生命體征的評(píng)估及護(hù)理

生命體征的評(píng)估及護(hù)理第1頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理2第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理4第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理31第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理33復(fù)習(xí)題重點(diǎn)第2頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月本章重點(diǎn)難點(diǎn)

本章重點(diǎn)是解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念；體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍、測(cè)量方法及注意事項(xiàng)；高熱病人和呼吸困難病人的護(hù)理。本章難點(diǎn)是體溫單的填寫和繪制，脈搏短絀的測(cè)量技術(shù)。第3頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

一、正常體溫及生理性變化

（一）正常體溫

成人體溫正常范圍及平均值

部位正常范圍平均溫度腋溫36.0～37.0℃36.5℃口溫36.3～37.2℃37.0℃肛溫36.5～37.7℃37.5℃第4頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）生理性變化

體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過(guò)0.5~l.0℃。晝夜變化:清晨2-6時(shí)最低下午2-8時(shí)最高年齡差異:兒童>成人>老年人

性別差異:女性>男性；排卵后>排卵前排卵日最低（孕激素）運(yùn)動(dòng)狀態(tài)：病人安靜狀態(tài)下測(cè)量用藥作用：

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第5頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋(一)體溫過(guò)高體溫過(guò)高又稱發(fā)熱。指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞(下丘腦)的定調(diào)點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在l℃以上即可稱為發(fā)熱。

1．臨床分級(jí)(以口腔溫度為例)

低熱：37.5～37.9℃

中度熱：38.0～38.9℃

高熱：39.0～40.9℃

超高熱：41℃以上

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第6頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特點(diǎn)主要表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高皮膚蒼白，干燥無(wú)汗、畏寒、疲乏不造，有時(shí)伴寒戰(zhàn)。方式：驟升和漸升高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡熱性面容；心率增快；頭痛、頭暈甚至驚厥、譫妄、昏迷；食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘；口干、尿少體溫下降期散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常大量出汗、皮膚潮濕、偶然有脫水或休克現(xiàn)象體溫過(guò)高第7頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)熱型定義稽留熱體溫持續(xù)高于正常，24小時(shí)波動(dòng)不超過(guò)1℃（肺炎球菌性肺炎、傷寒）馳張熱體溫持續(xù)高于正常，24小時(shí)波動(dòng)在1℃（敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾?。╅g歇熱24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)很大，可能突然上升數(shù)次，又突然下降至正?；蛘Ｒ韵?，有時(shí)可能間隔數(shù)日不發(fā)熱（瘧疾）不規(guī)則熱發(fā)熱無(wú)規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定（流感、癌癥）體溫過(guò)高第8頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(五)熱型什么是熱型？將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體裁溫曲線，各種體溫曲線的形狀就稱為熱型?；魺岢趶垷衢g歇熱不規(guī)則熱第9頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（六）護(hù)理1.降溫39℃以下39℃以上39．5℃降溫效果降溫后30min測(cè)體溫

2.病情觀察：發(fā)熱情況6小時(shí)高熱-4小時(shí)3天2次3.維持水、電解質(zhì)平衡：飲水2500～3000ml，必要時(shí)輸液。4.飲食調(diào)理營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的清淡流質(zhì)、半流質(zhì)

5.休息6.保持清潔和舒適口腔、頭發(fā)、皮膚的護(hù)理7.心理護(hù)理第10頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）定義低過(guò)體溫：由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增多導(dǎo)致體溫低于正常范圍。體溫不升：當(dāng)體溫低于35℃。體溫過(guò)低是一種危險(xiǎn)的信號(hào)，常提示疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。第11頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）原因新生兒（硬腫癥）、早產(chǎn)兒全身衰竭退熱藥物副反應(yīng)休克重度營(yíng)養(yǎng)不良極度衰竭瀕死顱腦外傷、脊髓受損、藥物中毒第12頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.臨床分級(jí)(以口腔溫度為例)

輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：<30℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第13頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床過(guò)程表現(xiàn)：皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷。第14頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

護(hù)理措施

1.保暖：環(huán)境溫度24℃；新生兒放入暖箱給毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯。

給熱飲料摩擦身體表面2.觀察病情每小時(shí)一次3.病因治療4.隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備工作

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第15頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、體溫測(cè)量技術(shù)(一)體溫計(jì)的種類及構(gòu)造

1.玻璃體溫計(jì)

2.電子體溫計(jì)

