上消化道出血的護(hù)理查房病理討論課件

上消化道出血病例討論

游**

1精選ppt目錄護(hù)理問題護(hù)理措施病例討論目的病情介紹2精選ppt病情介紹患者劉*，男，*5歲，住院號(hào)：16*****，以“發(fā)現(xiàn)血壓升高30余年”為主訴，于201*年02月26日以“高血壓病”為診斷輪椅入院，既往有“糖尿病”10余年，入院體檢T:36.2，P:94次/分，R:21次/分,BP:120/70mmhg。入院后予控制血壓、降糖、營養(yǎng)液鼻飼飲食等治療。（03.03）胃OB:胃液OB，3+,考慮消化道出血，予暫禁食，止血、抑酸保胃等治療。（03.05）凝血六項(xiàng)，纖維蛋白，0.99g/L↓.患者纖維蛋白低予輸血漿處理。3精選ppt輔助檢查（03.03）胃OB:胃液OB，3+（03.04）血常規(guī)+CRP:全血C-反應(yīng)蛋白，5.4mg/L,血紅蛋白，106g/L↓,白細(xì)胞，19.45g/L↑.(03.04)凝血七項(xiàng)：D-二聚體定量測(cè)定，1.15mg/L↑,纖維蛋白原降解產(chǎn)物，11.52mg/L↑.(03.05)凝血六項(xiàng)：D-二聚體定量測(cè)定，1.09mg/L↑,纖維蛋白原降解產(chǎn)物，8.61mg/L↑，纖維蛋白原，0.99g/L↓.4精選ppt主要診斷1.高血壓病2.糖尿病3.消化道出血4.心功能三級(jí)5精選ppt護(hù)理診斷體液不足：與消化道出血引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。潛在并發(fā)癥：窒息。6精選ppt護(hù)理措施1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食7精選ppt4.心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮8精選ppt5.病情監(jiān)測(cè)：⑴生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識(shí)狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時(shí)。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡9精選ppt6.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血。7.休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量10精選ppt8.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)9.生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時(shí)漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)11精選ppt健康教育1.指導(dǎo)病人平時(shí)吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過硬的食物。2.保持樂觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。3.按醫(yī)囑服用保護(hù)胃粘膜、制酸及降低門靜脈壓的藥物。4.指導(dǎo)病人如發(fā)現(xiàn)嘔吐物及大便顏色異常，應(yīng)及時(shí)就診。做好回訪工作，以便給患者及時(shí)的健康教育指導(dǎo)。12精選ppt學(xué)習(xí)輸血流程及輸血注意事項(xiàng)。發(fā)生輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。13精選ppt

臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程

一、受血者血樣采集

操作流程要點(diǎn)說明治療室核對(duì)醫(yī)囑、《輸血治療同意書》、采血標(biāo)簽嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)著裝規(guī)范洗手告知采血的目的、配合事項(xiàng)詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng)采血時(shí)核對(duì)采血標(biāo)簽、患者、床邊卡、腕帶嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)，必須采用兩種以上的方法對(duì)病人身份進(jìn)行確認(rèn)14精選ppt采集血樣嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中采集血標(biāo)本采血后核對(duì)采血標(biāo)簽、患者、床邊卡、腕帶嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)雙簽名，送輸血科將試管上部標(biāo)簽條形碼貼在輸血申請(qǐng)單右上角后隨同標(biāo)本一起送到輸血科廢物處理洗手，臨時(shí)醫(yī)囑簽名15精選ppt

二、接收血液檢查血液質(zhì)量色、質(zhì)、量凡血液出現(xiàn)下列情形之一的，拒絕接收：1、標(biāo)簽破損、字跡不清；2、血袋有破損、漏血；3、血液中有明顯的凝塊；4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6、未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7、紅細(xì)胞層呈紫紅色；8、過期或其他須查證的情況；9、血液不是由本院輸血科驗(yàn)收并出具交叉配血報(bào)告單接收核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型（包括Rh因型）、血液成分、用血量、編號(hào)、交配試驗(yàn)結(jié)果、核對(duì)采血日期、有效期嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)16精選ppt三、輸血建立靜脈通路、使用輸血前用藥嚴(yán)格按密閉式周圍靜脈輸液法建立靜脈通路；將輸血醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到輸液?jiǎn)紊喜⒑藢?duì)輸血前核對(duì)病歷、交叉配血報(bào)告單

