檢查時的手指下滑脫；生長緩慢；多見于20～30歲婦女。(2)乳腺導(dǎo)管擴張癥常發(fā)生于45～52歲的中老年婦女；常在乳頭、乳暈及其附近部位出現(xiàn)細(xì)小的結(jié)節(jié)，乳頭常溢出棕黃色或血性分泌物，有時可擠出粉渣樣分泌物。(3)乳腺癌本病早期應(yīng)注意與乳腺囊性增生病的結(jié)節(jié)狀腫塊鑒別。乳腺癌早期的腫塊多為單發(fā)性，質(zhì)地堅硬，活動性差，無乳房脹痛；主要應(yīng)依據(jù)活體組織病理切片檢查進(jìn)行鑒別。29.正確答案: 心絞痛-氣虛血瘀證。 治法：益氣活血，通脈止痛。 方劑：補陽還五湯。 常用藥物：當(dāng)歸尾、川芎、黃芪、桃仁、地龍、赤芍、紅花。30.正確答案:1．癥狀腹瀉：黏液血便、血便、水樣便，黏液便、稀便等糞便癥狀的異常及為常見腹痛，食欲缺乏、惡心、嘔吐，上腹部飽滿等癥狀。2．體征：輕中型患者除下腹部可稍有壓痛外，多無其他體征。重型和暴型患者可有腹脹、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。3．實驗室及其他檢查(1)血液檢查：白細(xì)胞計數(shù)在活動期時升高，血沉和C反應(yīng)蛋白增高是活動期的標(biāo)志。(2)糞便檢查：肉眼可見黏液膿血便。(3)結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷和鑒別診斷的重要手段之一，①病變處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性潰瘍；②黏膜粗糙不平，呈細(xì)顆粒樣狀，彌漫性出血、水腫，黏膜血管模糊，質(zhì)脆，易出血，可附有膿性分泌物；③慢性病見假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋往往消失。(4)X線鋇餐檢查：①多發(fā)性潰瘍，表現(xiàn)為腸管壁邊緣粗糙呈毛刺狀或鋸齒狀；②黏膜粗亂或有細(xì)顆粒樣改變；③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細(xì)，可呈鉛管狀。第2卷一.參考題庫(共30題)1.頸椎病診斷2.胎漏、胎動不安辨證論治3.腸癰鑒別診斷4.中毒急救原則5.腸癰調(diào)護(hù)6.感冒診斷7.缺鐵性貧血診斷8.【病例摘要】李某，男，68歲，退休工人，已婚，漢族，2011年11月22日就診?；颊哂?個月前出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，發(fā)熱。當(dāng)時在本社區(qū)醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服"鎮(zhèn)咳藥"，未有明顯效果。1周前出現(xiàn)咳嗽加重，痰量增多，伴少量鮮紅色血絲，胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫37.5℃左右。今日在我院做胸部CT示：右上葉有大片實質(zhì)陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)?，F(xiàn)癥見：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，胸脅疼痛，納差便溏，身熱尿黃。病程中無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。平素身體健康，吸煙30余年，每日1包。未發(fā)現(xiàn)食物藥物過敏史。體格檢查：T37.7℃，P96/min，R20/min，BP120/80mmHg，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔厚膩，脈滑數(shù)。皮膚彈性好，無黃染、皮疹、肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。咽部不充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈無怒張。胸廓對稱、無畸形，兩側(cè)呼吸運動對稱，不受限。右上肺語顫略增強，肝上界在右鎖骨中線第5肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變，呼吸音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位未聞及干、濕啰音。心界不大，心率96/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾未捫及，肝濁音上界第5肋間，無移動性濁音。脊柱、四肢無畸形兩下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)：血紅蛋白108g/L，白細(xì)胞計數(shù)7.8×10/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性。痰液找癌細(xì)胞：陽性。CT掃描：右上葉肺癌，縱隔無腫大淋巴結(jié)?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治9.小兒肺炎概述10.問頭身11.哮病調(diào)護(hù)12.乳腺囊性增生實驗室及其他檢查13.肺炎喘嗽概述14.【病例摘要】王某，男，75歲，退休工人，2013年10月9日初診?；颊咭蜃蛞谷胨巴涥P(guān)窗不慎受寒，今晨起后惡寒較重，發(fā)熱，測體溫38.2℃，遂來我院?，F(xiàn)癥見：惡寒較重，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰無力，鼻塞聲重，平素身倦體弱，氣短懶言，反復(fù)易感。既往體健，無藥物及食物過敏史。查體：T38.2℃，P100/min，R21/min，BP140/88mmHg。發(fā)熱面容，舌淡苔白，脈浮無力。咽部略紅，雙扁桃體無腫大。雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心率100/min，律齊，實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6×10/L，N54%，L45%。尿常規(guī)正常。胸片未見異常。心電圖正常?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，完成書面辨證施治15.胎漏、胎動不安病因病機16. 高血壓，高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別，中醫(yī)證型：肝陽上亢型，天麻鉤藤飲。