3.其他

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第16頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)感溫膠片對(duì)體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)其顏色的改變可知曉體溫的變化，但不能顯示具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷是否在正常范圍。適用于小兒。(2)額溫儀利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人體溫度，常用于人員聚集較多而又需快速測(cè)體溫時(shí)，如車站、機(jī)場(chǎng)、碼頭等。在防控“非典”中發(fā)揮了重要作用。(3)報(bào)警體溫計(jì)是一種能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)病人體溫的器械，體溫計(jì)的探頭與報(bào)警器相連，當(dāng)病人的體溫超過(guò)一定的限度時(shí)，它就會(huì)自動(dòng)報(bào)警。一般用于危重病人。(4)紅外線耳溫槍采用最新紅外線技術(shù)原理，將耳溫槍伸入耳道，輕按按鈕，1s

即能測(cè)出正確的體溫。優(yōu)點(diǎn)是可連續(xù)測(cè)量，沒(méi)有使用次數(shù)的限制。適用于體弱多病的臥床老人，哭鬧或睡眠中的孩子。

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理知識(shí)拓展第17頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、體溫表的消毒與檢查消毒

消毒劑----70%酒精、過(guò)氧乙酸、含氯消毒液碘伏方法-----患者單獨(dú)用體溫表

-----集體用體溫表

5分鐘→清水→擦干→30分鐘→清水→擦干備用

肛表消毒法：先用消毒紗布擦凈第18頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、體溫表的消毒與檢查檢查

甩表35℃以下→同時(shí)放入40℃（36～40℃）水中→3分鐘后取出讀表→相差0．2℃，包括0．2℃

水銀柱自動(dòng)下降玻璃管有裂縫第19頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（三）體溫測(cè)量技術(shù)【目的】1．判斷體溫有無(wú)異常。2．監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3．為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第20頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月測(cè)口溫測(cè)肛溫測(cè)腋溫特點(diǎn)最方便，但易引起交感染準(zhǔn)確，但不方便安全易接受，但準(zhǔn)確性不高部位舌下熱窩肛門內(nèi)3～4cm腋窩時(shí)間3min3min10min適應(yīng)嬰幼兒、精神異常口鼻手術(shù)、呼吸困難者禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸腹瀉、直腸或肛門手術(shù)測(cè)體溫方法第21頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2.病人準(zhǔn)備了解測(cè)量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前20～30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。

3.環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足，必要時(shí)拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。

4．用物準(zhǔn)備測(cè)量盤內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計(jì)，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的表，如測(cè)肛溫可另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生紙?！静僮鞑襟E】見(jiàn)表12-2。

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第22頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表12-2體溫測(cè)量技術(shù)

操作步驟操作說(shuō)明核對(duì)解釋

·核對(duì)病人床號(hào)、姓名；解釋目的、配合方法及注意事項(xiàng)，取得病人合作選擇部位

·根據(jù)病人情況選擇合適測(cè)量部位口溫測(cè)量法放置口表

·將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌動(dòng)脈，是口腔中溫度最高的部位正確測(cè)量

·囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計(jì)，用鼻呼吸

·測(cè)量3min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果檢測(cè)記錄

·擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)

·告知測(cè)量結(jié)果，感謝病人合作

·將測(cè)量結(jié)果繪制在體溫單上(見(jiàn)第二十一章護(hù)理相關(guān)文件記錄)整理消毒

·為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位

·將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中腋溫測(cè)量法放置腋表

·擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處正確測(cè)量

·指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸

·測(cè)量l0min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果檢測(cè)記錄

·同口溫測(cè)量法整理消毒

·同口溫測(cè)量法肛溫測(cè)量法放置肛表

·病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測(cè)溫部位便于測(cè)量，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋正確測(cè)量

·潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門即可，護(hù)士注意扶持固定肛表

·測(cè)量3min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果檢測(cè)記錄

·為病人擦凈肛門，其余同口溫測(cè)量法整理消毒

·先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測(cè)量法第23頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【注意事項(xiàng)】

1.

測(cè)量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。

2.

精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測(cè)口溫;進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測(cè)量。

3.

腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫。

4.

腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測(cè)肛溫；心肌梗死病人不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測(cè)直腸溫度。

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第24頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5.

如病人不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進(jìn)汞的排出。

6.

發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)，應(yīng)在床邊監(jiān)測(cè)，必要時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。

7.

嚴(yán)格做好體溫計(jì)的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。

8.

