兒科門診運用PDCA循環(huán)降低兒科門診特殊（刺激性）藥物外滲率

降低兒科門診特殊（刺激性）藥物外滲率（兒科門診）一、背景輸液外滲是指在輸液過程中由于管理疏忽，刺激性藥液、發(fā)泡劑或液體輸入了周圍組織。癥狀和體征包括：局部紅腫、疼痛、發(fā)熱或發(fā)涼，輸液速度減慢，漏出后2-4周可能會發(fā)生局部組織壞死。靜脈靜脈輸液外滲會導(dǎo)致患兒痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。所以應(yīng)該以預(yù)防為主，為病人提供全程、持續(xù)不間斷的護理服務(wù)；保障其生命安全，減少醫(yī)患糾紛，提高滿意度。二、P-plan（一）分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題，制定PDCA工作流程1、兒科刺激性藥物包括：非化學(xué)藥物：夫西地酸鈉注射液、鹽酸萬古霉素注射液、鹽酸多巴胺注射液、多巴酚丁胺注射液、甘露醇注射液、甘油果糖注射液、甲磺酸酚妥拉明注射液、鹽酸精氨酸注射液、磷酸肌酸注射液、更昔洛韋注射液、靜脈營養(yǎng)液、血液制品、高濃度藥物、氨茶堿、10%葡萄糖酸鈣注射液、10%氯化鈣注射液、去甲腎上腺素注射液、垂體后葉素注射液、哌拉西林、萘夫西林、硝普鈉、能量合劑等?；瘜W(xué)治療藥物：VP-16、M-26、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷、紫杉醇；腐蝕性（發(fā)泡性）藥物：更生霉素、柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、去甲氧柔紅霉素、長春新堿、長春的新、氮芥。兒科門診特殊藥物包括：夫西地酸、萬古霉素、哌拉西林、多巴胺、多巴酚丁胺、甘露醇、酚妥拉明、磷酸肌酸、靜脈營養(yǎng)、血液制品、高濃度藥物（10%氯化鈉、10%氯化鉀）、葡萄糖酸鈣、去甲腎上腺素、垂體后葉素、能量合劑、氨茶堿、硝普鈉等。表1兒科門診兒科門診刺激性藥物輸液統(tǒng)計表2、PDCA工作流程步驟一月二月三月四月五月六月七月八月九月參加者計劃擬定小組成員資料收集小組成員原因分析小組成員對策擬定小組成員對策實施小組成員效果確認小組成員執(zhí)行結(jié)果小組成員標準化小組成員下一個循環(huán)小組成員（二）分析問題形成的原因從人、機、料、環(huán)、法五方面進行分析表2原因分析表一級指標二級指標三級指標人（作業(yè)者）護士1.護士對刺激性藥物認識不足、思想上重視不夠、對家長健康宣教缺乏。2.護理技術(shù)：選擇血管不當、技術(shù)不熟練、靜脈穿刺后固定不當。3.護理人力不足。4.輸液過程中巡視觀察不到位。5.血管通路交接班不清楚。6.對患兒的約束方法不當，不利于觀察。患者及家長7.家長對兒童刺激性藥物輸液重視不夠、相關(guān)知識缺乏。8.患兒煩躁不安，不易安撫、哭鬧、掙扎、玩耍。9.特殊病情患兒血管彈性差、輸液天數(shù)多。醫(yī)生10.醫(yī)師未詳細向執(zhí)行護士及家長交代刺激性藥物使用注意事項。機（設(shè)備、工具）輸液卡11.未及時懸掛刺激性藥物輸液卡或輸液卡標識不清、不夠醒目。輸液器材12.輸液器質(zhì)量差、靜脈留置針材質(zhì)差、敷貼粘性差。料（原材料）藥物13.輸液藥品本身理化性質(zhì)對血管刺激性大，易出現(xiàn)外滲。法（工作方法）流程制度14.刺激性藥品分類不清且無快速備查資料。環(huán)（環(huán)境設(shè)施）兒科門診15.門診輸液量大、流動性大。兒科門診15.兒科門診收治患兒病情重，輸液種類多，需多個通道；輸液時間長（24小時持續(xù)），血管易被破壞。