運動員調(diào)查評估表

附件1殘疾人運動員輔助器具需求調(diào)查表年月日基本信息姓名性別□男□女出生年月日戶籍民族聯(lián)系電話住址郵政編碼身份證專長愛好殘疾狀況□視力殘疾：○盲○低視力□肢體殘疾：○偏癱○截癱○腦癱○截肢○兒麻□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿殘疾等級：類別＿＿＿＿＿□一級□二級□三級□四級從事體育項目□盲人門球□盲人足球□盲人柔道□乒乓球□輪椅籃球□輪椅橄欖球□輪椅網(wǎng)球□腦癱足球□輪椅擊劍□田徑□游泳□舉重□自行車□射擊□射箭□硬地滾球□馬術(shù)□賽艇□帆船生活自理程度□完全自理□需他人部分幫助□生活中需要他人協(xié)助的方面＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您目前使用的輔助器具□假肢□輪椅□輪椅防褥瘡座墊□拐杖或助行器具□盲杖□盲表□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您希望輔助器具提供的幫助可多項選擇，按優(yōu)先順序在□內(nèi)填入1．2．3┄┄□輔助行走□預(yù)防壓瘡□起身和轉(zhuǎn)位□衛(wèi)生間加裝扶手等設(shè)施改造□自理生活□操作電腦□學(xué)習(xí)交流□其它意愿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您對輔助器具的需求最多選擇3項，按優(yōu)先順序在□內(nèi)填入1．2．3視力：□盲杖□盲表□語音計時器、求助報警器、防溢報警器、語音電子稱、語音體溫器等生活用具□低視力助視器肢體：□生活用輪椅□輪椅防褥瘡座墊□手搖三輪車□拐杖□助行器□衛(wèi)浴支撐扶手□洗浴椅凳□洗浴用具□拾物器□穿襪器□系扣器□各類飲食自助具□電腦輔助器具□翻書器□握筆器□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□不需要聯(lián)絡(luò)人：聯(lián)絡(luò)電話：附件2殘疾人運動員輔助器具配置評估表年月日基本信息姓名性別□男□女出生年月日戶籍民族聯(lián)系電話住址郵政編碼身份證專長愛好臨床診斷殘疾狀況□視力殘疾：○盲○低視力□肢體殘疾：○偏癱○截癱○腦癱○截肢○兒麻○上肢○下肢○軀干○四肢□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿殘疾等級：類別＿＿＿＿＿□一級□二級□三級□四級致殘原因□中風(fēng)□脊髓損傷□腦癱或發(fā)育遲緩□小兒麻痹□運動神經(jīng)元病□截肢□關(guān)節(jié)炎□肌肉萎縮癥□腦外傷□其它＿＿＿＿＿＿＿身體骨骼評估□肩部運動○上○下○前○后□骨盆傾斜○左○右○前○后□脊柱側(cè)彎○可矯正○固定變形□大腿內(nèi)收□大腿外展□膝屈彎曲變形□伸直變形□足內(nèi)翻□足外翻□馬蹄內(nèi)翻足□馬蹄內(nèi)翻足身體功能評估坐姿平衡：□正常坐姿□雙手扶持可維持平衡□無扶持狀態(tài)身體明顯傾斜○左傾○右傾○前傾○后傾減壓能力：□獨立撐起身體進行臀部減壓（：秒）□獨立減壓效果不佳或無減壓能力移位能力：□翻身○獨立○協(xié)助○完全依賴幫助□臥躺位移動○獨立○部分協(xié)助○完全依賴□坐起○獨立○部分協(xié)助○完全依賴□坐位移動○獨立○部分協(xié)助○完全依賴□站位轉(zhuǎn)身○獨立○部分協(xié)助○完全依賴站立平衡：□正常站起□用手協(xié)助站起□無法站起□站立平衡正?！跽玖r平衡需扶持支撐□獨立站立不穩(wěn)定行走能力：□正常行走□使用輔助器具戶外行走□使用輔助器具居家移行張力異常：□頭頸□軀干□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢關(guān)節(jié)活動度受限：□有□無（受限部位：角度）日常生活能力：□餐飲○自理○部分協(xié)助○完全依賴穿脫衣服□上衣□褲子□鞋襪○自理○部分協(xié)助○完全依賴盥洗淋浴□面部□身體○自理○部分協(xié)助○完全依賴如廁能力○自理○部分協(xié)助○完全依賴自我護理○自理○部分協(xié)助○完全依賴閱讀書報○自理○部分協(xié)助○完全依賴旋鈕操作○自理○部分協(xié)助○完全依賴開關(guān)電器○自理○部分協(xié)助○完全依賴書寫活動○自理○部分協(xié)助○完全依賴輔助器具評估配置1．現(xiàn)使用的輔助器具□無□假肢□輪椅□輪椅防褥瘡座墊□拐杖或助行器具□其它＿＿＿＿＿現(xiàn)使用的輔助器具使用情況：□適應(yīng)需求□需更新規(guī)格功能□不符合實際需求需更換□更換部件2．對配置輔助器具改善狀況提高能力的建議□不需要□代步工具□輔助行走□預(yù)防壓瘡□起身和轉(zhuǎn)位□家居加裝扶手等設(shè)施改造□自理生活□操作電腦□學(xué)習(xí)交流□其它＿＿＿＿3．對輔助器具配置的意見個人移動類輔助器具：代步：□輪椅：○通用○高靠背○扶手腳踏可掀○手圈有易握外套○特殊手圈○其它配件測量（厘米）座寬：座深：左右腿靠長度：左右椅背高度：座面高度：特殊要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□手搖三輪車：○立搖前驅(qū)動○立搖后驅(qū)動○平搖后驅(qū)動○推拉后驅(qū)動輔助行走：□拐杖：○手杖○四腳手杖○肘杖○腋杖□助行器：○助起固定式○固定式○交互式○前輪式○四輪式預(yù)防壓瘡：□輪椅防褥瘡座墊：○充氣○凝膠○泡棉起身和轉(zhuǎn)位：□轉(zhuǎn)位板□抓梯個人生活類輔助器具：自理生活：□衛(wèi)浴支撐扶手□洗浴椅凳□洗浴用具□拾物器□穿襪器□系扣器□各類飲食自助具信息交流類輔助器具：操作電腦：□電腦輔助器具：鼠標(biāo)：○軌跡球○外接開關(guān)○搖桿○單鍵○按鍵○其它開關(guān)：○水銀○腳踏鍵盤：○人體工學(xué)○斜手其它：○敲擊器○前臂支撐器○鼠標(biāo)支架○洞洞板學(xué)習(xí)交流：□翻書器□握筆器盲和低視力類輔助器具：補償視力：□盲杖□盲表□語音計時器