向病人及家屬講解監(jiān)測(cè)體溫的重要性，影響體溫的因素；學(xué)會(huì)體溫的正確測(cè)量方法和異常體溫的護(hù)理；增強(qiáng)自我護(hù)理能力。

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

第25頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第26頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腋溫測(cè)量法第27頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。因此，正常情況下，脈率與心率是一致的，當(dāng)脈搏微弱不易測(cè)定時(shí)，應(yīng)測(cè)心率。

一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏

1.

脈率正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/min．

2.脈律指脈搏的節(jié)律性。

3.脈搏的強(qiáng)弱

4.動(dòng)脈壁的情況

第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理第28頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脈率影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動(dòng)、情緒飲食、藥物第29頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表12-3各年齡組平均脈率年齡平均脈率(次/min)出生～1個(gè)月1201～12個(gè)月1201～3歲1003～6歲1006～12歲90

男女12～14歲859014～16歲808516～18歲758018～65歲7265歲以上75第30頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脈率異常心動(dòng)過(guò)速(速脈)

成人脈率＞100次/分見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過(guò)緩

(緩脈)成人脈率＜60次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸第31頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2．節(jié)律異常（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過(guò)早搏動(dòng)。如每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人在過(guò)度疲勞、精神興奮時(shí)偶爾也出現(xiàn)間歇脈。

（2）絀脈：在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。見(jiàn)于心房纖顫

第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理第32頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)弱異常洪脈特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈特點(diǎn)：脈搏弱而小見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄第33頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)弱異常交替脈指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全水沖脈脈搏驟起驟降，急促有力見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢第34頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)弱異常奇脈(paradoxicalpulse)指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一第35頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.動(dòng)脈壁異常正常動(dòng)脈用手指壓迫時(shí)，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動(dòng)脈硬化。

第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理第36頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）護(hù)理措施

1.休息與活動(dòng)

2.密切觀察病情

3.備齊急救物品

4.心理護(hù)理

5.健康教育

第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理第37頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的部位淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈常用部位：最常選擇橈動(dòng)脈第38頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、脈搏測(cè)量技術(shù)【目的】

1．判斷脈搏有無(wú)異常。

2．監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。

3．為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)?！緶?zhǔn)備】

1．護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2．病人準(zhǔn)備病人了解測(cè)量脈搏的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前20～30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響脈搏的因素。

3．用物準(zhǔn)備有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備聽(tīng)診器。

4．環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足。

第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理第39頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表12-4脈搏測(cè)量技術(shù)

核對(duì)解釋·核對(duì)病人床號(hào)、姓名。向病人解釋測(cè)量目的、配合方法及注意事項(xiàng)，取得病人合作選擇部位·根據(jù)病人情況選擇合適的測(cè)量部位·病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便于護(hù)士測(cè)量正確測(cè)量·護(hù)士以示指、中指、無(wú)名指的指端放在橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動(dòng)為宜·

測(cè)量30s，將所測(cè)得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測(cè)lmin。如觸摸不清可用聽(tīng)診器測(cè)心率絀脈測(cè)量·應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量。一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，計(jì)數(shù)lmin記錄數(shù)值·方式：次/min，如70次/min；絀脈：心率/脈率如100/70次/min·將脈搏測(cè)得的數(shù)值繪制在體溫單上(見(jiàn)第二十一章護(hù)理相關(guān)文件記錄)操作步驟操作說(shuō)明第40頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的方法【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無(wú)名指觸脈，不用拇指壓力：適中計(jì)數(shù)：30秒×2，異常者測(cè)1分鐘脈搏短絀：2位護(hù)士測(cè)量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單第41頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【注意事項(xiàng)】

1.

選擇合適的測(cè)量部位。

2.

不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。

3.

為偏癱或肢體有損傷的病人測(cè)脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.

測(cè)量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。

第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理

第42頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理為確保新陳代謝的正常進(jìn)行和內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，機(jī)體需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱為呼吸。準(zhǔn)確測(cè)量呼吸可以了解呼吸系統(tǒng)功能狀況。

目錄NursingScience第43頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、正常呼吸及生理變化正常呼吸

頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主第44頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、正常呼吸及生理變化呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快

活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快

血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)環(huán)境第45頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頻率異常呼吸過(guò)速(tachypnea，氣促)特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過(guò)緩(bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒第46頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月深度異常深度呼吸又稱庫(kù)斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者第47頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)第48頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見(jiàn)于昏迷者第49頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見(jiàn)于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見(jiàn)于廣泛性肺部疾病第50頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄第51頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢

2.協(xié)助治療

3.改善環(huán)境

4.監(jiān)測(cè)呼吸

5.心理護(hù)理

6.健康教育第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄NursingScience第52頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙性疾患。是指每晚7個(gè)小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，每次持續(xù)時(shí)間≥10秒，并伴有一定程度血氧飽和度下降者。睡眠呼吸暫停綜合征患病率為1％～4％，65歲以上人群發(fā)病率高達(dá)20％～40％，已成為威脅現(xiàn)代人健康的重要隱患之一。

第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理知識(shí)拓展知識(shí)拓展第53頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

分型：①阻塞型：指鼻和口腔無(wú)氣流，但胸、腹式呼吸仍然存在，臨床上最為常見(jiàn)。②中樞型：指鼻和口腔氣流與胸、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停。③混和型：指一次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。睡眠呼吸暫停綜合征知識(shí)拓展第54頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要臨床表現(xiàn)：打鼾、憋醒、白天嗜睡、晨起頭痛、乏力、記憶力減退等；病人由于睡眠時(shí)反復(fù)呼吸暫停而缺氧，可引起高血壓、心律失常、冠心病、哮喘、肺心病、腦血栓或腦出血、糖尿病等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致睡眠猝死。肥胖、男性、頜面部異常包括頜面發(fā)育不全、咽腔軟組織或淋巴組織增生、鼻阻塞、內(nèi)分泌異常及家族史是易引起睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)因素。睡眠呼吸暫停綜合征必須通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)才能夠確診。知識(shí)拓展睡眠呼吸暫停綜合征第55頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

治療包括——一般措施：特殊治療：①控制體重。①機(jī)械通氣。②避免酒精和鎮(zhèn)靜劑。②口腔矯治器。③改變睡眠姿勢(shì)。③外科治療：目標(biāo)是矯正不合適的解剖結(jié)構(gòu)。

④射頻消融微創(chuàng)治療。

睡眠呼吸暫停綜合征

知識(shí)拓展第56頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、呼吸測(cè)量技術(shù)【目的】

1．判斷呼吸有無(wú)異常。

2．監(jiān)測(cè)呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。

3．為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)?！緶?zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2.病人準(zhǔn)備測(cè)量前20～30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響呼吸的因素。

3.用物準(zhǔn)備有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備棉花。

4．環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足?！静僮鞑襟E】見(jiàn)表12-6目錄NursingScience第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理第57頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第58頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【注意事項(xiàng)】

1．測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測(cè)量的準(zhǔn)確性。

2．幼兒宜先測(cè)量呼吸后測(cè)量體溫，再測(cè)其他生命體征。因測(cè)量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測(cè)量。

3.

呼吸不規(guī)則者及嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘。

4．測(cè)量呼吸的同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無(wú)異常聲音等，以準(zhǔn)確評(píng)估病人的整體呼吸狀況。第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄NursingScience

第59頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本概念血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值第60頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本概念脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓第61頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓

以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa），舒張壓60～90mmHg（8.0～12.0kPa），脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa），平均動(dòng)脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。血壓的計(jì)量單位有kPa和mmHg兩種，kPa和mmHg之間的換算關(guān)系是

1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg第62頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血壓的生理變化年齡隨年齡的增長(zhǎng),收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高第63頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血壓的生理變化體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）第64頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理（一）異常血壓

1.高血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。關(guān)于高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，目前采用的是1999年世界衛(wèi)生組織與國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）制定的標(biāo)準(zhǔn)(圖12-7)。

2.低血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，稱為低血壓。

第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理第65頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脈壓異常脈壓增大見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭第66頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

新修訂的《中國(guó)高血壓防治指南》中將血壓120～139/80～89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。（二）護(hù)理措施

1．監(jiān)測(cè)血壓

2．勞逸結(jié)合

3．心理護(hù)理

4．健康教育第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理第67頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、血壓測(cè)量技術(shù)（一）血壓計(jì)的種類常用的血壓計(jì)主要有汞柱式血壓計(jì)、表式血壓計(jì)（彈簧式）和電子血壓計(jì)三種。（二）血壓計(jì)的構(gòu)造血壓計(jì)主要由三個(gè)部分組成。

l．輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門。

2．袖帶

3．測(cè)壓計(jì)第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理第68頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）血壓測(cè)量技術(shù)【目的】

1．判斷血壓有無(wú)異常。

2．監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

3．為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理第69頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【準(zhǔn)備】1．護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2．病人準(zhǔn)備病人了解測(cè)量血壓的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前15～30min無(wú)運(yùn)動(dòng)、吸煙、情緒變化等影響血壓的因素。

3．用物準(zhǔn)備血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本及筆。如為汞柱式應(yīng)檢查血壓計(jì)玻璃管有無(wú)裂損，水銀有無(wú)漏出，輸氣球與橡膠管有無(wú)漏氣。

4．環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足。【操作步驟】見(jiàn)表12-8第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理第70頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肱動(dòng)脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜第71頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【注意事項(xiàng)】1.

