疾病和有關健康問題的編碼

疾病和有關健康問題的編碼第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1、包括術語主要是作為對黑標題內容的指導而列出。這里需要注意的是：包括術語的列表不是全部的，診斷實體的其他名稱被包括在字母順序索引中，在對給出的診斷性陳述進行編碼時應首先參考字母順序索引。第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、某些黑標題的含義，包含了其“不包括”的情況，但事實上這些情況應分類于他處。如：類目A46“丹毒”，它不包括產后或產褥期的丹毒（o86.801）。第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3、圓括號圓括號中的詞為輔助性的修飾詞，不管它是否出現(xiàn)在一個診斷當中，都不影響其編碼。實際上當一個診斷不含有圓括號中的修飾詞是，也被指假定按有此情況分類。但是當診斷的修飾詞與圓括號中的內容相反時，通常就不能分類于該編碼。例如：槌狀指（后天性）NECM20.4。但如果指出槌狀指是先天性的，就要編碼于Q66.8。第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月4、方括號方括號中的內容為同義詞、代用詞、注釋短語或指示短語。5、冒號冒號表示術語內容不完整，需要與冒號下的修飾詞結合才是一個完整的診斷名稱。第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月6、大括號大括號表明括號左右兩邊術語的關系，一般都是一條與多條的關系，目的是減少重復。第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月7、縮略語“NOS”（nototherwisespecified）其他方面未特指，即：某一診斷在病因、部位或臨床表現(xiàn)方面中的一方面沒有指明。第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月8、短語“不可歸類在他處者”（NEC）（notelsewhereclassified）不可歸類在它處者。NEC的含義是如果能夠分類到其他編碼，則不要采用此編碼。NOS和NEC實際上都有提示作用，提示資料不完整，需要進一步在病案中查找。第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月9、標題中“和”字“和”代表“和/或”的意思。例如，在標題A18.0骨和關節(jié)的結核病中，“骨結核病”、“關節(jié)結核病”以及“骨和關節(jié)的結核病”的病例均分類在此。第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月10、點破折號“.-”

它代表一個亞目編碼的第四位數(shù)，如：腦膜腦炎（G04.-），這是指示編碼人員存在一個第四位數(shù)并且應在適當?shù)念惸恐袑ふ?。?0頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1、“見”和“見情況”如果出現(xiàn)“見”，則按它所提供的主導詞查找；如果出現(xiàn)“見情況”，先看該主導詞下有無修飾詞，有，則先看看這些修飾詞是否滿足診斷名稱的內涵，不滿足，則要重新確定主導詞。主導詞下有無修飾詞，則直接另選主導詞。第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月12、“另見”和“另見情況”在主導詞之后出現(xiàn)“另見”時，如果主導詞下的修飾詞都不適用，才需要用“另見”的主導詞去查找；在主導詞之后跟著“另見情況”，這時也要在確定主導詞下所有的修飾詞都不適用的情況下，才需要另行選擇主導詞。第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月編碼操作的步驟與方法（一）、操作步驟有三個步驟：確定主導詞、查找和核對。（二）、操作方法（1）、確定主導詞1、某些臨床表現(xiàn)，如：炎、穿孔、結石、感染、侵染、病、綜合征、腫瘤等；2、某些病因，如：結核性、風濕性等；3、某些人名、某些地名；第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月4、少數(shù)部位；5、第15章妊娠、分娩和產褥期對其并發(fā)癥分類，分別以妊娠、分娩和產褥期作為主導詞；第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月6、損傷，以損傷類型（如：脫位、撕裂）、傷口或損傷為主導詞。7、損傷外部原因，多以描述損傷情形的動詞或名詞為主導詞，如：絆倒、跌落、發(fā)射、加害等。藥物或化學制劑引起的中毒，以藥物或化學制劑的名稱為主導詞。第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）、查找，根據需要分別在第三卷中不同的索引中查找。三個索引：1、疾病與損傷性質的字母順序索引；2、損傷的外部原因索引；3、藥物和化學制劑表索引。第三卷的編排方法是：漢語拼音—英文字母的順序排列，即先將名稱按漢語拼音寫出來，然后按英文字母的順序排列。第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）、核對，核對第一卷時，不僅要看亞目下的包括與不包括注釋，而且要看類目下的注釋，有時還要看章下的注釋。