17.癃閉概念18.圍絕經(jīng)期綜合征診斷19.胃癌治療20.胃痛虛實辨證21.水腫類證鑒別22.調(diào)護(hù)23.急性氣管-支氣管炎處理原則24. 反復(fù)中上腹部脹痛1年，每次因情志不舒加重，頻頻有聲，嘈雜泛酸。體格檢查：中上腹部輕壓痛，無腹壁緊張，無反跳痛，墨菲氏征陰性，舌苔記不清了，脈弦。 輔助檢查：肝功能：ast、alt正常，總膽紅素10.2，胃鏡：胃粘膜充血水腫，可見小糜爛灶。幽門螺旋桿菌（+），B超未見異常。鑒別診斷消化性潰瘍。

25. 水腫，急性腎小球腎炎與急進(jìn)性腎小球腎炎相鑒別。

26.【病例摘要】王某，女，23歲，已婚，教師。2010年3月10日初診。呼吸困難反復(fù)發(fā)作3年，再發(fā)2天。患者于3年前在進(jìn)食魚蝦后發(fā)生呼吸困難，喉中哮鳴有音，不能平臥，經(jīng)治療緩解，后常因飲食不當(dāng)而發(fā)作，不能自行緩解，具體治療不詳，本次因勞累、受涼而發(fā)，現(xiàn)呼吸氣粗，喉中痰鳴，胸悶，咳嗽，痰黃，稠厚，咳吐不利，汗出，面赤，口苦，不惡寒，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)。查體：T38.8℃，P98次／分，R23次／分，BP125/75mmHg。雙肺呼吸音粗。滿布哮鳴音。胸腹反常運動。實驗室檢查：動脈血氣分析：動脈血氧分壓80mmHg，動脈血二氧化碳分壓30mmHg。pH7.41。血常規(guī)：WBC13×10/L，N85%。胸部X線：肺紋理增粗，透亮度增加?！敬痤}要求】1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師），請與心源性哮喘鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。27.痄腮病因病機28.慢性肺源性心臟病診斷29.【病例摘要】王某某，男，38歲，工人，已婚。2002年5月12日初診。平素急躁易怒。胃脘部疼痛2年，每因飲酒或情志不遂而加重或復(fù)發(fā)。先后服用快胃片、胃蘇沖劑等治療，可收暫效。3天前因與家人發(fā)生爭吵后，出現(xiàn)胃脘部灼熱疼痛，痛勢較甚，伴有泛酸嘈雜不適，口苦口干，大便干，遂來診。查體：T36.2℃，P81次／分，R18次／分，BP110/70mmHg。神志清，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。劍突下壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.6×10/L，GR50%。胃鏡示：黏膜充血，水腫，呈花斑狀，紅白相間。【答題要求】1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．鑒別診斷：請與消化性潰瘍相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師），請與真心痛相鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。30.癃閉診斷第2卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:（一）臨床表現(xiàn)：根據(jù)受損組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為如下五類。如果兩種以上類型同時存在，稱為"混合型"。1．頸肌型病變：頸肩肌群軟組織損傷、氣血郁滯。高發(fā)年齡段：30～40歲。主要癥狀：頸部強直、疼痛，或有整個肩背疼痛發(fā)僵；點頭、仰頭及轉(zhuǎn)頭活動受限；也可出現(xiàn)頭暈的癥狀。2．神經(jīng)根型病變：椎間孔變窄致頸脊神經(jīng)受壓、多見于4～7頸椎。高發(fā)年齡段：30～50歲。主要癥狀：早期癥狀為頸痛和頸部發(fā)僵；上肢放射性疼痛或麻木，此疼痛和麻木沿著受壓神經(jīng)根的走向和支配區(qū)放射，有時癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢有明顯關(guān)系；患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時出現(xiàn)持物墜落。3．椎動脈型病變：由于骨刺、血管變異或病變導(dǎo)致供血不足。高發(fā)年齡段：30～40歲。主要癥狀：發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降。這些癥狀與頸部位置改變有關(guān)；下肢突然無力猝倒，但是意識清醒，多在頭頸處于某一位置時發(fā)生。偶有肢體麻木、感覺異常。4．交感神經(jīng)型病變：各種頸部病變激惹了神經(jīng)根、關(guān)節(jié)囊或項韌帶上的交感神經(jīng)末梢。高發(fā)年齡段：30～45歲。主要癥狀：頭暈、頭痛、睡眠差、記憶力減退、注意力不易集中；眼脹、視物不清；耳鳴、耳堵、聽力下降；鼻塞、"過敏性鼻炎"，咽部異物感、口干、聲帶疲勞等；惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣等；心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等；面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱。5．脊髓型病變：頸部病變導(dǎo)致脊髓受壓、炎癥、水腫等。高發(fā)年齡段：40～60歲。主要癥狀：下肢麻木、沉重，行走困難，雙腳有踩棉感；上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細(xì)動作難以完成，持物易落；軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感。（二）輔助檢查：頸椎病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及影像檢查，但在條件許可時，借用一些輔助方法，可對確定病變的性質(zhì)、部位及鑒別診斷有一定幫助，如奎根試驗、脊髓造影、椎動脈造影、選擇性脊髓動脈造影、頸椎靜脈造影等?？囼灱赐ㄟ^腰4～5穿刺達(dá)椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔而測定腦脊液的壓力來斷定有無梗阻。也可以從腦脊液生化檢查中根據(jù)其蛋白量的升高來推斷其梗阻程度，了解脊髓受壓情況，從而有助于頸椎病的診斷和鑒別診斷。脊髓造影，是向椎管內(nèi)注入碘制劑或空氣來進(jìn)行脊髓造影。它有助于對椎管及椎管內(nèi)各種疾患的診斷和鑒別診斷，如脊髓本身疾病、腫瘤、頸椎病所致的脊髓受壓及椎管測量等；還可以明確脊髓受壓部位與范圍。但由于椎管穿刺本身可引起一系列副作用，使用造影劑可出現(xiàn)各種反應(yīng)，具有一定危險性，臨床要從嚴(yán)掌握。椎動脈造影是通過椎動脈、鎖骨下動脈，進(jìn)行穿刺造影，或者切開肱動脈或股動脈進(jìn)行插管造影。主要用于椎動脈型頸椎病的診斷和鑒別診斷。同時也是減壓術(shù)前的常規(guī)檢查，可確定施術(shù)部位及范圍。2.正確答案:治療大法以止血安胎為主，并根據(jù)不同的證型分別采用補腎、益氣、清熱等法。遣方用藥時不宜過用滋膩、溫燥、苦寒之品，以免影響氣血的生化與運行，有礙胎兒發(fā)育。1．腎虛：妊娠期陰道少量下血，色淡質(zhì)稀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，舌淡，苔白，脈沉滑無力。治法：補腎固沖，止血安胎。方藥：壽胎丸。2．氣虛：妊娠期陰道少量下血，色淡紅，質(zhì)稀薄，神疲肢倦，氣短懶言，面色白，舌淡，苔薄白，脈滑無力。治法：益氣養(yǎng)血，固沖止血。方藥：固下益氣湯。3．血熱：妊娠期，陰道下血，色深紅或鮮紅，質(zhì)稠，心煩少寐，口渴飲冷，溲黃便結(jié)，面紅唇赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱涼血，固沖止血。方藥：加味阿膠湯。3.正確答案:1．胃、十二指腸潰瘍穿孔：穿孔后溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。病人既往多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹肌板狀強直，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克。多有肝濁音界消失，X線透視或攝片多有腹腔游離氣體。如診斷有困難，可行診斷性腹腔穿刺。2．右側(cè)輸尿管結(jié)石腹痛多在右下腹，為突發(fā)性絞痛，并向外生殖器部放射，腹痛劇烈但體征不明顯。腎區(qū)叩痛，尿液檢查有較多紅細(xì)胞。B型超聲檢查表現(xiàn)為特殊結(jié)石聲影和腎積水等。X線攝片約90%在輸尿管走行部位可顯示結(jié)石影。3．婦產(chǎn)科疾病：①宮外孕：常有急性失血癥狀和下腹疼痛癥狀，有停經(jīng)史，婦科檢查陰道內(nèi)有血液，陰道后穹隆穿刺有血等；②卵巢濾泡或黃體破裂：臨床表現(xiàn)與宮外孕相似；③卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：腹痛突然而劇烈，盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)右側(cè)囊性腫物；④急性輸卵管炎：腹部檢查時壓痛部位較闌尾炎部位低，且左右兩側(cè)均有壓痛，白帶增多或有膿性分泌物，分泌物涂片檢查可見革蘭陰性雙球菌。此外，有時還需與急性胃腸炎、右側(cè)肺炎和胸膜炎、急性膽囊炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病進(jìn)行鑒別。4.正確答案:（一）清除毒物、減少毒物吸收將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5%醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道黏膜。非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2%碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20G，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50%硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng)。1．胃管選擇：成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進(jìn)胃的管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5Cm，以保持洗胃過程中管道通暢。2．