需長(zhǎng)期觀察血壓的病人應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。

2.

為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓時(shí)應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量。

3.

排除影響血壓的因素：(1)袖帶過(guò)寬、過(guò)緊、肱動(dòng)脈高于心臟水平、視線高于汞柱測(cè)得血壓值偏低；(2)袖帶過(guò)窄過(guò)松肱動(dòng)脈低于心臟水平視線低于汞柱測(cè)得的血壓值偏高。第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理第72頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理

4.

發(fā)現(xiàn)血壓異常或聽(tīng)不清時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量。重測(cè)時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，汞柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻后再測(cè)量，一般連測(cè)2～3次，取其最低值，必要時(shí)可行雙側(cè)肢體血壓測(cè)量對(duì)照。第73頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓的危害與預(yù)防高血壓是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是危害人民健康的主要疾病之一，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著生活水平的不斷提高，生活節(jié)奏的不斷加快，高血壓發(fā)病呈上升趨勢(shì)。高血壓的危害主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（１）心高血壓引起的心臟改變主要是左心室肥厚和擴(kuò)張，最終導(dǎo)致心力衰竭；長(zhǎng)期高血壓常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。（２）腦長(zhǎng)期高血壓可使腦血管發(fā)生缺血與變性，形成微動(dòng)脈瘤而發(fā)生腦出血；使腦動(dòng)脈硬化可并發(fā)腦血栓。高血壓的危害知識(shí)拓展第74頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的危害（３）腎

高血壓可使腎動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。（４）視網(wǎng)膜

高血壓可使視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化，當(dāng)血壓急劇升高時(shí)視網(wǎng)膜易滲血或出血，導(dǎo)致視力模糊。根據(jù)研究高血壓與遺傳和多種環(huán)境不良因素作用有關(guān)，預(yù)防要從多方面做起。實(shí)踐證明，消除不利于心理和身體健康的行為，堅(jiān)持健康文明的生活方式，保持心態(tài)平衡，合理膳食，限酒戒煙，適量運(yùn)動(dòng)，控制體重。不但可以預(yù)防高血壓的發(fā)生，而且在一定程度上還可以控制已發(fā)生的高血壓，是降低藥物的副作用，提高生活質(zhì)量的有效途徑。同時(shí)大力開(kāi)展防治高血壓知識(shí)的宣傳教育，提高人們對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率，這對(duì)減少高血壓患病率和并發(fā)癥，減少致殘率和死亡率也是非常重要的。知識(shí)拓展第75頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)習(xí)題1．臨床常見(jiàn)的熱型有哪些？各自有何特點(diǎn)？2．測(cè)量體溫應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？若測(cè)口腔溫時(shí)不慎咬破體溫計(jì)應(yīng)怎樣處理？3．臨床常見(jiàn)哪些異常呼吸，對(duì)異常呼吸病人應(yīng)采取怎樣的護(hù)理措施？4．何謂絀脈？其基本特點(diǎn)是什么？如何測(cè)量？5．簡(jiǎn)述引起血壓產(chǎn)生誤差的原因及預(yù)防措施。6．病例分析病人王某，發(fā)熱4天，體溫持續(xù)在39.0℃至40.4℃，以“發(fā)熱待查”于上午9時(shí)入院。查體：體溫40.1℃，脈搏114次/min，呼吸28次/min，血壓120/80mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。（1）王某可能為何種熱型？（2）根據(jù)病人情況應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？第76頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ThankYou!NursingScienceＴheend第77頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體溫計(jì)返回第78頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肛溫測(cè)量返回第79頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月返回第80頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月返回第81頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月返回第82頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月返回第83頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月返回第84頁(yè)，課件共88頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表12-8血壓測(cè)量技術(shù)操作步驟操作說(shuō)明核對(duì)解釋·核對(duì)病人床號(hào)、姓名。解釋目的、配合方法及注意事項(xiàng)，取得病人合作◆上肢肱動(dòng)脈測(cè)量法選擇體位·病人取坐位或仰臥位，被測(cè)肢體應(yīng)和