運(yùn)動系統(tǒng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)實(shí)用版課件

運(yùn)動系統(tǒng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)（優(yōu)選）運(yùn)動系統(tǒng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)第1單元骨折概念、解剖、生理、病理生理復(fù)習(xí)和應(yīng)用1.骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查（1）全身表現(xiàn)（2）局部表現(xiàn)（3）X線檢查2.骨折的并發(fā)癥（1）早期并發(fā)癥（2）晚期并發(fā)癥3.骨折的急救及治療（1）急救目的及急救固定的目的（2）治療原則（3）常用的復(fù)位方法及固定方法（4）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)4.骨折的愈合（1）愈合過程（2）影響骨折愈合的因素一骨折概述1.定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。2.成因：（1）直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。（2）間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。（3）積累性勞損：長期、反復(fù)、輕微的直接或間接暴力可集中在骨骼的某一點(diǎn)上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。（4）骨骼疾?。ㄒ卜Q病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨腫瘤等）遭受輕微外力即發(fā)生斷裂。3.分類1）根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：①閉合性骨折②開放性骨折。2）根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為①不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性發(fā)生部分中斷，按其形態(tài)分為：1）裂縫骨折：多見于肩胛骨、顱骨。2）青枝骨折：見于兒童。②完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。3）根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為①穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。②不穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。4骨折端的移位:大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性質(zhì)；②肢體遠(yuǎn)側(cè)端的重量；③肌牽拉力；④搬運(yùn)與治療不當(dāng)。移位方向主要有：①成角移位；②側(cè)方移位；③短縮移位；④分離移位；⑤旋轉(zhuǎn)移位。臨床上幾種移位常合并存在二、骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查1.全身表現(xiàn)（1）休克：多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和嚴(yán)重的開放性骨折。病人常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟損傷等而引起休克。（2）體溫：一般骨折后體溫正常。出血量較大的骨折，體溫略有升高，但通常不超過38℃。開放性骨折如有體溫升高時，應(yīng)考慮可能有感染。2.局部表現(xiàn)※（1）畸形：骨折段移位所致?！?）反?；顒樱簾o關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)活動?！?）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛與壓痛。（5）局部腫脹與淤斑。（6）功能障礙。三、骨折的并發(fā)癥1.骨折的早期并發(fā)癥（1）休克（2）內(nèi)臟損傷：肺損傷，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷等。（3）重要動脈損傷：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動脈;股骨髁上骨折的遠(yuǎn)折端可能傷及腘動脈；脛骨上段骨折可能傷及脛前或脛后動脈。（4）脊髓損傷：是脊柱骨折、脫位常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。如頸段和胸、腰段骨折脫位，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。（5）周圍神經(jīng)損傷：如上肢骨折可能損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。腓骨頸骨折時，經(jīng)常同時造成腓總神經(jīng)損傷。另外有兩個聯(lián)結(jié)副弓起增強(qiáng)主弓的作用。2、股骨頭的主要血液供應(yīng)來源是（2）有骨折脫位的應(yīng)盡快復(fù)位固定，以恢復(fù)脊椎的原狀。隨著肢體活動和負(fù)重，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂不斷被清除髓腔重新溝通，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。③合并神經(jīng)血管損傷者；骨盆遭受暴力時，副弓大多同時有骨折。1）裂縫骨折：多見于肩胛骨、顱骨。②外展型骨折：手法復(fù)位，外固定方法治療。（6）脂肪栓塞（綜合癥）：在成人，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可以引起肺、腦脂肪栓塞等。③合并神經(jīng)血管損傷者；應(yīng)注意：血管損傷所致急性前臂缺血性攣縮以及神經(jīng)損傷，如尺神經(jīng)、繞神經(jīng)以及正中神經(jīng)損傷。（2）功能復(fù)位：臨床上有時雖盡了最大努力，仍未能達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；B．肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界處其臨床表現(xiàn)為傷后肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出，并處于半屈位。②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對合差，將影響關(guān)節(jié)功能者；（5）馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位引起馬尾損傷。1、股骨頸骨折引起股骨頭壞死的主要原因是（6）脂肪栓塞（綜合癥）：在成人，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可以引起肺、腦脂肪栓塞等。也有人認(rèn)為由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結(jié)成直徑達(dá)10～20μm的脂肪球而成為栓子，阻塞肺毛細(xì)血管。（7）骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由于骨折的血腫和組織水腫，使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或包扎過緊，局部壓迫使筋膜室容積過小，導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。由于缺血時間、程度不同，而表現(xiàn)為：①瀕臨缺血性肌攣縮─缺血早期：及時處理恢復(fù)血供，可不留后果；②缺血性肌攣縮─較短時間而程度較重的不完全缺血：即使恢復(fù)血供，也要嚴(yán)重影響肢體功能；③壞疽─廣泛長時間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，可導(dǎo)致休克和急性腎衰竭等。5“P”征：（1）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛（Painless）。（2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。（3）感覺異常（paresthesia）。（4）麻痹（paralysis）。（5）無脈（pulselessness）?？碱}中如有5“P”征之表述，要引起注意2.骨折的晚期并發(fā)癥（1）墜積性肺炎：長期臥床可發(fā)生，老年病人多見。（2）褥瘡：截癱和嚴(yán)重外傷的病人，長期臥床，局部長期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。（3）損傷性骨化（骨化性肌炎）：關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)可有廣泛的發(fā)生骨化。（4）感染：開放性骨折有發(fā)生化膿性感染和厭氧性感染的可能。（5）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準(zhǔn)確復(fù)位，畸形愈合后，造成關(guān)節(jié)面不平整，可引起疼痛、腫脹等癥狀體征。（6）關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。（7）缺血性骨壞死：常見的有股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。（8）缺血性肌攣縮：是骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。四、骨折的現(xiàn)場急救1.急救的目的及急救固定的目的（1）骨折急救的目的：搶救生命，保護(hù)患肢，迅速轉(zhuǎn)送。①一般處理：②創(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可。在大血管出血時，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時間。③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的為：避免在搬運(yùn)時骨折端移動而加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于運(yùn)輸，若備有特制的夾板，最為妥善。④迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：病人經(jīng)妥善固定后，應(yīng)迅速運(yùn)往醫(yī)院救治。（2）急救固定的目的：①避免骨折在搬運(yùn)過程中造成周圍軟組織及血管、神經(jīng)等損傷；②減少骨折端的活動，減輕病人痛苦；③便于運(yùn)送。五、骨折的治療