其他其他16.現(xiàn)有技術(shù)水平局限：護士不會穿PICC，醫(yī)生會CVC的很少。魚骨圖人機認識不足未懸掛重視不夠向護士交待不清楚輸液卡宣教缺乏醫(yī)師標識不清護理技術(shù)向患兒及家長輸液器質(zhì)量差刺激性藥物外滲人力不足交待不清楚刺激性藥物外滲輸液器材護士家長重視不夠巡視觀察不到位家長知識缺乏留置針質(zhì)量差交接班不清楚患者不配合約束方法不當血管差病情重敷貼粘性差門診輸液量大流動性大藥物本身對血管刺激大環(huán)境藥物兒科門診病情重輸液時間長刺激性藥物分類不清護士不會PICC藥物易外滲其他方法兒科門診病情重血管負荷大醫(yī)師不會CVC無快速備查資料料、法環(huán)、其他（三）根據(jù)查檢表查檢數(shù)據(jù)表3特殊藥物外滲查檢表日期外滲例數(shù)外滲原因人機料法環(huán)其他輸液患兒總例數(shù)填寫說明：1、如果發(fā)生輸液外滲，則在相應(yīng)的時間欄內(nèi)用“√”表示。2、發(fā)生外滲的原因進行標注。3、如果發(fā)生外滲原因在根因表中沒有列舉，可以在原因欄下的空白欄里自行補充。4、輸液患兒總例數(shù)為本科室當天所有輸液患兒的總數(shù)。表42015年3月1日-5月29日刺激性藥物輸液外滲統(tǒng)計表統(tǒng)計周期輸液總數(shù)外滲發(fā)生日期問題原因分類123456789101112131415162015.03.01至05.2934783月3日√√3月5日√√3月8日√√√3月11日√√3月14日√√√3月18日√√3月20日√√3月27日√√4月3日√√√4月8日√√√4月11日√√4月17日√√4月19日√√√4月22日√√5月01日√√5月6日√√√5月7日√√5月11日√√5月22日√√√5月26日√√問題總數(shù)20次共47個累計原因116251922問題比例（%）分類原因次數(shù)/問題總原因數(shù)2344114144（說明：“問題原因分類”即《特殊藥物外滲原因分析表》中羅列的16條原因）（四）分析問題的主要因素表4改善前特殊藥物外滲構(gòu)成表外滲原因外滲數(shù)外滲率（%）影響度（%）累計影響度（%）血管通路交接班不清楚190.554141護士選擇血管不當或技術(shù)不熟練或穿刺后固定不當160.433475輸液過程中巡視不到位50.141186護理人力不足20.06490患兒煩躁哭鬧掙扎玩耍20.06494特殊病情患兒血管彈性差、輸液天數(shù)多20.06498護士對特殊藥物認識不足、思想上重視不夠、宣教缺乏10.032100合計471.35100100改善前兒科刺激性藥物總外滲率=外滲數(shù)/調(diào)查總數(shù)=20/3478=0.575%設(shè)定目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力)=0.575%-0.575%×86%×80%=0.179%（五）針對主要原因，按照5W1H方法制定解決的措施，表5。WhatWhyHowWhereWhen評價總分采納Who可行性經(jīng)濟性效益性血管通路交接班不清楚未交接病人血管通路血管通路交接過于簡單，觀察不仔細改變床邊交接班模式，制定床邊交接班流程床旁6.1404040120√二線班的交接床旁6.1404040120√特殊藥物單獨交接床旁6.1384040118√護士選擇血管不當或技術(shù)不熟練或靜脈穿刺后固定不當1.護士選擇血管不當2.護士技術(shù)不熟練3.