最實(shí)用的房顫抗凝治療指南

最實(shí)用的房顫抗凝治療指南第1頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)及其它國(guó)家房顫的發(fā)生率

5.5%5.4%≥50yrs,美國(guó)(CHS),singleECG≥65yrs,英國(guó),singleECG≥60yrs,荷蘭,singleECG&醫(yī)療記錄≥50yrs,英國(guó),singleECG≥55yrs,荷蘭,singleECG≥35yrs,美國(guó),醫(yī)療記錄≥50yrs,英國(guó),singleECG回顧結(jié)果≥60yrs,澳大利亞,triennialsurvey≥40yrs,日本,singleECG≥60yrs,香港,singleECG≥35yrs,中國(guó)大陸,singleECG≥35yrs,丹麥,singleECG25-64yrs,西德,singleECG≥15yrs,印度,singleECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%

中國(guó)的房顫患者達(dá)8百萬(wàn)第2頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常之一。我國(guó)30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群中患病率達(dá)30％以上。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒

中則是最為常見的表現(xiàn)類型。第3頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。第4頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療第5頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則第6頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010ESC

房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝藥治療第7頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg-300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療。第8頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者的抗凝治療

華法林在房顫患者抗凝治療中的應(yīng)用華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。第9頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月迄今已有多項(xiàng)隨機(jī)化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防中的作用，結(jié)果顯示在密切監(jiān)測(cè)INR的情況下，為中高危房顫患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林治療可以有效降低患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，房顫患者應(yīng)用華法林治療過程中中斷用藥或抗凝強(qiáng)度不足可顯著增高發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。第10頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥方法美國(guó)等指南推薦華法林的起始治療劑量為5mg/d-10mg/]，但由于種族和體重差異，我國(guó)人群達(dá)到INR目標(biāo)值所需的華法林劑量可能低于歐美國(guó)家患者，因此在應(yīng)用華法林治療時(shí)應(yīng)從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值。第11頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥方法應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間老年患者應(yīng)用華法林治療時(shí)宜采用較低的INR目標(biāo)值（1.8-2.5）研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。第12頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理第13頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證1）圍手術(shù)期或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。第14頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用口服抗凝藥物時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估第15頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用關(guān)于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件的價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)較低（CHADS2評(píng)分0-1分）者可考慮選擇阿司匹林治療。非瓣膜性房顫患者的大型隊(duì)列研究提示，無(wú)論阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用或與華法林聯(lián)合應(yīng)用，均不具有顯著的抗栓療效，卻增加出血風(fēng)險(xiǎn)第16頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新型口服抗凝劑新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。第17頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效。達(dá)比加群酯治療過程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)于高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件第18頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利伐沙班利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效現(xiàn)有證據(jù)表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。第19頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿哌沙班阿哌沙班是另一種直接Xa因子抑制劑。研究表明，對(duì)于不適于華法林治療的患者，應(yīng)用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者。第20頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過渡性治療。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療。第21頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最佳抗凝治療策略尚有待探討?，F(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。第22頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性冠狀動(dòng)脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證第23頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。第24頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。第25頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。第26頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性缺血性卒中關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常