原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉（1）復(fù)位：復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架作用是治療骨折的重要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。（2）固定：固定是將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。（3）功能鍛煉：在不影響固定的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動以防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。常用復(fù)位和固定方法（1）復(fù)位方法：有手法復(fù)位、切開復(fù)位和牽引復(fù)位。切開復(fù)位的指征：①骨折斷端間有肌肉、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對合差，將影響關(guān)節(jié)功能者；③手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者；④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時作切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；⑤多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课皇┬星虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。（2）固定方法：外固定和內(nèi)固定。外固定：主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者，也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定后，需加用外固定者。內(nèi)固定：主要用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。有時須植骨。注意考試與實(shí)際工作安排的區(qū)別③合并神經(jīng)血管損傷者；（1）墜積性肺炎：長期臥床可發(fā)生，老年病人多見。④肱骨干稍有畸形，對功能影響不多；每一部位功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，一般認(rèn)為：①骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。一般頭下、經(jīng)頸和基底的股骨頸骨折屬囊內(nèi)骨折；幾分鐘或數(shù)小時可完全恢復(fù)。1）骨折端間有軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者。直接暴力和間接暴力均可。評述：肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，位于解部頸（肱骨頭周圍的環(huán)形溝）下2～3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)、血管損傷。③向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中、下1/3處的骨折營養(yǎng)動脈損傷，供應(yīng)下1/3的血循環(huán)明顯減少，同時脛骨下1/3血供本來就少，因此，脛骨中下1/3交接處骨折時，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。（1）伸直型：骨折線從前下方斜向后上方。注意考試與實(shí)際工作安排的區(qū)別③手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者；（1）急救目的及急救固定的目的（2）治療原則（3）常用的復(fù)位方法及固定方法（4）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)另外有兩個聯(lián)結(jié)副弓起增強(qiáng)主弓的作用。（1）脛骨上1/3骨折時，由于骨折遠(yuǎn)段向上移位，使腘動脈分叉處受壓，可造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死，如不及時處理，將造成嚴(yán)重危害；多采用手法復(fù)位，注意尺偏角和掌傾角的維持，施以小夾板外固定。（1）骨折急救的目的：搶救生命，保護(hù)患肢，迅速轉(zhuǎn)送。（2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。1）骨折端間有軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者。2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后未達(dá)到解剖復(fù)位者。3）手法復(fù)位與外固定后不穩(wěn)定，未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者。4）骨折合并主要血管、神經(jīng)損傷者，在處理血管、神經(jīng)同時宜做切開復(fù)位與內(nèi)固定。5）多發(fā)骨折者，為便于護(hù)理及病人活動，宜選內(nèi)固定治療主要部位骨折。