第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、總編碼規(guī)則1、單一編碼和多編碼一般要求，負有醫(yī)、教、研任務的醫(yī)院或者三級醫(yī)院都應盡量將所有影響病人的情況進行編碼，至少要編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱，除非病人沒有存在那么復雜的疾病情況。第18頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、編碼級別ICD-10本身有類目、亞目和細目之分，如果有亞目者，必須編碼至亞目一級。對于表示開放性或閉合性骨折的細目，要求使用到細目。類目：指三位數(shù)，包括一個字母和兩個數(shù)數(shù)亞目:指四位數(shù)，包括一個字母和三個數(shù)數(shù)，和一個小數(shù)點細目：指五位數(shù)，包括一個字母和四個數(shù)數(shù)一個小數(shù)點。第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3、劍號（+）和星號（*）系統(tǒng)劍號編碼是明確的病因編碼，表示疾病的病因，星號編碼表示的是疾病的臨床表現(xiàn)，因此要嚴格地選擇劍號編碼為統(tǒng)計編碼，但仍然要劍星號一起使用。病因在前、臨床表現(xiàn)在后。如梅毒性心肌炎A52.007+I41.0*。第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月4、急慢性疾病慢性疾病急性發(fā)作，原則上按急性編碼；但對于一些在治療中沒有其他特異性的，則仍將按慢性病編碼，如慢性腎炎第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月5、懷疑診斷在病人出院后對疾病仍不能作出肯定診斷時，有兩種處理方式：a、將懷疑診斷按肯定診斷編碼；b、編碼到該懷疑診斷所依據的癥狀或體征。第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月6、晚期效應定義晚期效應（后遺癥）是指疾病本身已不復存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。晚期效應的描述情況基本上可歸納為兩點：第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月—

醫(yī)生診斷特指為后遺癥或晚期效應或陳舊性或靜止性或非活動性的疾病?！?/p>

某些疾病情況在發(fā)病一年以后的殘留表現(xiàn)。第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月編碼原則a、指出了后遺癥的表現(xiàn)時，以此表現(xiàn)為主要編碼，以后遺癥的編碼為附加編碼；b、沒指出后遺癥的表現(xiàn)時，用后遺癥作為統(tǒng)計編碼。第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、各章編碼規(guī)則第一章某些傳染病和寄生蟲病的編碼規(guī)則1、凡是分類到A09的疾病要改為K52.9。2、除別有說明外，沒有指明傳染病或寄生蟲病是慢性者，按急性編碼。3、人類免疫缺陷病毒（HIV）病伴有并發(fā)癥時，要使用合并編碼為主要診斷，如：HIV感染伴卡波西肉瘤編碼為B21.0，而C46.9作為附加編碼。第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第二章腫瘤的編碼規(guī)則1、如果診斷沒有指明是繼發(fā)性的腫瘤，索引中也沒有其他說明，則腫瘤編碼按原發(fā)生處理。2、腫瘤的郊外搭跨越交搭指腫瘤涉及兩個或兩個以上相鄰的部位，而原發(fā)部位不明確；跨越指腫瘤涉及兩個或兩個以上不相鄰的部位，而原發(fā)部位不明確。第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月—相鄰部位的腫瘤，類目相同，編碼到該類目中的.8中。如果索引另有物指，則按指示編碼，如食管和胃癌C16.0?！惸坎幌嗤?，按歸屬的系統(tǒng)分類到系統(tǒng)類目的.8中。第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月—跨越系統(tǒng)的腫瘤分類于C76.8。3、異位組織的惡性腫瘤編碼于所提及的部位，如：異位胰腺惡性腫瘤C25.9。第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患的編碼規(guī)則1、分類于本章的疾病有一些是由藥物或外因所致，應以本章的編碼為主，第二十章的編碼選為附加編碼。如：甲氧芐氨嘧啶誘發(fā)的葉酸缺乏性貧血，D52.1作為主要編碼，Y41.2作附加編碼。第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、如果分類于本章的疾病是由其他章疾病所致（除第二十章外），通常要以其他章的疾病為主。如：胃潰瘍急性出血性貧血，主要編碼為K25.0，附加編碼為D62。第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第四章內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病的編碼規(guī)則1、分類于本章的疾病有一些是由藥物或外因所致，應以本章的編碼為主，第二十章的編碼人為附加編碼。