胃管置入經(jīng)：口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應(yīng)掌握在60Cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃管困難時應(yīng)立即請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。3．病人體位：患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4．洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸黏膜血管擴張，促使毒物被吸收。5．洗胃液量：每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負(fù)壓不要過大，否則會損傷胃黏膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總洗胃液量10000～20000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1%美藍(lán)糾正其化學(xué)性發(fā)紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。(三)全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥，有心衰時應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應(yīng)及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護(hù)理，注意保溫，防止發(fā)生壓瘡。5.正確答案:1．避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成規(guī)律性排便習(xí)慣。驅(qū)除腸道內(nèi)寄生蟲，預(yù)防腸道感染。2．初期、釀膿期腸癰（急性單純性、輕度化膿性闌尾炎和闌尾周圍膿腫），可根據(jù)食欲情況給清淡軟食或半流食，并發(fā)腹膜炎者應(yīng)根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或禁食。3．除初期腸癰（急性單純性闌尾炎）外，一般應(yīng)臥床休息，對并發(fā)腹膜炎及闌尾周圍膿腫的病人，采取有效的半臥位，防止過早下床活動，以免病情反復(fù)。4．本病復(fù)發(fā)率很高，為了防止復(fù)發(fā)，一般主張在臨床癥狀和體征消失后，繼續(xù)堅持服用中藥7～14天，可明顯降低復(fù)發(fā)率。6.正確答案:1.根據(jù)氣候突然變化，有傷風(fēng)受涼、淋雨冒風(fēng)的經(jīng)歷，或時行感冒正流行之際。2.起病較急，病程較短，病程3～7天，普通感冒一般不傳變。3．典型的肺衛(wèi)癥狀，初起鼻咽部癢而不適，鼻塞、流涕、噴嚏、語聲重濁或聲嘶、惡風(fēng)、惡寒、頭痛等。繼而發(fā)熱，咳嗽，咽痛，肢節(jié)酸重不適等。部分患者病及脾胃，而兼有胸悶，惡心，嘔吐，食欲減退，大便稀溏等癥。時行感冒呈流行性發(fā)病，多人同時發(fā)病，迅速蔓延。起病急，全身癥狀顯著，如高熱，頭痛，周身酸痛，疲乏無力等，而肺系癥狀較輕。4．四季皆有，以冬春季為多見。7.正確答案:本病包括兩個方面：確立是否系缺鐵引起的貧血和明確引起缺鐵的病因。典型病例診斷不難，根據(jù)有明確的缺鐵病因及臨床表現(xiàn)：小細(xì)胞低色素性貧血；血清鐵64.4μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度4.5μG/GHB；骨髓鐵染色陰性不難診斷。上述實驗指標(biāo)中以骨髓可染鐵及血清鐵蛋白測定最有診斷意義，另外鐵劑治療試驗是確定本病方法之一。缺鐵性貧血患者服用鐵劑后，短時期網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)明顯升高，常于5～10日到達(dá)高峰，平均達(dá)6%～8%，隨后降至正常。但如果患者同時存在慢性疾病，或胃腸吸收障礙，此種治療反應(yīng)可不明顯。8.正確答案:基本資料：李某，男，68歲，退休工人，已婚，漢族，2011年11月22日就診。主訴：刺激性咳嗽3個月余，痰中帶血伴發(fā)熱1周?，F(xiàn)病史：患者于3個月前無誘因而發(fā)生陣發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，無發(fā)熱。1周前出現(xiàn)咳嗽加重，痰量增多，伴少量鮮紅色血絲，胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫37.5℃左右。現(xiàn)癥見：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，胸脅疼痛，納差便溏，身熱尿黃。既往史：平素身體健康。過敏史：未發(fā)現(xiàn)食物藥物過敏史。其他情況：吸煙30余年，每日1包。體格檢查：t37.7℃，p96/min，r20/min，bp120/80mmhg。一般情況：神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔厚膩，脈滑數(shù)。皮膚黏膜淋巴結(jié)：無異常。頭頸部：無異常。胸腹部：右上肺語顫略增強，肝上界在右鎖骨中線第5肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變，呼吸音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位未聞及干、濕啰音。心界不大，心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無異常。