新版教材??！復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)（1）解剖復(fù)位：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，即骨折對位對線完全良好。（2）功能復(fù)位：臨床上有時雖盡了最大努力，仍未能達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。每一部位功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，一般認(rèn)為：①骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。③向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復(fù)位。④肱骨干稍有畸形，對功能影響不多；前臂雙骨折要求對位對線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑤長骨干橫骨折，復(fù)位如能端端對接，對位應(yīng)至少達(dá)1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復(fù)位后，至少應(yīng)對位達(dá)3/4左右。⑥兒童處于生長發(fā)育時期，下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。（1）愈合過程1.血腫機(jī)化演進(jìn)期在骨折部形成血腫，骨折端由于循環(huán)中斷，發(fā)生壞死。血腫凝成血塊，壞死引起無菌性反應(yīng)。隨著纖維蛋白滲出，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的侵入，逐步清除機(jī)化的血腫，形成肉芽組織，進(jìn)而演變?yōu)槔w維結(jié)締組織，使骨折端成為纖維連接。這一過程在骨折后2周完成。骨折的愈合2.原始骨痂形成期骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生，在骨折端內(nèi)、外形成新骨（膜內(nèi)化骨），新骨不斷增加并使兩端愈合形成梭形，稱內(nèi)骨痂和外骨痂，骨折間及髓腔內(nèi)纖維連接轉(zhuǎn)化為軟骨組織，稱為軟骨內(nèi)化骨，并在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓內(nèi)骨痂。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。一般需4～8周。3.骨痂形成塑型期原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸規(guī)則致密，骨折端的壞死骨不斷清除和新生骨的爬行替代復(fù)活，則骨折部位形成骨性連接，一般需8～12周。隨著肢體活動和負(fù)重，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂不斷被清除髓腔重新溝通，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。骨折痕跡完全清除。（2）影響骨折愈合的因素1.全身因素（1）年齡：新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅(jiān)固愈合，而成人則需3個月或更長時間愈合。（2）健康情況：病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、營養(yǎng)不良等，骨折愈合時間明顯延長。2.局部因素（1）骨折的類型和數(shù)量。（2）骨折部的血液供應(yīng)：干骺端骨折，因血運(yùn)豐富，愈合快；脛骨中下1/3骨折，因一側(cè)骨折端血供差，故愈合慢；脛骨中上1/3骨折和中下1/3兩處骨折，因兩斷端血供均差，下骨折處愈合更慢。股骨頸囊內(nèi)骨折，血供受旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的供應(yīng)，骨折后幾乎完全中斷，不僅愈合差，而且易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。解剖有時也重要?。。。?）軟組織損傷程度：嚴(yán)重軟組織損傷，特別是開放傷，直接破壞血供，影響骨折愈合。（4）骨折間軟組織嵌入：影響骨折端的對合、接觸，使骨折難以愈合。（5）感染：由于感染可導(dǎo)致骨髓炎、軟組織壞死和死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。（6）治療不當(dāng)：①反復(fù)多次手法復(fù)位；②切開復(fù)位時軟組織和骨膜剝離過多；③開放性骨折清創(chuàng)時摘除碎骨塊；④持續(xù)性骨牽引，牽引力度大導(dǎo)致骨折端分離；⑤骨折固定不牢固；⑥過早和不當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕＝馄视袝r也重要！??！鎖骨骨折好發(fā)于青少年，多由肩部著地摔傷所致。多發(fā)生在鎖骨中1/3，多由間接暴力引起。骨折后局部有腫脹與瘀斑、疼痛，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健側(cè)手托住肘部，同時頭部向患側(cè)傾斜。檢查時可見有畸形或觸到移位的骨折端，有局限性壓痛和骨擦感。上胸部的正位X線攝片檢查是不可缺少的。如暴力作用強(qiáng)大可合并神經(jīng)、血管等周圍臟器的損傷。幼兒鎖骨骨折特點(diǎn)：幼兒因不能自訴疼痛部位，且皮下脂肪豐滿，畸形不甚明顯。但不愿活動上肢，且穿衣伸手入袖時有啼哭等癥狀時，應(yīng)考慮有鎖骨骨折的可能。中年，男性，不慎跌倒摔傷右肩。以左手托右肘部來診。頭向右傾，體檢見右肩下沉，右上肢功能障礙。胸骨柄至右肩峰連線中點(diǎn)隆起，并有壓痛，其可能的診斷是：A．肩關(guān)節(jié)脫位B．鎖骨骨折C．肱骨外科頸骨折D．肩胛骨骨折E．肱骨解剖頸骨折例題答案：B

