定點醫(yī)療機構監(jiān)管課件

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

定點醫(yī)療機構效勞與監(jiān)管內(nèi)容提要定點醫(yī)療機構與合作醫(yī)療的關系定點醫(yī)療機構監(jiān)管目的、意義定點醫(yī)療機構效勞行為管理定點醫(yī)療機構監(jiān)管內(nèi)容、制度與措施定點醫(yī)療機構與合作醫(yī)療的關系新型農(nóng)村合作醫(yī)療與定點醫(yī)療機構構成了醫(yī)療效勞市場的需方和供方，兩者相輔相成，互為促進。新農(nóng)合通過提高需方支付能力促進定點醫(yī)療機構的開展，而定點醫(yī)療機構標準的效勞和嚴格的管理，是新農(nóng)合制度持續(xù)健康開展的根本保證。新農(nóng)合制度的建立，為定點醫(yī)療機構帶來了持續(xù)不斷的收入和前所未有的開展機遇定點醫(yī)療機構建設，要滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療效勞需求定點醫(yī)療機構管理，要適應新農(nóng)合制度開展的需要——機遇、責任定點醫(yī)療機構與合作醫(yī)療的關系定點醫(yī)療機構監(jiān)管的目的、意義標準效勞行為，促進醫(yī)療平安，有效維護農(nóng)民健康控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費用負擔

最大限度發(fā)揮新農(nóng)合基金使用效益，最大程度保障參合農(nóng)民受益促進定點醫(yī)療機構與新農(nóng)合制度協(xié)調(diào)健康開展

——農(nóng)民得實惠、醫(yī)院得開展、政府得民心定點醫(yī)療機構效勞行為管理不標準行為表現(xiàn)形式:藥品使用不合理、不標準〔目錄外、過度、不對癥、不科學配伍用藥〕不合理檢查〔重復、濫用大型儀器檢查〕不堅持出入院標準，隨意放寬入院指征或延長住院天數(shù)順從參合人員不合理需求〔變換病種、隨意開藥、掛床住院〕不標準行為表現(xiàn)形式:效勞能力缺乏強留病人造假病歷、假票據(jù)，與患者串通記空帳套取基金分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行物價政策醫(yī)務人員報酬與業(yè)務量或收入掛鉤向基層醫(yī)療機構或個人支付介紹費醫(yī)務人員不驗證、不登記或為冒名頂替者提供方便定點醫(yī)療機構效勞行為管理不標準行為動機提高復診率提高住院率大處方濫檢查主觀成心增加業(yè)務量和業(yè)務收入目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查開搭車藥、造假病歷、套取基金

增加報酬客觀無知技術水平低效勞條件及設施差政策不了解謀取利益不標準行為后果合作醫(yī)療基金大量流失，基金使用效率低下，基金平安受到威脅參合農(nóng)民受益水平低，加重了醫(yī)療費用負擔，從而影響其參合的積極性傷害了新農(nóng)合制度的信譽，動搖了新農(nóng)合制度開展的根基農(nóng)民健康受到更大危害，增加了醫(yī)療風險定點醫(yī)療機構監(jiān)管監(jiān)管主體新農(nóng)合監(jiān)督委員會全體社會成員新農(nóng)合管理委員會衛(wèi)生行政部門各級人大、政協(xié)定點醫(yī)療機構參合農(nóng)民正式主體組織監(jiān)督重要主體民主監(jiān)督各級各類新聞媒體自我監(jiān)督輿論監(jiān)督監(jiān)管內(nèi)容定點醫(yī)療機構內(nèi)部的管理制度、管理規(guī)章及獎懲、鼓勵措施定點醫(yī)療機構對參合農(nóng)民就醫(yī)的管理情況用藥的標準性與合理性檢查、收費的合理性報銷根本藥物目錄、診療范圍目錄執(zhí)行情況