脊柱四肢：無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白108g/l，白細(xì)胞計數(shù)7.8×10/l，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性；痰液找癌細(xì)胞：陽性；ct掃描：右上葉肺癌，縱隔無腫大淋巴結(jié)。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者咳嗽，痰多，氣憋胸悶，胸脅疼痛，納差便溏，身熱尿黃，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔厚膩，脈滑數(shù)。辨為肺癌，氣滯血瘀證。病因病機分析：患者吸煙多年，煙毒內(nèi)蘊，年老正氣虛弱，臟腑氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致邪毒內(nèi)侵，肺失治節(jié)，宣降失司，氣機不利，血行不暢，瘀阻絡(luò)脈，日久形成肺部積塊。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔厚膩，脈滑數(shù)為氣滯血瘀之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1．刺激性咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱等癥狀和體征。2．輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白108g/l，白細(xì)胞計數(shù)7.8×10/l，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%；痰液找癌細(xì)胞：陽性；ct掃描：右上葉肺癌，縱隔無腫大淋巴結(jié)。3．吸煙30余年。西醫(yī)鑒別診斷：與肺結(jié)核球鑒別。肺結(jié)核球好發(fā)于年輕患者，一般無明顯癥狀，多位于結(jié)核好發(fā)部位，上葉后段和下葉背段。病灶邊界清，可有包膜，內(nèi)容物密度高，可能含有鈣化點，周圍有纖維結(jié)核灶，在一般觀察中多無明顯改變。如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁規(guī)則、較薄，常需與周圍型肺癌相鑒別。診斷：中醫(yī)診斷：肺癌（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：肺癌治法：活血散瘀，行氣化滯。方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁10g，川芎10g，紅花10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，黃芩10g，柴胡10g，桔梗10g，枳殼10g，甘草10g，白芨10g，百合10g，杏仁10g。服法：水煎服，日1劑，每次150ml，2次／日。調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，慎起居，忌食辛辣。西醫(yī)治療原則：1．一般治療臥床休息，減輕癥狀，對癥治療。2．擇期手術(shù)治療。9.正確答案:小兒肺炎是指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。本病是兒科常見病，也是我國小兒死亡的第一位原因。10.正確答案:要點為病痛的持續(xù)時間、部位、休止時間和寒熱有無等。11.正確答案:1．痰熱阻肺，痰色黃黏稠，給予霧化吸入、翻身拍背。2．中藥湯劑一般宜溫服，寒哮宜熱服。哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可在發(fā)作前1～2小時服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。3．加強情志護(hù)理，解除患者思想顧慮，消除激動與緊張心理。耐心安慰和滿足患者的合理要求，建立對醫(yī)護(hù)人員的信任感，積極配合治療與護(hù)理。教會自控方法，保持良好的心態(tài)，安心養(yǎng)病。4．飲食宜清淡，富營養(yǎng)，忌肥甘海鮮，如魚、蝦、蟹、肥肉、濃茶、酒等。5．做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)囑患者起居有常，注意四時氣候變化，防寒保暖，居住室內(nèi)切勿放置花草、養(yǎng)狗、貓寵物及鋪設(shè)地毯等；注意飲食宜忌，戒煙酒，避免攝入過敏食品；保持良好的情志，防止七情內(nèi)傷，誘發(fā)哮喘發(fā)作；堅持鍛煉身體如散步、打太極拳、氣功、呼吸操等增強體質(zhì)，勞逸結(jié)合，節(jié)制房事；并積極尋找過敏源，預(yù)防哮喘再發(fā)。12.正確答案:1.X線鉬鈀攝片為邊緣模糊不清的陰影或有條索狀組織穿越其間。2.B超為不均勻的低回聲區(qū)以及無回聲囊腫。3．切除（或切取）活檢是最確切的診斷方法。【診斷與鑒別診斷】1．診斷(1)患者多為中青年婦女，常伴有月經(jīng)不調(diào)。(2)乳房脹痛，有周期性，常發(fā)生或加重于月經(jīng)前期，經(jīng)后可減輕或消失，也可隨情志的變化而加重或減輕。(3)雙側(cè)或單側(cè)乳房內(nèi)有腫塊，常為多發(fā)性，呈數(shù)目不等、大小不一、形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌而不硬，推之能移，有壓痛。(4)部分病人可有乳頭溢液，呈黃綠色、棕色或血性，少數(shù)為無色漿液。(5)鉬靶X線乳房攝片、B型超聲波檢查、分泌物涂片細(xì)胞學(xué)檢查、活體組織病理切片檢查等有助診斷。13.正確答案:肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一，以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉、面色蒼白紫紺。本病全年皆有，冬春兩季為多，好發(fā)于嬰幼