肱骨外科頸骨折例題肱骨外科頸骨折的部位是：A．肱骨大、小結(jié)節(jié)交界處B．肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界處C．肱骨頭周圍的環(huán)形溝D．肱骨頭與肱骨干的交界處E．肱骨上端干骺端處答案：B評述：肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，位于解部頸（肱骨頭周圍的環(huán)形溝）下2～3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)、血管損傷。同時注意檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。③壞疽─廣泛長時間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能喪失。評述：肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，位于解部頸（肱骨頭周圍的環(huán)形溝）下2～3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)、血管損傷。注意患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，隨時調(diào)節(jié)松緊度，及時復(fù)X光片。頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動。外固定：主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者，也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定后，需加用外固定者。評述：猿手畸形是正中神經(jīng)損傷癥狀。（2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。C暴力間接的通過腓骨傳導(dǎo)②完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。注意考試與實(shí)際工作安排的區(qū)別講評：記住，有兩根骨的部位容易出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥?。?）復(fù)位：復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架作用是治療骨折的重要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。其臨床表現(xiàn)基本同伸直型，但與伸直型不同的是在肘部后方可觸到骨折端，合并血管、神經(jīng)損傷者較少。（2）體溫：一般骨折后體溫正常。開放性骨折如有體溫升高時，應(yīng)考慮可能有感染。⑦8-12小時以內(nèi)的污染不嚴(yán)重的開放性骨折。幾分鐘或數(shù)小時可完全恢復(fù)。分類與治療（1）分類：由于暴力作用的大小、方向，肢體位置及病人的骨質(zhì)情況等因素可分為：①無移位骨折；②外展型骨折；③內(nèi)收型骨折；④粉碎型骨折。（2）治療①無移位骨折：不需要手法復(fù)位，用三角巾懸吊3～4周即可開始功能鍛煉。②外展型骨折：手法復(fù)位，外固定方法治療。③內(nèi)收型骨折：手法復(fù)位，外展架固定為好。④粉碎型骨折：嚴(yán)重者年齡過大，全身狀況差，可用三角巾懸吊；手法復(fù)位難以成功，可采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療；對青壯年嚴(yán)重粉碎骨折可采用尺骨鷹嘴骨牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定。肱骨干骨折肱骨中段骨折，為粉碎性骨折，選擇哪種治療方法為好A骨牽引治療B髓內(nèi)針固定C加壓鋼板固定D普通鋼板固定E手法復(fù)位，夾板固定例題答案：E（4）脊髓損傷：是脊柱骨折、脫位常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部肌痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難。（5）感染：由于感染可導(dǎo)致骨髓炎、軟組織壞死和死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。脛骨中下1/3骨折，因一側(cè)骨折端血供差，故愈合慢；每一部位功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，一般認(rèn)為：①骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。運(yùn)動系統(tǒng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)出現(xiàn)局部腫脹、劇痛，畸形和反?；顒樱訇P(guān)節(jié)征）。（5）馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位引起馬尾損傷。③合并神經(jīng)血管損傷者；便于運(yùn)輸，若備有特制的夾板，最為妥善。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。C爪形手畸形——尺神經(jīng)損傷前臂雙骨折要求對位對線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。②骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者；（4）X線、CT的檢查，可以明確診斷。D．肱骨頭與肱骨干的交界處（1）常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。②外展型骨折：手法復(fù)位，外固定方法治療。②切開復(fù)位時軟組織和骨膜剝離過多；兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。MRI可顯示脊髓損傷情況。肱骨干骨折的表現(xiàn)及診斷