監(jiān)管內(nèi)容藥品價格、診療工程價格執(zhí)行情況：確定為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的，醫(yī)療效勞收費不得超過規(guī)定的政府指導價，藥品價格按照規(guī)定的加成比例執(zhí)行，并不得超過最高零售價。日均住院床日費用、平均處方額、平均住院天數(shù)、平均住院費用等指標，參合與非參合有無顯著不同。監(jiān)管制度與措施建立完善長效監(jiān)管機制——準入退出機制：動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰督導檢查機制：定期督導，暗訪抽查自我約束機制：自我標準，自我控制責任追究機制：明確責任，嚴查違規(guī)監(jiān)管制度與措施定期巡查制度：核實身份、查看病歷、走訪調(diào)查定期評議制度：管理情況、費用控制情況、效勞情況全員培訓制度：意義、主要政策、藥物目錄、監(jiān)管措施、六條禁令等，納入新進人員崗前培訓，納入業(yè)務技術檔案、年度考核和新農(nóng)合評估的重要內(nèi)容。目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查等事前告知簽字制度，目錄外控制比例：5-15％監(jiān)管制度與措施醫(yī)藥費用警告與通報制度：平均住院費用、實際住院補償比、目錄外藥品費用比例等排序、通報、公布公示制度：接受監(jiān)督，宣傳政策，增加透明度投訴舉報制度：有報必查、有查必果第一責任人和直接責任人制度各級監(jiān)察機關依法依紀、從重從快查處新農(nóng)合違規(guī)違紀行為檢察機關開展新農(nóng)合領域貪污賄賂犯罪專項偵查活動監(jiān)管制度與措施合理規(guī)定大型設備檢查結果陽性率、次均門〔急〕診費用和次均住院費用增長幅度，嚴格控制新農(nóng)合基金的不合理支出。健全鄉(xiāng)級監(jiān)管隊伍：2021年，省政府出臺?關于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的意見?，決定為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備2名專職新農(nóng)合監(jiān)管人員，由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理，具體負責鄉(xiāng)村兩級新農(nóng)合的管理、監(jiān)督、審核和報銷等工作。符合條件需要到縣外轉診轉院治療的，由縣級定點醫(yī)療機構開具省衛(wèi)生廳統(tǒng)一格式的轉診、轉院審批表，報縣級新農(nóng)合管理辦公室批準前方可外轉?？h合管辦和縣級定點醫(yī)療機構在辦理轉診手續(xù)時要充分尊重農(nóng)民意愿，不得強行為農(nóng)民指定醫(yī)療機構。參合農(nóng)民因急危重癥或在外務工、居住等原因無法進行正常轉診的，可先住院治療，但應在３個工作日內(nèi)通過向所在縣〔市、區(qū)〕合管辦備案報批。出院后，持所住醫(yī)療機構急診證明或務工、居住證明，回所在縣〔市、區(qū)〕辦理報銷手續(xù)。轉診轉院管理規(guī)定

轉診轉院管理規(guī)定

新農(nóng)合定點醫(yī)療機構要認真核對參合農(nóng)民的身份證明、合作醫(yī)療證和轉診證明，及時為轉入的參合農(nóng)民辦理住院手續(xù)。發(fā)現(xiàn)病人與所持合作醫(yī)療證身份不符時，應拒絕出具相關證明，并及時通知其所在縣〔市、區(qū)〕合管辦。對未辦理轉診手續(xù)的參合農(nóng)民，定點醫(yī)療機構應告知其及時補辦轉診手續(xù)。參合農(nóng)民所在縣〔市、區(qū)〕與轉入醫(yī)療機構簽訂直補協(xié)議的，按照直補協(xié)議約定的轉診及報銷程序辦理。轉診轉院管理規(guī)定落實省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的轉診轉院管理規(guī)定：轉診審批程序統(tǒng)一、審批表統(tǒng)一、報銷所需資料統(tǒng)一；做好宣傳解釋，履行告知義務；以人為本，寬嚴適度，逐步控制；探索建立雙向轉診和分級診療制度。提高參合農(nóng)民實際受益水平7月1日起，統(tǒng)一全省新農(nóng)合診療范圍目錄，適當擴大可報銷范圍。各地不得對目錄進行增補或刪減；將國家根本藥物全部納入新農(nóng)合報銷范圍，試點地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例高于非根本藥物10個百分點；以兒童白血病、先心病為重點，開展提高重大疾病補償水平的試點探索，切實減輕重大疾病患者的醫(yī)療費用負擔；強化對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，嚴格控制目錄外藥品和診療工程使用比例；總結推廣單病種限價管理、住院總額預付、床日費用控制等支付方式改革措施，促進定點醫(yī)療機構自覺控制費用。省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構效勞協(xié)議河南省2021年度省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構醫(yī)療效勞協(xié)議省、市級直補：方便農(nóng)民，控制費用，強化責任，防范造假河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療效勞