核對(duì)方式：一人持病歷、交叉配血報(bào)告單,另一人持血袋；逐項(xiàng)執(zhí)行,一人先誦讀，另一人復(fù)誦，核對(duì)一遍后,交叉再核對(duì)一遍.核對(duì)內(nèi)容：受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型（包括Rh血型）、血液成分、用血量、編號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液的有效期、質(zhì)量；17精選ppt洗手，到病人床邊嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)，同時(shí)攜帶病歷、配血報(bào)告單、輸血用具和血制品；必須推治療車輸血時(shí)核對(duì)患者、床邊卡、腕帶、配血報(bào)告單、病歷、血袋、輸液?jiǎn)螄?yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)接血袋確認(rèn)通暢、消毒確認(rèn)病人靜脈通路完好2次消毒血袋的出口周圍，將其覆蓋段的塑料管旋下，將輸血前輸液袋上的輸血器針頭拔出，插入血袋入口，血袋掛于輸液器架上調(diào)節(jié)滴數(shù)，<20滴/min18精選ppt輸血后核對(duì)輸血單、輸液?jiǎn)?、患者、腕帶、床邊卡?yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)；核對(duì)內(nèi)容同輸血前核對(duì)15min再次調(diào)節(jié)滴數(shù)一般成人40－60滴/min，休克患者可適當(dāng)加快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢簽名輸血單、輸液?jiǎn)?、臨時(shí)醫(yī)囑配血單上輸血執(zhí)行者必須雙簽名19精選ppt輸血結(jié)束沖管輸血結(jié)束后，繼續(xù)滴入生理鹽水把輸血管內(nèi)血液全部輸完；血袋收回放置在指定的醫(yī)療垃圾袋中保存24小時(shí)后送輸血科；洗手觀察與記錄觀察患者局部和全身反應(yīng)，如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等；記錄輸血起始和結(jié)束時(shí)間、速度、輸注量、輸注是否通暢、患者的主訴等；將配血報(bào)告單粘貼在病歷中20精選ppt輸血注意事項(xiàng)?：1血液自血庫取出后，不要?jiǎng)×艺鹗?，以免紅細(xì)胞破壞而引起溶血，庫血不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應(yīng)。庫存血可在室溫下放置15—20分鐘，室溫放置不宜超過4小時(shí)。2、輸血前，須有兩名護(hù)士再次核對(duì)（三查八對(duì)），確定無誤并檢查血液無凝塊后方可輸入。3、在輸血前后應(yīng)輸入生理鹽水，沖洗輸血器管道。開始輸血15min內(nèi)速度要慢，每分鐘約20滴，因輸血反應(yīng)常在此階段產(chǎn)生，如出現(xiàn)進(jìn)行輸血，一般每分鐘40-60滴，嚴(yán)重貧血、年老體弱、心輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血并報(bào)告醫(yī)生處理。如無輸血反應(yīng)，可按醫(yī)囑衰患者、兒童，速度宜慢。??21精選ppt輸血注意事項(xiàng)4、兩袋血之間用生理鹽水沖洗，以防兩袋血之間發(fā)生不良反應(yīng)。兩供血者的血液之間用生理鹽水沖洗，隨時(shí)觀察輸血反應(yīng)及病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師協(xié)同處理，并做好記錄。5、血液內(nèi)不可隨意假如其他藥品，如：鈣劑、酸性及堿性藥品、高滲或低滲液體，以防血液凝集或溶解。6、輸血完畢，當(dāng)班護(hù)士再查對(duì)無誤后，將血袋置入干凈塑料袋內(nèi)，放入4°冰箱保存24h，以備用。22精選ppt

輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水報(bào)告醫(yī)生并遵