可有局部腫脹、壓痛、畸形、反?；顒蛹肮遣粮械劝Y狀。合并橈神經(jīng)損傷時，有垂腕、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。治療（1）手法復(fù)位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側(cè)方移位。（2）切開復(fù)位、內(nèi)固定，其指征：①反復(fù)手法復(fù)位失敗者；②骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者；③合并神經(jīng)血管損傷者；④陳舊骨折不愈合者；⑤影響功能的畸形愈合；⑥同一肢體有多發(fā)骨折者；⑦8-12小時以內(nèi)的污染不嚴(yán)重的開放性骨折。內(nèi)固定可根據(jù)情況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內(nèi)針等。

肱骨髁上骨折

好發(fā)年齡，以10歲以下兒童為多，伸直型肱骨髁上骨折較常見，有時可有血管、神經(jīng)損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。分類及其表現(xiàn)：伸直型和屈曲型（1）伸直型：骨折線從前下方斜向后上方。其臨床表現(xiàn)為傷后肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出，并處于半屈位。局部壓痛，有骨擦音及異?；顒?，肘后三角關(guān)系正常。應(yīng)注意：血管損傷所致急性前臂缺血性攣縮以及神經(jīng)損傷，如尺神經(jīng)、繞神經(jīng)以及正中神經(jīng)損傷。例題下列哪項(xiàng)骨折容易發(fā)生骨筋膜室綜合癥A腰椎骨折B上臂骨折C大腿骨折D前臂骨折E指（趾）骨骨折答案：D講評：記住，有兩根骨的部位容易出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥?。。?）屈曲型：骨折線從后下方斜向前上方。其臨床表現(xiàn)基本同伸直型，但與伸直型不同的是在肘部后方可觸到骨折端，合并血管、神經(jīng)損傷者較少。伸直型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折發(fā)生率多見少見傷機(jī)跌倒時手掌著地跌倒時肘后方著地遠(yuǎn)折端向后向上向前向上近折端向下向下向后合并傷易損傷N、A、V不易損傷N、A、V鑒別伸直或屈曲，以腕關(guān)節(jié)在受傷時的位置為準(zhǔn)?。。±}男孩，左肘摔傷急診就醫(yī)，小夾板外固定后，前臂高度腫脹，手部青白發(fā)涼，麻木無力，經(jīng)拍X線片，診斷為左肱骨髁上骨折，若不及時處理，其最可能的后果是：A．感染B．缺血性骨壞死C．骨化性肌炎D．關(guān)節(jié)僵硬E．缺血性肌攣縮答案：E例題神經(jīng)損傷與畸形的關(guān)系中，下列哪項(xiàng)是錯誤的A垂腕垂指畸形——橈神經(jīng)損傷B拇指內(nèi)收畸形——正中神經(jīng)損傷C爪形手畸形——尺神經(jīng)損傷D猿手畸形——橈神經(jīng)損傷E骨間肌萎縮畸形——尺神經(jīng)損傷答案：D評述：猿手畸形是正中神經(jīng)損傷癥狀。

橈骨下端骨折好發(fā)年齡及病因分類（1）橈骨下端骨折多見于成年及老年傷員，骨折發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內(nèi)。（2）多由間接暴力發(fā)生骨折。跌倒時，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折(Colles骨折)。遠(yuǎn)折段向背側(cè)及橈側(cè)移位。老年人橈骨下端骨折常為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞。①“銀叉(餐叉)”型畸形：外傷后，因遠(yuǎn)折端移向背側(cè)，側(cè)面可見典型的“餐叉”型畸形。②“槍刺刀”狀畸形：因遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，且有縮短移位時橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，呈“槍刺刀”畸形。例題伸直型橈骨下端骨折的畸形是：A．垂腕型B．銀叉型C．尺偏型D．爪型E．僵硬型答案：B多采用手法復(fù)位，注意尺偏角和掌傾角的維持，施以小夾板外固定。注意患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，隨時調(diào)節(jié)松緊度，及時復(fù)X光片。同時盡早開始功能鍛煉，外固定3～4周即可。股骨頸骨折