靜脈穿刺后固定不當組織兒科門診護士穿刺大練兵學(xué)習(xí)室6.1404040120√思想上高度重視，開展自問自查制度學(xué)習(xí)室6.1383840116√制定獎懲措施學(xué)習(xí)室6.1383838114輸液過程中巡視觀察不到位1.工作忙來不及巡視2.未認真檢查輸液通道3.對高危通道評估認識不足增加巡視班、彈性排班，高峰加備班巡視輸液區(qū)6.1404040120√制定巡視護士巡視觀察考核制度學(xué)習(xí)室6.1404040120√護士每日工作自問自查制度，提高自覺性學(xué)習(xí)室6.1404040120√對造成輸液外滲的人員作出懲罰學(xué)習(xí)室6.1364040116√表5擬定對策三、D-do(一)改變床邊交接班模式，制定“床邊交接班流程”。1、改變床邊交接班模式，制定“床邊交接班流程”。從6月1日起要求每班床邊交接班，所有護士同時參與每位患兒的交接，責(zé)任護士和護士長負責(zé)監(jiān)督并協(xié)助檢查患兒皮膚、通道等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2、二線班的交接。二線護士每晚對各區(qū)域進行檢查、督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決并記錄，次日由二線護士向護士長和下一個二線護士進行匯報交接。3、刺激性藥物單獨交接，交接內(nèi)容包括：通道、患兒情況、通路暢通情況、是否有軟組織腫脹、用藥情況、更換通道具體時間等。表6床邊交接班流程床邊交接班流程序號內(nèi)容一7：00夜班護士督促護工為患兒做晨間護理：清潔患兒皮膚、更換衣服、床單等。夜班護士更換吸氧裝置（氧管、吸氧面罩、濕化瓶、濕化水等）及吸痰裝置（吸痰連接管、沖洗用生理鹽水、“84”液等）二白班7：45上班，白A管床護士首先檢查心電監(jiān)護儀及導(dǎo)線是否完好，吊塔用物是否在有效期且分類整齊，吸痰吸氧用物是否完善。與夜班護士一起為患兒更換電極片、氧管、胃管等膠布并交接患兒物品。三8：00集體交接班；四8：15床邊交接班1所有護士及護士長一起參與每位患兒的交接，從1床開始按序交接。2由夜班管床護士匯報患兒床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、夜間病情（包括神志、生命體征、飲食、睡眠等情況）有無特殊情況及特殊處理。接班護士（白A班）注意查看患兒腕帶信息是否一致。3交接管道情況（氧管、胃管、引流管、中心靜脈置管、外周留置針等），接班護士注意檢查患兒全身皮膚。4交接患兒特殊治療、特殊檢查、留取各種標本完成情況等五注意事項：1接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責(zé)，并采取措施，必要時做好記錄，接班后發(fā)現(xiàn)問題由接班者負責(zé)。2護士長注意監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時幫助護士解決并視情況與責(zé)任護士績效掛鉤。六中夜班床邊交接班依照以上程序進行。門診留觀室依照以上程序執(zhí)行。表7兒科門診刺激性藥物輸液信息核對及考核制度兒科門診刺激性藥物輸液信息核對及考核制度序號內(nèi)容1改變床邊交接班模式，制定“床邊交接班流程”。要求每班床邊交接班，所有護士同時參與每位患兒的交接，責(zé)任護士和護士長負責(zé)監(jiān)督并協(xié)助檢查患兒皮膚、通道等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2二線班的交接。二線護士每晚對各區(qū)域進行檢查、督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決并記錄，次日由二線護士向護士長和下一個二線護士進行匯報交接。