第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、當腫瘤具有活性或由于異位內分泌組織所致的功能活性，可用本章的編碼作為附加編碼。第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第五章精神和行為障礙的編碼規(guī)則本章主要情況的編碼應在診斷的基礎上加以指定，即使在醫(yī)生的診斷與類目或亞目標題下的定義之間出現(xiàn)沖突，也要以診斷為主。如：1、動脈硬化性癡呆，主要編碼是F01.9，附加編碼I67.2。2、心因性哮喘可編碼為F54和J45.-。第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第六章神經系統(tǒng)疾病的編碼規(guī)則分類于本章的疾病有一些是由藥物或外因所致，應以本章的編碼為主，第二十章的編碼人為附加編碼。第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第七章眼和附器疾病的編碼規(guī)則如果是新近損傷引起的本章疾病，首先要編碼損傷部位，其次才編碼到身體系統(tǒng)。如：創(chuàng)傷性視盲，近期編碼S05.9，附加編碼H54。第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第八章耳和乳突疾病的編碼規(guī)則慢性化膿性中耳炎，分類時注意區(qū)分中耳炎的類型及病變部位。其不同類型查找的主導詞分別是“耳炎”、“膽脂瘤”和“骨疽”。第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病的編碼規(guī)則1、急性心肌梗死以4周（28天）為限，超過這一時間為慢性。2、凡未提及病因的二尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的閉鎖不全按假定為非風濕性編碼，三尖瓣的閉鎖不全按假定為風濕性編碼。第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3、凡未提及病因的主動脈瓣和肺動脈瓣的狹窄，按假定為非風濕性編碼；而二尖瓣、三尖瓣的狹窄則按假定為風濕性編碼。4、凡未提及病因的心臟多瓣膜疾病，按假定的風濕性病因編碼。第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第十章呼吸系統(tǒng)疾病的編碼規(guī)則1、當呼吸系統(tǒng)的疾病發(fā)生于一個以上的部位并且沒有明確的索引指明其編碼時，要按較低的部位分類。第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、年齡小于15歲的兒童，如果未指明支氣利害炎的急性情況，可假定為急性。3、某些傳染性病原體感染的疾病或由外因所至的疾病，需要時可用附加編碼說明。如：急性腺病毒感染性咽炎編碼于J02.8，B97.0。第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第十一章消化系統(tǒng)疾病的編碼規(guī)則1、賁門疾病按食管疾病分類。2、編碼到A09的應改為K52.9。3、診斷為巨結腸時，應分清巨結腸是先天性還是后天性的，不要按假定編碼。4、結腸息肉在索引中被分類到腫瘤中，但應編碼為K63.5。5、慢性遷延性肝炎應編碼于第一章。第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第十二章皮膚和皮下組織疾病的編碼規(guī)則接觸性皮炎，要對變應性接觸性皮炎與刺激性接觸性皮炎的加以區(qū)別，前者是對物質的抗原過敏，后者是對反復刺激導致的結果。第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病的編碼規(guī)則本章在508頁提供了一個共用部位的選擇性細目表，除M23膝內部紊亂、M40-M54背部病、M99生物力學損害外，其他類目都可以使用，而且必須使用。第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病的編碼規(guī)則1、當本章的內容合并于產科情況時應優(yōu)先分類于第十五章2、腫瘤性疾病引起的腎小球疾患，用劍星號系統(tǒng)編碼，將腫瘤的部位編碼作為劍號編碼，以表示腎小球疾患的病因。3、膀胱結石不包括鹿角形膀胱結石，鹿角形結石來自于腎臟，因此將其編碼于N20.0。4、N60~N64包括男性乳房疾患。第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第十五章妊娠、分娩和產褥期疾病編碼規(guī)則1、當由于妊娠加重了分類于他章的疾病，使其成為產科醫(yī)療的原因時，本章要優(yōu)先編碼，他章的疾病可作為附加編碼。判斷是否應歸于此章的標準：a、凡孕婦到產科醫(yī)療的；b、主要醫(yī)療操作有產科醫(yī)生參與。對于那些微小的伴隨疾病，如皮炎、手指切傷等，可歸類于相應的身體系統(tǒng)或損傷章節(jié)。第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、區(qū)分流產的即時并發(fā)癥和過時并發(fā)癥即時并發(fā)癥是指患者在同一次住院醫(yī)療期間內產生的并發(fā)癥，編碼于O00~O02中情況情況的并發(fā)癥，用O08作為附加編碼來說明；屬于O03~O07情況中的并發(fā)癥，則用（579頁）其自身的亞目編碼。