解剖概要及流行病學(xué)：（1）常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質(zhì)疏松，很小的扭轉(zhuǎn)暴力就可引起骨折；而中青年病人，則需較大的暴力才會引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機(jī)會較多。（2）股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°～140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為髖內(nèi)翻。在矢狀面上，股骨頸的長軸與股骨干的額狀面又形成一個角度，稱為前傾角。成人約為12°～15°；（3）關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前、上方。一般頭下、經(jīng)頸和基底的股骨頸骨折屬囊內(nèi)骨折；（4）成人股骨頭的血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨頭少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。1、股骨頸骨折引起股骨頭壞死的主要原因是A．骨質(zhì)疏松B．骨折畸形愈合C．病人年齡大D．股骨頭血供受損E．長期臥床2、股骨頭的主要血液供應(yīng)來源是A.旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支B.股圓韌帶內(nèi)的小凹動脈C.股骨干的滋養(yǎng)動脈升支D.閉孔動脈E.陰部內(nèi)、外動脈例題1、答案：D2、答案：A（8）缺血性肌攣縮：是骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。（1）全身表現(xiàn)（2）局部表現(xiàn)（3）X線檢查在骨折部形成血腫，骨折端由于循環(huán)中斷，發(fā)生壞死。（5）無脈（pulselessness）。（2）固定：固定是將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。（優(yōu)選）運(yùn)動系統(tǒng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)神經(jīng)損傷與畸形的關(guān)系中，下列哪項(xiàng)是錯誤的脛骨中下1/3骨折，因一側(cè)骨折端血供差，故愈合慢；注意考試與實(shí)際工作安排的區(qū)別②股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。（2）多由間接暴力發(fā)生骨折。因有嚴(yán)重多發(fā)傷，常見有血壓低、休克等。講評：記住，有兩根骨的部位容易出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥！坐位時，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)為骶坐弓。病人常用健側(cè)手托住肘部，同時頭部向患側(cè)傾斜。③壞疽─廣泛長時間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。（4）積極防治并發(fā)癥。2．分類（1）按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的營養(yǎng)支損傷。股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死率高。②經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養(yǎng)動脈升支損傷，易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉(zhuǎn)子連線處。因骨折部位對股骨頭血供干擾較小，容易愈合，股骨頭壞死率低。（2）按X線表現(xiàn)分類：①內(nèi)收骨折：內(nèi)收骨折是指Pauwels角（遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度）大于50°的骨折，屬于不穩(wěn)定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩(wěn)定骨折，但如果處理不當(dāng)或繼續(xù)扭轉(zhuǎn)，也會移位，變?yōu)椴环€(wěn)定骨折。（3）按移位程度，根據(jù)Garden分類：①不完全骨折：骨的完整性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。脛腓骨骨折

解剖概要

脛骨中上段的橫切面是三棱形，至下1/3呈四方形，兩者移行交接處，骨的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是容易發(fā)生骨折的部位。

脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折。脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中、下1/3處的骨折營養(yǎng)動脈損傷，供應(yīng)下1/3的血循環(huán)明顯減少，同時脛骨下1/3血供本來就少，因此，脛骨中下1/3交接處骨折時，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。腓總神經(jīng)于腓骨頸外側(cè)走行，骨折易受損傷。

例題脛骨易發(fā)生骨折的部位是A．上端干骺端部位B．橫切面三棱形部位C．橫切面四邊形部位D．橫切面三棱與四邊形移行部位E．踝上部位答案：D脛骨骨折常出現(xiàn)開放性骨折和粉碎性骨折，其主要原因是：A暴力多是直接的且局部軟組織少B脛骨的脆性較大C暴力間接的通過腓骨傳導(dǎo)D因腓骨細(xì)小，缺乏對脛骨的支持E脛骨在解剖上多有變異答案：A病因與臨床表現(xiàn)直接暴力和間接暴力均可。多有外傷史；出現(xiàn)局部腫脹、劇痛，畸形和反?；顒樱訇P(guān)節(jié)征）。應(yīng)注意觀察有無合并腓總神經(jīng)、脛動、靜脈損傷的表現(xiàn)，并應(yīng)防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。注意點(diǎn)（1）脛骨上1/3骨折時，由于骨折遠(yuǎn)段向上移位，使腘動脈分叉處受壓，可造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死，如不及時處理，將造成嚴(yán)重危害；（2）脛骨中1/3骨折時，如嚴(yán)重?cái)D壓傷，易造成缺血性肌攣縮或壞疽，必要時盡早切開深筋膜，減除骨筋膜室壓力，以挽救患肢。治療原則:恢復(fù)小腿的長度、對線和持重功能?？刹捎帽Ｊ刂委?，骨牽引或石膏、夾板外固定。對于不穩(wěn)定性橫骨折和粉碎骨折或開放性骨折，可采用手術(shù)治療，利用鋼板螺絲釘或髓內(nèi)釘固定。脊柱骨折1．概述（1）脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。（2）解剖概要，損傷最常發(fā)生在脊柱穩(wěn)定部