違規(guī)行為處理規(guī)定〔六條禁令〕嚴禁截留、擠占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金。嚴禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當手段騙取或變相騙取合作醫(yī)療基金。嚴禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標準或延長住院時間。嚴禁違反新農(nóng)合根本診療效勞工程和報銷根本藥物目錄有關規(guī)定。嚴禁擅自更改補償標準、拖延兌付時間或向參合農(nóng)民索取、收受好處。嚴禁編造、虛報、瞞報新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關信息。河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療效勞

違規(guī)行為處理規(guī)定〔六條禁令〕對違反以上規(guī)定的經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構的主要領導、分管領導及直接責任人，視情節(jié)輕重，依法給予警告、記過、記大過、降級、撤職直至開除處分；對醫(yī)護人員依據(jù)有關執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴肅查處，直至撤消執(zhí)業(yè)證書；對定點醫(yī)療機構給予警告、通報批評、限期整改，直至取消定點資格。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴，對違規(guī)違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的，從嚴追究有關領導責任。觸犯刑律的，移送司法機關依法追究刑事責任。定點醫(yī)療機構職責建立專門的新農(nóng)合管理機構，有?！布妗陈毴藛T負責管理參合農(nóng)民就醫(yī)。制定并完善各項管理制度，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合有關政策規(guī)定。嚴格遵守臨床診療標準，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質效勞。對醫(yī)務人員進行新農(nóng)合政策全員培訓，并協(xié)助開展新農(nóng)合政策、法規(guī)及知識宣傳。配合新農(nóng)合經(jīng)辦機構做好審核、報銷、監(jiān)管等工作。及時查處醫(yī)療效勞中的違規(guī)違紀行為。做什么？成立機構，配備專職人員建立完善有關管理制度，制定新農(nóng)合費用控制的具體措施：執(zhí)行新農(nóng)合報銷根本藥物目錄和診療范圍目錄，目錄外用藥告知簽字制度開展新農(nóng)合政策全員培訓，檢查、標準醫(yī)療效勞行為制定參合農(nóng)民就診、住院、報銷程序、流程圖核實參合農(nóng)民身份、合作醫(yī)療證，查看轉診證明，〔暫扣合作醫(yī)療證、告知補辦轉診手續(xù)〕，出具報銷所需資料配合新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構做好審核、報銷、調(diào)查、監(jiān)管等工作為什么做？新農(nóng)合制度是重要的惠農(nóng)政策和重大的民生工程，是一項嚴肅的政治任務新農(nóng)合制度是一項復雜而艱巨的社會系統(tǒng)工程：政策性強，覆蓋面廣，涉及部門多，不同于城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度新農(nóng)合制度事關農(nóng)民切身利益，定點醫(yī)療機構的效勞直接影響農(nóng)民參合的積極性事關衛(wèi)生事業(yè)開展大局，事關醫(yī)療機構長遠開展。相關重要文件?河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療效勞違規(guī)行為處理規(guī)定?的通知〔豫衛(wèi)發(fā)[2021]號〕?關于進一步明確責任加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理與監(jiān)督工作通知?〔豫衛(wèi)基婦[2021]號〕?關于城市醫(yī)療機構做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療效勞有關問題的通知?〔豫衛(wèi)基婦[2005]17號〕?轉發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關于加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構醫(yī)藥費用管理的假設干意見的通知?〔豫衛(wèi)基婦[2005]30號〕相關重要文件?河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷根本藥物目錄?〔豫衛(wèi)基婦[2006]4號〕?關于進一步標準新型農(nóng)村合作醫(yī)療城市定點醫(yī)療機構效勞行為的通知?〔豫衛(wèi)基婦[2006]31號〕?關于進一步標準新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥管理的通知?〔豫