過時并發(fā)癥是指病人經醫(yī)療出院后又產生的并發(fā)癥，并因此再次住院治療并發(fā)癥，編碼用O08。第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3、妊娠高血壓應區(qū)分為兩大類：原有高血壓者和由妊娠引起者。4、梗阻性分娩是指先露異常（O32）、胎盆不稱（O33）和盆腔器官異常（O34）在臨產時所造成的梗阻性分娩。或者說，當?shù)谝划a程開始時，還存在有O32、O33、O34中的情況影響分娩的，就被認為是梗阻性分娩。第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月5、分娩（O80~O84）在一般情況下只能做附加編碼，只有當沒有可歸類于第十五章的其他情況時，才應使用本節(jié)的編碼作為主要疾病編碼。第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第十六章起源于圍生期的某些情況的編碼規(guī)則包括起源于圍生期但在以后發(fā)病的情況。本章的編碼可用于嬰幼兒，也可以有于成人。第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第十七章先天性畸形、變形和染色體異常的編碼規(guī)則本章索引的一個主導詞是“異?！?，表示先天發(fā)育不正常；而另一個“異常的”，它主要表示不正常，但通常是后天性的。第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第十八章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者（R00~R99）分類于本章的，只要指出了它的原因，則要選擇這個原因作為主要編碼，這時本章可作附加編碼，某些癥狀和體征可以不予編碼。第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第十九章?lián)p傷、中毒的某些后果的編碼規(guī)則1、多處損傷盡可能采用多數(shù)編碼。2、未指明開放性按閉合性編碼。第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3、多處損傷的綜合編碼規(guī)則：a、同一身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼為S00~S99類目的第四位數(shù).7。b、同一身體區(qū)域的不同種類型的損傷，編碼為每一節(jié)最后類目的第四位數(shù).7。第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月c、不同身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼為T00~T05。d、本章中廣泛使用的“和”是指“和/或”的意思，但是，在個別地方“和”也有是指“兩者”而沒有“或”的概念。如：S52.4尺骨和橈骨兩者下端的骨折。e、本章的部分類目中含有選擇性使用的第5位數(shù)，它是用以表明傷口的閉合性與開放性，而我國要求必須使用。f、各類損傷的含義（見書）。第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第二十章疾病和損傷的外因的編碼規(guī)則1、沒有指出中毒的原因時，假定為意外中毒。2、當事件可歸類于V10-V82或V87類目時，假定為交通事故。3、當事件可歸類于V83-V86或V87類目時，假定為非交通事故。4、當運輸事故的描述中，受害者沒有被特指為是車輛乘員，且被描述為：被撞、被拖、被擊中、被壓過，此時受害者假定為行人分類于V01-V09。第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第二十一章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素的編碼規(guī)則在ICD-10中，明確說明本章不以作為死亡的國際資料的比較。手術后狀態(tài)是指手術后長期處于某種狀態(tài)下。第57頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月五、主要診斷的選擇1、就診者存有一種以上疾病和情況時，選擇對就診者健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要診斷。2、對已治和未治的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。第58頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3、病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，于治療結束時也未能確診，這個癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要情況。4、就診者因非疾病性原因而與衛(wèi)生機構接觸，這個“原因”就可作為主要情況。如：健康檢查。第59頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月5、當兩個或兩個以上的疾病診斷，其中有一個更能清地表明疾病性質或部位，要選擇這個診斷作為主要診斷。例如：慢性風濕性心臟病，風濕性二尖瓣狹窄伴閉鎖不全，心力