3刺激性藥物單獨交接，交接內(nèi)容包括：通道、患兒情況、通路暢通情況、是否有軟組織腫脹、用藥情況、更換通道具體時間等。4發(fā)現(xiàn)滲漏、滲漏傾向、周圍軟組織腫脹后立即更換輸液部位，同時給予相應(yīng)處理。5對違背上述規(guī)定造成患兒特殊藥物輸液外滲的當事人給予當月獎金0.02系數(shù)考核。(二)組織兒科門診護士穿刺大練兵；思想上高度重視，尤其是刺激性藥物輸液；開展宣教制度及自問自查制度。1、成立太和醫(yī)院兒科門診靜脈穿刺培訓(xùn)活動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：組長：于艷芳；副組長：常金燕；組員：李建華、唐玉紅、劉艷、楊敏。以科室為單位，每周一至周五17：30-18：30舉辦靜脈穿刺技巧的培訓(xùn)及靜脈穿刺心得交流會，針對護士本周疑惑進行解答，探討靜脈穿刺以及與患兒溝通的技巧。以小組為單位，各小組長在日常工作中對本組成員進行現(xiàn)場指導(dǎo)，交流心得，每周五進行大匯總并記錄。以個人為單位，小組長對責(zé)任人員進行一對一輔導(dǎo)，及時糾正不足，優(yōu)化穿刺技巧。護士長排班保證每天穿刺班有一個年輕護士在崗，為低年資護士提供更多進行穿刺鍛煉的機會。表8兒科門診特殊藥物輸液宣教及考核制度兒科門診刺激性藥物輸液宣教及考核制度序號內(nèi)容1開藥醫(yī)師告知家長刺激性藥品注意事項并標注2執(zhí)行護士再次告知家長刺激性藥物輸液注意事項3護士巡視、核對并對家屬答疑。4輸畢拔針或封管。表9護士每日工作自問自查制度護士每日工作自問自查制度序號今天的工作，我是否做到了以下幾點？1配置藥品是是否了解藥品理化性質(zhì)，并特殊標記？2是否對刺激性藥品注意事項告知家長及患兒？3是否有詳細精準的評估血管？4交接班時是否仔細核對了血管通路、血管、周圍軟組織、藥品等詳細信息？5是否按規(guī)定及時更換輸液通路？6是否按規(guī)定巡視？7輸液完畢是否重新評估血管等情況？請每位護士在每個班次及下班后及時進行自問自查，杜絕刺激性藥物輸液外滲情況發(fā)生。(三)增加巡視班并彈性排班，高峰期備班護士加入巡視；制定輸液巡視觀察考核制度對因疏漏造成輸液外滲的人員作出懲罰。表10兒科門診刺激性藥物輸液巡視觀察考核制度兒科門診刺激性藥物輸液巡視觀察考核制度序號內(nèi)容1按照新的交接班流程交接班。2巡視護士按時巡視，對刺激性藥物要求5-10分鐘巡視1次，高風(fēng)險輸液通道3-5分鐘巡視1次；一次刺激性藥物輸液過程中至少巡視4次。3對于24小時維持液體懸掛標識牌，按醫(yī)囑要求更換藥液，按要求更換輸液通道。4高峰時段備班護士無條件加入有效巡視。5發(fā)現(xiàn)滲漏、滲漏傾向、周圍軟組織腫脹后立即更換輸液部位，同時給予相應(yīng)處理。6對違背上述規(guī)定造成患兒特殊藥物輸液外滲的當事人給予當月獎金0.02系數(shù)考核。四、C-check為了檢測以上措施實施的效果，小組成員在2015年6月1日至8月29日對2716例輸液進行了現(xiàn)場跟蹤及統(tǒng)計，具體統(tǒng)計結(jié)果如下圖：表112015年6月1日-8月29日特殊藥物輸液外滲統(tǒng)計表統(tǒng)計周期輸液總數(shù)外滲發(fā)生日期問題原因分類123456789101112131415162015.06.01至08.2927166月17日√√7月20日√√√8月11日√√√8月12日√√問題總數(shù)4次共10個累計原因111232問題比例（%）分類原因次數(shù)/問題總原因數(shù)